血管通路的建立和護(hù)理

血管通路建立與

護(hù)理血液凈化科：侯園媛

年7月21日14血管通路的建立和護(hù)理1/24一、中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨1．適應(yīng)癥2．禁忌癥3．穿刺部位4．術(shù)前評定5.留置導(dǎo)管類型

7.中心靜脈置管護(hù)理

6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理

8.暫時(shí)置管宣傳教育

暫時(shí)性靜脈導(dǎo)管普通用于需要建立緊急血管通路病人，應(yīng)用時(shí)間能夠是幾個(gè)小時(shí)到幾個(gè)月。研究表明，假如沒有早期計(jì)劃，75％首次血液透析患者需要建立暫時(shí)通路。血管通路的建立和護(hù)理2/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理適應(yīng)癥禁忌癥穿刺部位123AddTitle適應(yīng)癥1(1)急性腎衰竭患者：急性腎衰竭(ARF)公認(rèn)開始透析標(biāo)準(zhǔn)以下。①利尿藥難以控制水超負(fù)荷；②高血鉀，難以單純藥品控制；③嚴(yán)重代謝性酸中毒；④出現(xiàn)腎衰竭嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)終末期腎衰竭需要緊急血液透析治療而無成熟血管通路患者。(3)內(nèi)瘺感染或栓塞，需要建立過渡性暫時(shí)置管患者。(4)原中心靜脈留置導(dǎo)管感染或堵塞。(5)藥品過量或中毒需要進(jìn)行血液透析或血液濾過治療患者。(6)腹膜透析患者因病情需要行暫時(shí)性血液透析治療。(7)腎移植患者出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng)期間需要臨日寸血液透析治療。(8)需要暫時(shí)血液凈化治療其它患者。

血管通路的建立和護(hù)理3/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理

2.禁忌癥

3.穿刺部位廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓成

穿刺部位感染凝血功效障礙患者無法配合操作中心靜脈暫時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)不存在絕正確禁忌證，其相對禁忌證以下：(1)頸內(nèi)靜脈：右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選位置；但經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)需要患者在體位上很好地配合，故有顯著充血性心力衰竭不能平臥、呼吸困難者不適用。

(2)股靜脈：適合用于臥床、無法主動配合、不能搬動以及緊急搶救患者；股靜脈留置導(dǎo)管易并發(fā)感染且對患者活動造成很大影響．不宜長時(shí)間使用。

(3)鎖骨下靜脈：應(yīng)盡可能防止使用，因?yàn)榇瞬课挥休^高穿刺并發(fā)癥發(fā)生率；另外，鎖骨下靜脈插管造成中心靜脈狹窄發(fā)生率顯著提升，將影響日后AVF效果。血管通路的建立和護(hù)理4/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理4．留置導(dǎo)管類型4留置導(dǎo)管類型

導(dǎo)管由聚乙烯、聚氨基甲酸酯或硅膠等材料制成，這些材料含有光滑、生物相容性好特點(diǎn)，不易形成血栓；室溫下較堅(jiān)硬．便于插人．在體內(nèi)受體溫影響變得柔軟，不易損傷血管。雙腔導(dǎo)管：臨床上主要使用是雙腔導(dǎo)管，其動脈腔為2～6個(gè)側(cè)孔，靜脈腔開口于導(dǎo)管尖端．二者間有一定距離，使得透析中再循環(huán)降低。三腔導(dǎo)管：是基于補(bǔ)液或輸血需要設(shè)，但重復(fù)地使用補(bǔ)液腔很可能增加導(dǎo)管感染發(fā)生率，故臨床不推薦常規(guī)使用。優(yōu)點(diǎn)血管通路的建立和護(hù)理5/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理

