心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解專家講座

心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)擊四川大學(xué)華西醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院鄧碩曾心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第1頁(yè)術(shù)前危險(xiǎn)原因評(píng)定1、左心功效不全（LVEF<30%,LAP>18mmHg)2、不穩(wěn)定型心絞痛或近期心梗者（<4周）3、心衰表現(xiàn)4、老年（>65歲）5、肥胖（BMI≥28）6、二次手術(shù)7、急癥手術(shù)8、其它：COPD，糖尿病，肝腎功效不全，腦栓塞，肺高壓，心律失常，惡病質(zhì)及活動(dòng)性心內(nèi)膜炎，未控高血壓等心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第2頁(yè)術(shù)前用藥1、安定10mg術(shù)前1h口服2、嗎啡0.2mg/kg3、東莨菪鹼0.01mg/kg4、阿替洛爾0.125-0.25mg術(shù)前1h口服5、其它：抗高血壓藥，抗心律失常藥術(shù)前30′肌注心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第3頁(yè)搶救藥準(zhǔn)備1、腎上腺素0.05-0.1mg/ml2、間羥胺0.5-1mg/ml3、去甲腎上腺素4μg/ml4、佩爾地平0.1mg/ml5、利多卡因2%心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第4頁(yè)術(shù)前看病人1、了解家族史、社會(huì)史、個(gè)人史2、體格檢驗(yàn)3、化驗(yàn)結(jié)果4、超聲、胸片5、送溫馨、送愛心、送關(guān)心心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第5頁(yè)穿刺歌動(dòng)脈穿刺靠手摸，靜脈穿刺靠解剖，動(dòng)脈穿刺靠運(yùn)氣，靜脈穿刺靠手藝。心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第6頁(yè)心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第7頁(yè)心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第8頁(yè)心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第9頁(yè)中心靜脈穿刺置管歌1、你問頸內(nèi)穿刺多深，穿刺有多深？就在頸三角，鎖骨頭后面大約1-2公分2、你問鎖骨下穿刺多深，穿刺有多深？就在鎖骨下，中內(nèi)1/3大約3-5公分3、跟著感覺走！緊抓住你針頭進(jìn)針越來越慢，越來越溫柔盡情揮灑自己笑容！4、從來不怨命運(yùn)之過，不怕穿刺多坎坷，向著那動(dòng)脈（靜脈）地方去，錯(cuò)了我也不悔悟！心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第10頁(yè)心臟麻醉五標(biāo)準(zhǔn)

1、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、保持平穩(wěn)深麻醉3、降低心肌缺血和心梗發(fā)生率4、做好五大保護(hù)5、術(shù)后鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，早期拔管心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第11頁(yè)五大保護(hù)心臟手術(shù)麻醉程序心肌保護(hù)1.檢驗(yàn)麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀肺保護(hù)連接ECG，SpO2，血壓袖帶腦保護(hù)2、開放粗大靜脈腎保護(hù)3、動(dòng)脈穿刺置管血液保護(hù)4、全麻誘導(dǎo)插管5、中心靜脈置管心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第12頁(yè)心臟麻醉成敗1/3術(shù)前準(zhǔn)備占1/3麻醉誘導(dǎo)占1/3術(shù)中維持占1/3心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第13頁(yè)心臟麻醉過五關(guān)

1、麻醉誘導(dǎo)關(guān)

2、體外循環(huán)關(guān)

3、復(fù)蘇關(guān)

4、停機(jī)關(guān)

5、魚精蛋白關(guān)

心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第14頁(yè)麻醉誘導(dǎo)關(guān)1、鎮(zhèn)靜催眠2、肌肉松馳3、消除喉反應(yīng)4、預(yù)防過敏反應(yīng)5、預(yù)防低血壓、高血壓心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第15頁(yè)體外循環(huán)關(guān)1、預(yù)防主動(dòng)脈插管出血2、預(yù)防主動(dòng)脈插管進(jìn)入夾層3、預(yù)防腔靜脈插管撕裂4、預(yù)防氣栓5、預(yù)防抗凝不足心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第16頁(yè)復(fù)蘇關(guān)不復(fù)蘇原因1、心臟不跳不顫1、心臟過脹2、心臟出現(xiàn)細(xì)顫2、冠狀A(yù)損傷3、心臟出現(xiàn)粗顫3、主A瓣返流4、心臟自動(dòng)復(fù)跳出現(xiàn)三度傳導(dǎo)阻滯4、冠A吻合口栓塞或不通5、心臟復(fù)跳后出現(xiàn)ST段抬高5、心臟畸形未矯恰好心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第17頁(yè)停機(jī)關(guān)（七不停機(jī)）

1、血壓不好不停2、血?dú)獠缓貌煌?、心電不好不停4、溫度不夠不停5、Hb<60g/L不停6、K+>6mmol/L不停7、呼吸不好不停心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第18頁(yè)魚精蛋白關(guān)1、低血壓2、呼吸道阻力↑3、肺血管阻力↑4、肺水腫5、魚精蛋白不足或過量心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第19頁(yè)抗凝與拮抗1、測(cè)ACT基礎(chǔ)值（70-130s)2、注用肝素3mg/kg3、肝素化ACT>450-480s4、魚精蛋白1:1或1:1.5拮抗5、測(cè)ACT值回到基礎(chǔ)值(±30s)心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第20頁(yè)心臟手術(shù)室溫度調(diào)控1、病人入室23-24OC2、手術(shù)開始21-22OC3、體外降溫20-21OC4、體外復(fù)溫22-23OC5、手術(shù)結(jié)術(shù)23-24OC心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第21頁(yè)體外循環(huán)中麻醉五道防線1、安定5、血管擴(kuò)張藥2、氟哌啶.佩爾地平3、氯胺硐.硝酸甘油4、丙泊酚.硝普鈉心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第22頁(yè)二次手術(shù)注意點(diǎn)1、粘連出血多2、搖擺鋸開胸3、晚打肝素4、先轉(zhuǎn)機(jī)后游離5、備用體外除顫器心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第23頁(yè)心臟麻醉ABC

