妊娠期腦卒中

妊娠期腦卒中北京市垂楊柳醫(yī)院產(chǎn)科鞠蕊.1.24妊娠期腦卒中第1頁病歷回顧1、患者楊秋霞，女，22歲。主因“停經(jīng)28+6周，視物不清伴頭痛4天，自覺胎動消失1天”于.1.10，18：20入院2、LMP：.6.22，孕期無產(chǎn)前檢驗3、門診查體：血壓132/109mmHg，浮腫（4+）4、尿蛋白（3+），血小板100×x10^9/L，B超檢驗，結(jié)果提醒：宮內(nèi)中孕頭位（胎死宮內(nèi)），超聲孕周：28周，腹腔積液妊娠期腦卒中第2頁5、入院查體：T36℃，P110次/分，R21次/分，BP180/120mmHg。雙目視物清，眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫，心肺聽診未及異常，水腫（4＋），宮高21cm，腹圍94cm，未捫及宮縮，子宮放松好，未及壓痛，胎心未聞及，預(yù)計胎兒約1000g。陰道檢驗：宮頸軟，未消，宮口未開，胎膜存，先露頭，骨盆測量未及異常。6、入院后治療：完善化驗，給予硝普鈉靜脈泵入降壓治療，硫酸鎂負(fù)荷量及維持量共20克/24小時解痙治療，安定鎮(zhèn)靜治療，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)面罩吸氧，監(jiān)測血壓及生命體征，記出入量。妊娠期腦卒中第3頁7、入院后第二天輔助檢驗：

腹部彩超提醒：腹腔內(nèi)可及液性暗區(qū)深約68mm，位于左下腹，肝前可及液性暗區(qū)，深約13mm。右腎盂擴(kuò)張，腹腔積液。

心電圖提醒：竇性心律、正常心電圖。

B型鈉酸肽:B型鈉酸肽:678pg/ml。

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:42U/L。

急查生化1、血常規(guī)、血?dú)夥治鼍！?/p>

DIC:D－二聚體定量:2860ng/ml，其余正常。

眼科會診檢驗眼底提醒：右眼視盤周圍視網(wǎng)膜見散在棉絮斑及淺層小片狀出血，視網(wǎng)膜動脈細(xì)，反光強(qiáng)，動靜脈比值1：2。印象：妊娠高血壓性視網(wǎng)膜病變。