為到達(dá)足夠置管深度，降低導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象和血流不足發(fā)生，臨床提議股靜脈留置導(dǎo)管長度應(yīng)>19cm，右側(cè)頸內(nèi)靜脈可用13～19cm導(dǎo)管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈則提議使用16～19cm導(dǎo)管。所以，在穿刺置管術(shù)前對患者情況充分評定、選擇合理穿刺部位和導(dǎo)管類型是極其主要。注意血管通路的建立和護(hù)理6/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理ABCD中心靜脈暫時(shí)置管術(shù)應(yīng)在治療室中或有條件在手術(shù)室進(jìn)行，管過程中防止無須要人員走動。環(huán)境操作應(yīng)由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)專業(yè)醫(yī)師完成，戴口罩、無菌手套。中心靜脈穿刺包、適當(dāng)導(dǎo)管、2％利多卡因、肝素、生理鹽水、縫線、透氣敷料等。①向患者及家眷說明手術(shù)必要性及可能出現(xiàn)并發(fā)癥等，并得其同意，簽署知情同意書；②評定患者生命體征、意識狀態(tài)及心理狀態(tài)，是否能配合完成操作；③評定供置管中心靜脈，外周靜脈情況等?；颊咂鞑募八幤凡僮髡咝g(shù)前評估5血管通路的建立和護(hù)理7/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理對留置導(dǎo)管使用效果和壽命有直接影響，建立規(guī)范護(hù)理常規(guī)能降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，繼而延長導(dǎo)管使用期限，提升患者生活質(zhì)量。

(1)留置導(dǎo)管開管護(hù)理①評定。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，對患者生命體征、心理狀態(tài)及合作能力進(jìn)行評定。

中心靜脈置管護(hù)理6血管通路的建立和護(hù)理8/24幫助患者取舒適體位，行頸靜脈及鎖骨下靜脈置管患者取臥位，頭偏向置管對側(cè)，可囑患者戴上口罩以預(yù)防感染；股靜脈置管患者可半臥位或臥位，暴露置管區(qū)域。取下敷料，評定穿刺口情況，如血腫，導(dǎo)管外部有沒有裂痕，插管長度改變及縫線固定情況。戴無菌手套，鋪無菌巾，折除敷料更換無菌手套．常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，以穿刺口為中心向外進(jìn)行圓周樣消毒，消毒范圍直徑>5cm，必須待消毒劑完全干燥后，刁‘能粘貼敷料。取下肝索帽．先用乙醇棉球擦洗管口血跡．然后用浸潤有高效碘和乙醇紗塊依次消毒管口．方法為在管口周圍旋轉(zhuǎn)擦拭最少15次，無肉眼可見血跡后，再用5ml注射器將動脈端和靜脈端管腔內(nèi)封管肝素鹽水抽出，確定管腔內(nèi)無血栓后連同注射器丟棄，夾閉管夾，連接透析管路開始治療。妥善固定管道，整理床單位。②操作血管通路的建立和護(hù)理9/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理(2)留置導(dǎo)管封管護(hù)理①封管液配置：用2ml注射器吸收普通肝素50mg加生理鹽水1ml，共備2支。②封管方法：透析結(jié)束后，斷開動、靜脈端，消毒管口，取生理鹽水各10ml正壓注入動、靜脈端，然后取上述含肝素溶液注射器連接置管管口，注意必須擰緊注射器，一手打開置管導(dǎo)管夾子，另一手保持注射器針芯固定，按管腔標(biāo)識內(nèi)徑大小推注肝素溶液，推注完所需劑量后用一次性肝素帽旋緊管口。

血管通路的建立和護(hù)理10/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理(3)注意事項(xiàng)①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。②透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測并統(tǒng)計(jì)患者生命體征及意識狀態(tài)、血流量。③開管時(shí)若抽吸不順暢說明有導(dǎo)管堵塞，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)置管；若仍無法回抽，應(yīng)考慮腔血栓形成可能，通知醫(yī)生，必要時(shí)行溶栓或拔管處理。④觀察傷口局部是否有紅、腫、熱、痛或滲液，全身反應(yīng)如寒戰(zhàn)、體溫升高等，若出現(xiàn)應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染可能。必要時(shí)行血培養(yǎng)及有效抗菌治療，以期導(dǎo)管繼續(xù)留置使用，不然應(yīng)拔管處理。⑤定時(shí)檢測患者凝血狀態(tài)，對于有凝血功效障礙、出血傾向患者，可使用肝素濃度較低封管液。血管通路的建立和護(hù)理11/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理7．中心靜脈置管特殊并發(fā)癥觀察與護(hù)理