ABC麻醉藥----肌松藥------血管擴(kuò)張藥前負(fù)荷-----心肌收縮力----后負(fù)荷動(dòng)脈壓------肺楔壓-----中心靜脈壓ABG---------SpO2--------PETCO2血液稀釋-----血液回收-----血液麻醉心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第24頁(yè)麻醉ABC歌ABC呀，ABC呀，CBA，CBA假如沒有AB,C就要出問題要警覺，要警覺！ABC呀，ABC呀，CBA，CBAAB比較主要，C也不可缺乏，齊上陣，齊上陣！心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第25頁(yè)低心排搶救次序1.增加前負(fù)荷2.增加心肌收縮力3.降低后負(fù)荷4.左心輔助5.心臟移植心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第26頁(yè)肺高壓之歌麻醉宜深不宜淺，氧氣宜增不宜減，不用笑氣用安定，芬太尼可保安全，呼吸宜堿不宜酸，pH稍高防代酸，盡可能少用多巴胺，能夠使用酚丁胺，必要時(shí)用氨力農(nóng)，還可使用NO和硝甘，PGE2也擴(kuò)肺血管，但要照料體循環(huán)，術(shù)后睡眠少吸痰，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保平安。心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第27頁(yè)NO作用機(jī)制1.擴(kuò)張血管（小A、小V)2.抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成3.預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化4.阻止平滑肌細(xì)胞增殖和遷移5.防治肺動(dòng)脈高壓心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第28頁(yè)低鉀防治1.心臟手術(shù)慎用速尿2.見化驗(yàn)補(bǔ)K+3.見尿補(bǔ)K+4.中心靜脈補(bǔ)K+5.微量泵補(bǔ)K+心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第29頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)1.可只插房腔管，不阻斷上下腔2.先放左房管，建立左心引流3.然后降溫4.先行主A根部灌注停跳液5.切開主A灌注，不但灌注左冠，還要灌注右冠心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第30頁(yè)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉體外手術(shù)切開肺動(dòng)脈堵住動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA)降溫小PDA可在淺低溫、低流量（5-10ml/kg)下縫合大PDA要在深低溫（22-24OC)低流量下補(bǔ)片普通不阻斷主A不灌注停跳液心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第31頁(yè)降主動(dòng)脈手術(shù)1.常溫或淺低溫下阻斷降主動(dòng)脈2.阻斷前充分游離主動(dòng)脈，給予肝素1mg/kg和甘露醇0.5g/kg，做好血液回收3.阻斷中上半身降壓4.開放前充分?jǐn)U容，準(zhǔn)備好升壓藥5.遲緩開放降主動(dòng)脈，糾正低血壓和酸中毒上下心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第32頁(yè)象鼻子手術(shù)1.一定穿刺左側(cè)橈A，不穿右側(cè)2.穿刺頸內(nèi)靜脈，不穿右側(cè)鎖骨下靜脈3.實(shí)施右鎖骨下動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管灌注4.先置換升主動(dòng)脈，再行主動(dòng)脈弓（象鼻子）置換5.在深低溫流量下行鼻子手術(shù)，必要時(shí)停循環(huán)心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第33頁(yè)手術(shù)室內(nèi)心跳驟停原因1.缺氧2.大失血3.藥品過量4.觸電或短路5.迷走一迷走反射心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第34頁(yè)急緊二次開胸手術(shù)原因1.出血2.心包填塞3.機(jī)械瓣失靈4.室間隔殘余漏5.冠脈橋堵塞心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第35頁(yè)好朋友好朋友，手拉手，一二一，向前走向前走，動(dòng)手術(shù)，爺爺?shù)仍诖箝T口！心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第36頁(yè)挖土機(jī)挖土機(jī)，在挖土，挖完土，蓋大樓，蓋完大樓，動(dòng)手術(shù)，動(dòng)完手術(shù)，好回家，父親買包包米花，媽媽來盤熱地瓜，奶奶給我大面包，爺爺給我大雪糕心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第37頁(yè)賣湯元賣湯元，賣湯元，鄧爺爺湯元圓又圓，吃了我湯元長(zhǎng)得胖，什么手術(shù)都不怕，湯元，湯元，賣湯元，動(dòng)完手術(shù)回家好過年！心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第38頁(yè)無憂無慮無憂愁鞋兒破，帽兒破，身上袈裟破，你笑我，他笑我，一把扇兒破，南無阿彌陀佛，南無阿彌陀佛，喂??????唉嘿??????，唉嘿??????，唉嘿??????無憂,無慮，無憂愁，什么手術(shù)都不怕，走呀走，樂呀樂，一打麻藥我就迷糊，一打麻藥我就迷糊！心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第39頁(yè)阿姨好阿姨好，阿姨妙，吃喝拉灑全管到吃飽飯，快上床，明天手術(shù)又吉祥！心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)講解第40頁(yè)麻醉戰(zhàn)友歌

依據(jù)農(nóng)友歌改詞1）我們都是白衣戰(zhàn)士哪，病人安危記在心哪，麻醉技術(shù)當(dāng)代化哪，全靠大家來創(chuàng)新哪；2）我們都是人民醫(yī)生哪，人人都是保護(hù)神哪，麻醉安全有確保哪，不分白天和黑夜哪；3）疼痛是個(gè)害人精哪，