急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理

急性腦梗死靜脈溶栓護(hù)理急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第1頁教學(xué)目標(biāo)熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后觀察及護(hù)理掌握腦梗塞患者健康宣傳教育內(nèi)容急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第2頁腦卒中是嚴(yán)重危及生命急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功效活動停頓5分鐘:腦梗死急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第3頁＊綠色通道

＊科學(xué)流程

爭分奪秒急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第4頁溶栓治療溶栓治療是腦梗塞有效治療方法之一作用:恢復(fù)梗塞區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時機掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)藥品急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第5頁適應(yīng)癥發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也無須禁忌臨床初步排除TIACT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家眷簽字同意者急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第6頁絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功效異常急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第7頁相對禁忌癥年紀(jì)：大于75歲有出血傾向疾病：如：急性胰腺炎，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4.其它：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功效不全、惡性腫瘤等急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第8頁溶栓藥品（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改進(jìn)微循環(huán)作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA作用急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第9頁尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原

溶栓藥品（２）急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第10頁溶栓流程溶栓前準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓觀察及護(hù)理急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第11頁（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時間體查（生命體征、NIHSS）開驗單（血常規(guī)＋血型、凝血四項、生化、ECG、CT單）急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第12頁（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生電話通知溶栓小組普通處理頭顱CT檢驗（初步談話）盡快拿到CT片（無須等匯報）ECG知情同意書確定用藥急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第13頁（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評定（意識、生命體征、言語、肢體活動情況）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)患者、家眷宣傳教育及心理護(hù)理選擇血管:粗大,直留置針急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第14頁（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超出90mg使用方法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)馬上iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完成輸注完成后生理鹽水沖管急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第15頁（二）溶栓用藥2、UK（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次路徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內(nèi)滴完急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第16頁用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保留藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用確保藥品劑量、使用方法正確確保藥品在要求時間內(nèi)輸注加強巡視用調(diào)速器計算滴速急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第17頁（三）溶栓時及溶栓后觀察及護(hù)理生命體征NIHSS（意識、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功效監(jiān)測頭顱CT急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第18頁1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第19頁評分項目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽略癥：012

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第20頁3、出血征象皮膚及粘膜：有沒有皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有沒有滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢驗（用藥24小時后復(fù)查）急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第21頁4、血常規(guī)、凝血功效監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第22頁5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥品過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)燒、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第23頁溶栓后護(hù)理注意事項預(yù)防損傷與出血：防止無須要觸及病人，盡可能降低肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥品注射完成局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有沒有發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時處理急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第24頁溶栓后護(hù)理注意事項24小時內(nèi)絕對臥床、防止插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量防止插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣傳教育急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第25頁健康宣傳教育提升對腦卒中急癥和搶救意識了解超早期治療主要性和必要性發(fā)病后馬上就診力爭在3～6h治療時間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第26頁健康宣傳教育腦卒中癥狀發(fā)病及時就診預(yù)防腦血管病及早決定治療辦法急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第27頁小結(jié)靜脈溶栓治療時間窗靜脈溶栓前準(zhǔn)備阿替普酶及尿激酶正確使用用藥后護(hù)理靜脈溶栓并發(fā)癥急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第28頁護(hù)理病例一、普通資料科別：神內(nèi)一區(qū)床號：27床病歷號：251638姓名：付淑英年紀(jì)：68歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚籍貫：平谷文化程度：小學(xué)信仰：無入院時間-8-8入院方式：平車病例敘述者：患者本人和家眷病例統(tǒng)計時間：-8-822:47可靠程度：可靠醫(yī)療診療：腦梗塞主管醫(yī)生：賈國明責(zé)任護(hù)士：胡鳳華二、病人健康情況和問題（一）入院原因及經(jīng)過：現(xiàn)病史：患者1.5小時前無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、無力，持物不穩(wěn)，墜落，并發(fā)覺走路不穩(wěn)，感頭暈，無頭痛，無視物成雙，復(fù)視；無惡心、嘔吐，無黑蒙，無意識障礙，無耳鳴及聽力下降，無發(fā)燒，寒戰(zhàn)，無咳嗽，無胸痛，無心悸、氣短及呼吸困難，無腹痛，腹瀉，無肢體抽搐，急來院，行頭顱CT示輕度腦白質(zhì)病，給予靜點血栓通治療，以上癥狀無改進(jìn)，為深入治療，急診以“腦梗塞”收入病房?；颊咦园l(fā)病以來精神可，飲食可，大小便無異常。急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第29頁現(xiàn)在身體情況患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)肢體肌力4級。自理程度：部分自理三、既往身體情況既往史：高血壓10余年。家族史：家族中無遺傳病病史。過敏史：無食物及藥品過敏史。急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第30頁個人史：生于原籍，長久居住當(dāng)?shù)兀瑹o傳染病相關(guān)接觸史，無吸煙、飲酒史。飲食：每日3餐，每餐1-2兩，以面食為主。睡眠：起居規(guī)律，每晚8時入睡，晨5時起床，連續(xù)睡眠8-9小時，醒后精神好，有午睡習(xí)慣。排泄：大便1次/日,成形軟便。小便4-5次/日,每次200-300ml,色淡黃,排尿時無不適。休息：閑暇時喜歡與街坊聊天。急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第31頁（四）、心里社會情況精神情況:神志清,定向力正常。對疾病認(rèn)識和了解：患者對腦梗塞知識不了解。應(yīng)對能力：大事與家里人商議。周圍環(huán)境及人際關(guān)系：居住馬坊鎮(zhèn)，平房，環(huán)境好，與鄰居關(guān)系融洽。其它：新農(nóng)村合作醫(yī)療，無經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。(五)輔助檢驗頭顱CT示:腦白質(zhì)病急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第32頁血凝四項：各項指標(biāo)正常。腎功效、電解質(zhì)、心功效：各項指標(biāo)正常。三、當(dāng)前主要治療及護(hù)理：一級護(hù)理吸氧心電監(jiān)護(hù)阿替普酶7.2mg靜推