頭部螺旋CT(夜間):右額葉低密度灶，考慮梗塞灶可能性大，請結(jié)合臨床。

胸部正位:右側(cè)胸腔積液可能，請結(jié)合臨床。

神經(jīng)內(nèi)科會診：查體未見神經(jīng)科陽性體征。會診意見：考慮顱內(nèi)高壓不除外，靜脈竇血栓不除外。腦梗塞（右額葉），尿蛋白性質(zhì)待查。提議：患者當(dāng)前病情重，親密監(jiān)護(hù)病情改變。適時行腰穿檢驗了解顱內(nèi)壓情況，可給予甘露醇125ml靜點8小時一次治療。妊娠期腦卒中第4頁8、結(jié)局：入院第二天，經(jīng)治療頭痛及視物不清癥狀較前有所減輕，但血壓波動，連續(xù)升高藥品控制不理想，結(jié)合腦梗塞診療，進(jìn)行全院及朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科主任會診一致討論決定急診剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)降壓治療。行核磁檢驗匯報腦梗塞為陳舊性病灶?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及其它并發(fā)癥，產(chǎn)科情況恢復(fù)平穩(wěn)出院。妊娠期腦卒中第5頁文件回顧河北一家醫(yī)院報道：1998年-年10年收治重度子癇前期合并腦血管病患者12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，孕婦均存活，1例新生兒死亡；腦出血2例，1例母嬰雙亡；靜脈竇血栓形成2例，1例產(chǎn)后發(fā)病，因DIC死亡；短暫性腦缺血發(fā)作5例，1例新生兒輕度窒息。產(chǎn)婦和新生兒死亡率達(dá)16.7%。妊娠期腦卒中第6頁文件回顧江西省一家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科報道：年1月-年1月6年中，子癇及重度子癇前期75例，38例子癇及重度子癇前期合并腦血管意外。腦出血16例，蛛網(wǎng)膜下腔出12例，腦梗死4例，靜脈竇血栓形成6例16例腦出血患者中3例產(chǎn)婦死亡1例胎兒死亡，1例輕度偏癱12例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中1例胎兒死亡4例腦梗死患者中1例母嬰死亡6例靜脈竇血栓患者中1例產(chǎn)婦死亡共5例產(chǎn)婦死亡，死亡率為13.76%、3例胎兒死亡死亡率為7.89%。妊娠期腦卒中第7頁文件回顧山西省一家醫(yī)院報道：年1月1日—年5月30日7年中15例發(fā)生腦血管病，9例重度子癇前期，腦血管畸形5例，血小板降低性紫癜1例。16例圍生兒中存活11例，死亡5倒。1例在妊娠中期發(fā)?。?例在孕晚期發(fā)病，5倒在產(chǎn)褥期發(fā)病。孕婦死亡5例，其中腦梗死1例，大量腦出血2例．上矢狀竇血栓2例。留有神經(jīng)功效障礙3例，其中腦出血1例，腦梗死2例。痊愈7例，其中1倒為腦出血孕41周開顱手術(shù)同時剖宮產(chǎn)，母兒預(yù)后良好；15例病人圍生兒共16例(其中雙胞胎1例)．死亡5例，其中3例在母體內(nèi)死亡，產(chǎn)后死亡2例，均為重度窒息死亡，其中1例為雙胞胎中較小者。11例新生兒情況良好。妊娠期腦卒中第8頁文件回顧?quán)嵵菀患裔t(yī)院報道：1986.1～·12共收治妊娠期高血壓疾病患者合并腦血管疾病10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，腦出血4例，腦梗死2例，發(fā)病率占妊娠期高血壓疾病患者0．4％。10例妊娠期高血壓疾病中輕度子癇前期1例，重度子癇前期9例，1例產(chǎn)婦死亡，1例胎兒死亡。僅l例正常圍產(chǎn)保健。妊娠期腦卒中第9頁文件回顧北京大學(xué)人民醫(yī)院年趙耘報道：1995年7月至年6月10年收治妊娠相關(guān)腦卒中8例。腦出血2例，腦出血伴腦梗死2例，多發(fā)性腦梗死2例，單純性腦梗死2例。重度子癇前期發(fā)病7例。1例胎死宮內(nèi)，5例早產(chǎn)妊娠期腦卒中第10頁文件回顧年山東省一家醫(yī)院報道：1998年1月～年12月8年中10例發(fā)生腦血管病，發(fā)生率30．