心力衰竭的診斷治療專(zhuān)家講座

心力衰竭診療上海市中山醫(yī)院蔡迺繩教授心力衰竭的診斷治療第1頁(yè)心衰診療

心衰危害性新認(rèn)識(shí)（DHF）治療進(jìn)展對(duì)診療要求高，但標(biāo)準(zhǔn)仍存在問(wèn)題心力衰竭的診斷治療第2頁(yè)心力衰竭定義

心衰是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，指由各種心臟病變損害心臟射血功效，主要臨床表現(xiàn)是氣促，疲勞和液體潴留。這些異常終將損害患者工作能力和生活質(zhì)量。（AHA）心衰是指因?yàn)樾墓πР徽?，心臟不能泵出滿(mǎn)足代謝需要血液，或只能經(jīng)過(guò)增高充盈壓才能達(dá)此目標(biāo)。（BraunwaldE.）心力衰竭的診斷治療第3頁(yè)正常心功效不全糾正停頓治療無(wú)癥狀復(fù)發(fā)暫時(shí)心衰心功效不全無(wú)癥狀無(wú)癥狀心功效不全癥狀癥狀緩解須堅(jiān)持治療心力衰竭癥狀連續(xù)治療心功效不全（cardiacdysfunction）心力衰竭的診斷治療第4頁(yè)診療心衰時(shí)存在問(wèn)題

癥狀無(wú)特異性體征無(wú)特異性試驗(yàn)室檢驗(yàn)無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭的診斷治療第5頁(yè)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性

心衰癥狀可由其它疾病產(chǎn)生臨床表現(xiàn)和心功效狀態(tài)相關(guān)性不好臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果不一致性心力衰竭的診斷治療第6頁(yè)癥狀無(wú)特異性原因

癥狀與病生聯(lián)絡(luò)不明確

氣促—肺毛壓↑，肺彌散功效↓，呼吸肌、

周?chē)∪鉅顟B(tài)不佳

浮腫—右室壓力↑，毛細(xì)血管滲透性↑

疲勞—？影響癥狀及其嚴(yán)重性預(yù)計(jì)原因多

老年人、肥胖者和婦女有時(shí)更難判斷心力衰竭的診斷治療第7頁(yè)體征特異性差

肺部羅音，頸靜脈壓增高，S3等，檢驗(yàn)者間一致性差心臟增大不意味心功效異常心力衰竭的診斷治療第8頁(yè)依靠臨床表現(xiàn)診療心衰不十分可靠越多表現(xiàn)同時(shí)存在可增加可靠性，但降低了敏感性須有客觀檢驗(yàn)心力衰竭的診斷治療第9頁(yè)心衰診療心衰癥狀（休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）心功效不全客觀證據(jù)（休息時(shí)）對(duì)心衰治療有反應(yīng)

1和2是必須條件3在診療有懷疑時(shí)參考

EurHeartJ,1995(16):741-751心力衰竭的診斷治療第10頁(yè)常規(guī)檢驗(yàn)

胸片：心影大伴肺上靜脈擴(kuò)張

（和PCWP不一定相關(guān)）血常規(guī)、血生化：了解病因，主要臟器

功效和電解質(zhì)水平等心電圖：正常者少見(jiàn)心力衰竭的診斷治療第11頁(yè)超聲心動(dòng)圖

最主要無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)，可了解：

心腔，心室壁瓣膜形態(tài)、功效跨瓣壓差，肺靜脈壓收縮、舒張功效心力衰竭的診斷治療第12頁(yè)其它無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)

同位素—左右心室功效，心肌供血運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)—監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)心功效心力衰竭的診斷治療第13頁(yè)創(chuàng)傷性檢驗(yàn)