0.9%NS250ML阿替普酶64.8mg靜點（60分鐘內(nèi)滴完）

急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第33頁

T36.5℃P80次/分R：20次/分BP：176/100mmHg8-822:30患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)肢體肌力為4級，無溶栓禁忌癥，有溶栓指證，遵醫(yī)囑給予阿替普酶7.2mg靜推，阿替普酶64.8mg靜點（60分鐘內(nèi)滴完），（有出血危險）患者靜推阿替普酶后無不適感,下肢麻木減輕。8-823:30患者神志清楚，阿替普酶靜點完成，未見皮膚黏膜出血，溶栓過程中無胸憋、心悸，無發(fā)燒、寒戰(zhàn)，無皮膚騷癢，右側(cè)肢體肌力為4+。NHISS評分為言語1分，感覺1分，面癱0分，右上肢1分，右下肢0分。溶栓有效。8-96:30患者神志清楚，再次出現(xiàn)言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)上肢肌力為3級，右側(cè)下肢肌力為4級，（有受傷危險）NIHSS評分為言語1分，感覺2分，面癱0分，右上肢4分，右下肢0分8-918:00患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，復(fù)查頭CT示左側(cè)丘腦梗塞，遵醫(yī)囑給予口服拜阿司匹靈，靜點甘油果糖治療。急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第34頁8-109:00患者神志清楚，言語不利、右側(cè)肢體麻木、無力較前無改變，右側(cè)上肢肌力為3級，右側(cè)下肢肌力為4級，進(jìn)食水無嗆咳，指導(dǎo)患者鍛煉患側(cè)肢體，通知患者安全注意事項8-119:00患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前無改變，言語不利、右側(cè)肢體無力減輕，右側(cè)肢體肌力為4+。8-129:00患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前減輕，無言語不利，右側(cè)肢體無力顯著減輕，右側(cè)肢體肌力為5-。8-169:00患者神志清楚，言語流利，不覺右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級.急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第35頁8-219:00患者神志清楚，言語流利，不覺右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級.遵醫(yī)囑今日出院。急性腦梗死靜脈溶栓的醫(yī)療護(hù)理第36頁護(hù)理診療護(hù)理方法預(yù)期目標(biāo)評價-8-8有出血危險