2／10萬確診腦出血5例，上矢狀竇血栓3例，腔隙性腦梗死1例，羊水栓塞致腦栓塞1例。腦出血患者中重度子癇前期(子癇)3例，腦血管畸形1例，血小板降低性紫癜1例。孕婦死亡2例。10例患者發(fā)病時間有4例在孕晚期，2例在分娩期，4例在產(chǎn)褥期。2例病情進(jìn)展快速，出血量大，分別于入院后5小時、7小時死亡。其中一例于分娩時應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛，穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔。產(chǎn)后靜臥兩天后產(chǎn)婦感頭痛、左下肢麻木乏力，管床醫(yī)師認(rèn)為是麻醉并發(fā)癥，給予補(bǔ)液治療兩天無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)左上肢麻木，急請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診，行CT檢驗示上矢狀竇血栓。一例剖宮產(chǎn)術(shù)后高熱，治療7天好轉(zhuǎn)，第8天出現(xiàn)頭痛、猛烈嘔吐，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診，查體無陽性體征，僅對癥處理．第10天病人視物不清、言語不利，查體頸項強(qiáng)直、巴氏征陽性、視乳頭水腫，CT示上矢狀竇血栓。妊娠期腦卒中第11頁文件回顧南寧市一家醫(yī)院報道：年1月至年12月11年中共收治重度子癇合并腦血管意外患者8例，2例腦血栓形成、6例腦出血、2例腦梗死。6例腦出血患者中死亡2例。8例胎兒中成活6例，但都有不一樣程度新生兒窒息表現(xiàn)，轉(zhuǎn)兒科治療后均痊愈。2例胎兒死亡。全部患者均經(jīng)CT檢驗，2例腦梗死患者見腦內(nèi)低密度病灶，6例腦出血患者見腦內(nèi)高密度出血灶。2例患者行腰穿，見血性腦脊液、顱內(nèi)壓升高。眼底檢驗見視網(wǎng)膜出血水腫者7例妊娠期腦卒中第12頁文件回顧河南一家醫(yī)院報道２００９年１月～２０１１年１０月收治１２例重度子癇前期并發(fā)腦血管病患者，ＭＲＩ檢驗?zāi)X出血５例，上矢狀竇血栓例２，多發(fā)性腔隙性大面積腦梗死者占２例，彌漫性腦水腫3例。2例孕婦死亡，原因為羊水栓塞、腦疝。新生兒全部存活。含有不一樣程度頭痛頭暈、嘔吐；二分之一患者已經(jīng)出現(xiàn)不一樣程度意識障礙，２例伴有一側(cè)肢體活動受限患者均已出現(xiàn)不一樣程度視力含糊４例間歇性失明神經(jīng)系統(tǒng)檢驗均呈陽性體征眼底檢驗可見眼底有不一樣程度病變即動靜脈痙攣或比值增大或有棉絮狀滲出妊娠期腦卒中第13頁文件總結(jié)腦卒中指連續(xù)時間超出24小時(急診手術(shù)或死亡除外)，突然發(fā)作局灶性或全腦功效障礙，依缺血或出血性病因可將其分為腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等三類疾病。妊娠相關(guān)腦卒中通常是指腦卒中發(fā)生于整個孕期及產(chǎn)后6周之內(nèi)，為孕期及產(chǎn)褥期罕見合并癥，然而卻是造成母親和胎兒病死率主要原因。妊娠期腦卒中第14頁文件總結(jié)妊娠相關(guān)腦卒中主要原因有妊娠高血壓疾病、腦血管畸形、感染以及羊水栓塞等。另外多產(chǎn)、高齡妊娠、多胎妊娠、糖尿病、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等代謝障礙也可能增加腦卒中發(fā)生。有資料顯示，重度子癇前期合并腦血管疾病占重度子癇前期0．37%。本病發(fā)病率雖不高，但發(fā)病突然，致殘率和病死率均高，是造成孕產(chǎn)婦死亡主要原因。妊娠期腦卒中第15頁文件總結(jié)子癇及重度子癇前期并發(fā)腦血管病病理機(jī)制全身小動脈痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是其基本病理機(jī)理