CO、PCWP是最主要參數(shù)數(shù)值和臨床表現(xiàn)不一定相關(guān)可幫助排除舒張期心衰極限運(yùn)動(dòng)而反應(yīng)正?？膳懦乃ゲ∫蛟\療：冠造，心肌活檢心力衰竭的診斷治療第14頁(yè)左室收縮功效指標(biāo)*為臨床相關(guān)性很好指標(biāo)左室面積改變分?jǐn)?shù)LVFAC（LeftVentricularFunctionofAreaChange）0.28-0.40左室射血分?jǐn)?shù)*LVEF（LeftVentricularEjectionFraction）0.60-0.75心輸出量*CO（CardiacOutput）4-6L/min心臟指數(shù)CI（CardiacIndex）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（PeakEmptyRate）3.36-0.61心力衰竭的診斷治療第15頁(yè)左室舒張功效指標(biāo)早期快速充盈波E（theEarlyrapidfilling）0.7-1.2m/s左房收縮波A（Atrialcontraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收縮流速*E/A1-2減速時(shí)間*DT（DecelarationTime）150-240ms等容舒張時(shí)間*IVRT（IsovolumicRelaxationTime）60-100ms心力衰竭的診斷治療第16頁(yè)左室舒張功效指標(biāo)（續(xù)）左室收縮期肺靜脈流速PVs（VelocityofPulmonaryveininSystole）48±10cm/s左室舒張期肺靜脈流速PVd（VelocityofPulmonaryveininDystole）60±10cm/s左房收縮期肺靜脈流速PVa（VelocityofPulmonaryveininAtrialcontraction）16±10cm/s左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速PVs/PVd0.86±0.28峰值充盈率PER（PeakFillingRate）3.56±0.66峰值充盈時(shí)間TPFR（TimeofPeakFillingRate）106.6±35ms心力衰竭的診斷治療第17頁(yè)診療不明時(shí)輔助檢驗(yàn)項(xiàng)目支持反對(duì)判別或合并診療運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+（如異常）+++（如正常）肺功效肺部病變甲狀腺功效甲狀腺疾病心導(dǎo)管心輸出+++（如靜息時(shí)降低）+++（如正常，尤運(yùn)動(dòng)時(shí)）心房壓+++（如靜息時(shí)升高）+++（如正常，治療時(shí)可缺如）冠造有冠脈病變提醒癥狀由可逆性缺血所致心力衰竭的診斷治療第18頁(yè)診療心衰可能有價(jià)值檢驗(yàn)檢驗(yàn)支持反對(duì)合并癥心房利鈉肽+++如升高+++如正常（未治療時(shí)）腎功效不全時(shí)也可升高動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)測(cè)心律失常-+如無(wú)心率變異性+如降低+++如正常負(fù)荷顯像可逆性心肌缺血心力衰竭的診斷治療第19頁(yè)診療心衰簡(jiǎn)易步驟必需反對(duì)支持排除心衰癥狀正常ECG治療后癥狀改進(jìn)生化，尿檢+，血象（腎病，貧血）心功效異常（多由心超發(fā)覺(jué)）胸片示心影增大胸片（肺病）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短肺功效（肺?。┭獫{ANP水平升高心力衰竭的診斷治療第20頁(yè)DHF

指不合并有SHF者（primaryDHF）占全部心衰1/3或更多（尤其老年人）年病死率月8%（SDF19%）花費(fèi)多須針對(duì)性治療？心力衰竭的診斷治療第21頁(yè)DHF診療

歐洲D(zhuǎn)HF研究組提議:有CHF癥狀體征左室收縮功效正?；騼H輕度異常（LVEF≥45%）左室舒張，充盈，舒張期擴(kuò)張，僵硬度不正常（須LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外繼發(fā)于高收縮末期負(fù)荷時(shí)異常）心力衰竭的診斷治療第22頁(yè)收縮功效正常

LVEF≥45%LVEDIDI<3.2cm.m-2或LVEDVI<102ml.m-2心力衰竭的診斷治療第23頁(yè)舒張功效異常

LV等容舒張減慢：早期LV充盈減慢：PFR，E/A，S/DLV舒張期可擴(kuò)張性下降：LVEDP，PCWLV腔或心肌僵硬性增加：b，bi心力衰竭的診斷治療第24頁(yè)VasanRS等提議標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)診療必定程度分類(lèi)DHF必定，擬似，可能

Circulation(101):2118

心力衰竭的診斷治療第25頁(yè)DHF診療CHF臨床表現(xiàn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)（胸片），利尿劑反應(yīng)。LV收縮功效正常，LVEF≥50%（心衰發(fā)生72小時(shí)內(nèi)）。LV舒張功效異常，心導(dǎo)管（LVED容量不高壓力升高），LV舒張，充盈，可擴(kuò)張指數(shù)異常。必定診療擬似診療如無(wú)3，在排除瓣膜病，肺心病，容量負(fù)荷過(guò)重和心臟外情況下可作擬似診療。無(wú)心衰時(shí)檢驗(yàn)

LVEF≥50%，則為可

能診療?？赡茉\療心力衰竭的診斷治療第26頁(yè)收縮功效不全和舒張功效不全性心衰判別收縮性舒張性病史冠心病+++++高血壓++++++糖尿病++++瓣膜病++++-呼吸困難+++++心力衰竭的診斷治療第27頁(yè)收縮功效不全和舒張功效不全性心衰判別

（續(xù)）收縮性舒張性體格檢驗(yàn)心臟擴(kuò)大++++心音減低+++++

S3奔馬律++++

S4奔馬律++++高血壓++++++二尖瓣返流++++肺部羅音++++浮腫++++頸靜脈怒張++++心力