圍生期血液高凝狀態(tài)，血流慢，加之妊娠高血壓疾病時小動脈痙攣，血液濃縮，血小板集聚易形成血栓妊娠期腦卒中第16頁

全身小動脈痙攣癥狀血管內(nèi)皮受損癥狀腦組織出現(xiàn)缺血缺氧血管管壁沉血管管壁積聚大量纖維蛋白樣物質(zhì)

血液流動受限瘀滯毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)腦血管內(nèi)壓增高

血管發(fā)生痙攣性收縮機(jī)體血壓驟升

腦梗死、靜脈竇血栓形成

播散性血管內(nèi)凝血

腦缺血發(fā)作腦水腫癥狀顱內(nèi)壓快速升高血管破裂大面積腦出血癥狀發(fā)生嚴(yán)重者可形成腦疝、增加患者病死率妊娠期腦卒中第17頁文件總結(jié)重度子癇前期合并腦血管意外以腦出血多見，而腦血栓形成罕見，但其病死率相當(dāng)高。腦血栓普通多發(fā)于老年人，年輕人少見。年輕人血栓形成要考慮患者本身存在高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)是指血栓形成前期階段。正常妊娠孕晚期時孕婦處于生理性高凝狀態(tài)，其病理生理改變含有腦血栓形成發(fā)病基礎(chǔ)。因腦血栓形成罕見，其病情經(jīng)常被臨床醫(yī)師所忽略妊娠期腦卒中第18頁文件總結(jié)臺灣研究亦表明73％腦血栓發(fā)生于產(chǎn)褥期，與產(chǎn)后血容量急劇降低致相對脫水和高凝狀態(tài)，再加上產(chǎn)褥感染和本身凝血障礙相關(guān)。其中顱內(nèi)靜脈竇血栓是因為顱內(nèi)阻塞，引發(fā)腦靜脈回流和腦脊液吸收障礙一個腦血管病。在發(fā)展中國家，上矢狀竇血栓產(chǎn)褥期發(fā)病占這類病2．5％～10％。妊娠期腦卒中第19頁文件總結(jié)臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀多為頭痛、嘔吐、惡心、肢體感覺及運(yùn)動障礙，少數(shù)則表現(xiàn)為表情冷淡、言語不利等癥狀對于有神智障礙子癇前期患者要警覺腦血栓形成可能，尤其是沒有使用鎮(zhèn)靜劑情況下大部分前驅(qū)癥狀出現(xiàn)到診療時間在4-72小時內(nèi)妊娠期腦卒中第20頁輔助檢驗確診主要經(jīng)過CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(DSA)等缺血性梗死只有少數(shù)病例在血管閉塞后6h出現(xiàn)密度改變，多數(shù)在24h內(nèi)可無表現(xiàn)，而在起病48h后，陽性檢出率能夠顯著增高。腦出血患者在起病24h內(nèi)可見陽性改變。妊娠期腦卒中第21頁輔助檢驗CT掃描能夠?qū)Τ鲅圆∽兣c缺血性病變進(jìn)行準(zhǔn)確判別當(dāng)頭顱CT表現(xiàn)為腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下低密度病灶時則表明為腦缺血性病變。反之則為失血性病變2、不過對于缺血性病變判別，如腦水腫、腦梗死、有沒有靜脈竇血栓形成，MR效果很好。磁共振靜脈造影(magneticresonanceveinogral：hy,MRV)是診療靜脈竇血栓形成較想方法妊娠期腦卒中第22頁輔助檢驗MRI

國外進(jìn)行大量基礎(chǔ)和臨床研究至今未發(fā)覺ＭＲＩ檢驗近期和中遠(yuǎn)期不良反應(yīng)和并發(fā)癥。ＭＲＩ檢驗意義不但在于顯示病變，更主要意義是判別診療妊娠期腦卒中第23頁判別診療早發(fā)型重度子癇前期造成腦出血主要與子癇抽搐相判別

二者發(fā)作前均常有頭痛、頭暈、視力障礙等前驅(qū)癥狀，但子癇發(fā)作時主要表現(xiàn)為重復(fù)間歇、強(qiáng)制性抽搐及昏迷。顱腦CT無出血灶，表現(xiàn)為腦缺血、水腫；

腦出血時患者意識喪失急而深，快速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，并伴大小便失禁、鼾聲大，瞳孔縮小或不等大，對光反射消失，同時肢體癱瘓，顱腦CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)高密度區(qū)同時，還應(yīng)依據(jù)患者有沒有糖尿病史、癲癇病史，結(jié)合輔助檢驗，排除糖尿病所致酮癥酸中毒或高滲性昏迷、癲癇等疾病。妊娠期腦卒中第24頁判別診療國外學(xué)者Fink等提議在孕期及圍生期當(dāng)患者出現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀尤其是突發(fā)性進(jìn)行性頭痛、伴隨局部神經(jīng)癥狀體征、抽搐及視乳頭水腫時，應(yīng)高度懷疑腦卒中。妊娠期腦卒中第25頁治療普通治療要包含吸氧、降顱壓、解痙保持水電解質(zhì)平衡改進(jìn)微循環(huán)等治療辦法并及時終止妊娠在降顱壓治療上以肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、硝普鈉等藥品為主降壓過程中應(yīng)注意采取循序漸進(jìn)降壓方法防止急劇降壓造成患者器官缺血缺氧同時注意血壓不宜下降過多在保持水電解質(zhì)平衡治療上因患者有腦水腫出血癥狀入量大小應(yīng)依據(jù)心肺功效及尿量來決定。因為術(shù)后高凝狀態(tài)，血容量降低更易發(fā)生血栓，故入量也不宜過少，普通為1500~2000mL。妊娠期腦卒中第26頁治療腦血栓治療以保護(hù)腦功效為主．治療辦法包含：1）普通處理：1、絕對臥床休息，降低搬動及干擾，保持頭部局部低溫，降低出血及降低腦代謝率。2、保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸，必要時氣管切開。依據(jù)血氧合狀態(tài)監(jiān)測進(jìn)行氧療。妊娠期腦卒中第27頁治療3、預(yù)防上消化道出血．保持水電解質(zhì)平衡，急性期因腦水腫、腦出血，必須控制入量，能夠依據(jù)心肺功效及尿量決定入量，普通為1500--一mL。4、普通發(fā)病24h內(nèi)禁食。5、解痙、鎮(zhèn)靜治療同妊娠期高血壓疾病。妊娠期腦卒中第28頁治療2)預(yù)防腦水腫：可使用脫水劑或利尿劑．如甘露醇脫水治療。也能夠考慮用地塞米松減輕間質(zhì)性腦水腫及腦血管痙攣，或者使用利尿劑，如速尿，但必須注意電解質(zhì)平衡。3)．改進(jìn)微循環(huán)：

復(fù)方丹參有改進(jìn)微循環(huán)，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立藥理作用妊娠期腦卒中第29頁治療低分子右旋糖酐可增加血容量，改進(jìn)微循環(huán)，降低血液黏稠度，降低血小板凝集性。4)個體化進(jìn)行抗凝溶栓治療。5）對因治療：

因為腦血栓形成是因為子癇前期所誘發(fā)．終止妊娠是去除病因，預(yù)防病情深入惡化，加重腦損傷根本辦法妊娠期腦卒中第30頁治療腦出血合理地行鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、止血及降低顱內(nèi)壓治療對出血量>30mL，伴有顯著腦受壓或出現(xiàn)早期腦疝以及出血破入腦室者應(yīng)開顱手術(shù)緊急情況下可開顱同時行剖宮產(chǎn)術(shù)妊娠期腦卒中第31頁治療大便干燥及第二產(chǎn)程屏氣用力等均可能加重病情故終止妊娠普通以剖宮產(chǎn)為宜終止妊娠后注意活動四肢及全方位活動各關(guān)節(jié)，預(yù)防致命性深靜脈血栓形成。妊娠期腦卒中第32頁預(yù)防子癇前期病因不明，難以預(yù)防。當(dāng)平均動脈壓≥140mmHg時，腦血管本身調(diào)整功效喪失能夠造成腦出血，應(yīng)高度警覺有研究指出，多數(shù)腦出血發(fā)生在抽搐前幾小時，且患者有顯著頭痛、頭暈、視力障礙等表現(xiàn)。故重視患者主訴突發(fā)皮質(zhì)盲者，應(yīng)馬上剖宮產(chǎn)并主動治療有利預(yù)防腦血管意外妊娠期腦卒中第33頁產(chǎn)后造成死亡并發(fā)癥重度子癇前期并發(fā)腦血管疾病患者，全身血管病變嚴(yán)重，術(shù)后血壓假如下降不滿意，發(fā)生大面積腦水腫或腦梗阻，極有可能發(fā)生腦疝。剖宮產(chǎn)時小血管連續(xù)開放是發(fā)生羊水栓塞誘因，要親密觀察生命體征改變?nèi)焉锲谀X卒中第34頁總結(jié)妊娠相關(guān)腦卒中好發(fā)于重度子癇前期(子癇)、腦血管畸形、血液系統(tǒng)疾患（尤其血小板降低性紫癜）及營養(yǎng)情況差孕產(chǎn)婦；多發(fā)生于分娩前后，但在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期均可發(fā)生腦出血、腦梗塞、顱內(nèi)靜脈血栓等各種腦血管病，且早發(fā)型重度子癇前期患者發(fā)病率顯著升高仔細(xì)傾聽患者主訴，有神經(jīng)系統(tǒng)、聽覺、視力異常時警覺腦血管意外可能