(1)導(dǎo)管感染：廣義導(dǎo)管感染包含皮膚出口感染和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。導(dǎo)管感染是置管透析患者入院常見原因，也是造成導(dǎo)管拔除和死亡率上升主要危險(xiǎn)原因。．①導(dǎo)管皮膚出口感染表現(xiàn)為傷口周圍皮膚紅腫、滲液等，進(jìn)行傷口護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察。置管口周圍分泌物涂片染色檢驗(yàn)對局部感染含有直接診療與病原菌判定意義。②導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)患者臨床癥狀為發(fā)燒、寒戰(zhàn)，癥狀出現(xiàn)可表現(xiàn)為與透析相關(guān)，即透析開始1～2h發(fā)燒、寒戰(zhàn)，連續(xù)5～12h消退，下次透析時(shí)癥狀再次出現(xiàn)。臨床上最慣用診療伎倆為血培養(yǎng)細(xì)菌定量，詳細(xì)方法是分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)各抽取5～lOml血液進(jìn)行培養(yǎng)和定量分析，當(dāng)結(jié)果顯示為同種細(xì)菌，且導(dǎo)管內(nèi)標(biāo)本菌落數(shù)量為外周血

5～10倍時(shí)，可確診為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。而診療導(dǎo)管感染金指標(biāo)是以導(dǎo)管尖端作為標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，但必須拔除導(dǎo)管。

血管通路的建立和護(hù)理12/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理

(2)導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)取標(biāo)本方法以下。①取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，確認(rèn)無肉眼可見血痂或殘膠，消毒液待干。②洗手，戴無菌手套；以無菌剪拆除縫線后，拔除置管，無菌紗塊壓迫穿刺點(diǎn)·注意導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。⑧打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀剪最少5cm導(dǎo)管置人容器內(nèi)，馬上蓋上容器。注意無菌操作．防止污染容器或標(biāo)本引發(fā)假陽性。④貼上標(biāo)簽并盡快送檢。

血管通路的建立和護(hù)理13/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理(3)導(dǎo)管功效不良：指導(dǎo)管血流不足，影響透析充分性。①早期導(dǎo)管功效不良：常見于導(dǎo)管貼壁、尖端位置不佳或?qū)Ч芘まD(zhuǎn)等?？蓢L試適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或改變體位來處理。②晚期導(dǎo)管功效不良：主要包含導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成、管周纖維鞘形成等。血栓形成是導(dǎo)管功效不良最常見原因，動脈端血栓形成表現(xiàn)為血流不足，靜脈端血栓形成則表現(xiàn)為靜脈壓升高。治療導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成首選方法是尿激酶溶栓；導(dǎo)管纖維鞘形成多見于置管時(shí)間>3個(gè)月患者。纖維鞘為包繞在導(dǎo)管尖端纖維蛋白鞘，造成引血困難，但回血時(shí)無阻力。造影檢驗(yàn)中可在導(dǎo)管尖端發(fā)覺充盈缺損，這是診療纖維鞘形成最慣用、最有效方法，其處理包含尿激酶灌注、纖維鞘剝離術(shù)等，若無效可原位更換導(dǎo)管或重新置管。血管通路的建立和護(hù)理14/24中心靜脈暫時(shí)置管護(hù)理

8．中心靜脈暫時(shí)置管患者宣傳教育

(1)養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。保持插管傷口敷料清潔干燥，洗浴時(shí)應(yīng)特別注意，若傷口敷料沾濕、卷邊或松脫有引發(fā)感染可能，應(yīng)及時(shí)更換。對留置導(dǎo)管門診患者，能夠指導(dǎo)洗頭、洗澡盡可能安排在透析治療前，因可盡快換敷料。

(2)保持導(dǎo)管妥善固定。防止?fàn)坷?、拔出置管，穿脫衣物、擦身時(shí)應(yīng)注意作幅度不要太大；若敷料滲血、導(dǎo)管不慎脫出，可用手壓迫出血點(diǎn)10min以上，并盡快到醫(yī)院處理。

(3)日常防止干重體力活、過分彎腰、用力大便等，以預(yù)防血液涌出，堵塞導(dǎo)管。養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣血管通路的建立和護(hù)理15/24二、長期置管暫時(shí)性中心靜脈留置導(dǎo)管簡便，易于掌握，但保留時(shí)間短，并發(fā)癥多。而一些需要長久透析患者因曾實(shí)施屢次動、靜脈內(nèi)瘺或人造血管搭橋術(shù)，無法再用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。所以，含有滌綸套雙槍留置導(dǎo)管成為最正確選擇，臨床上稱為永久性留置導(dǎo)管。1.適應(yīng)癥(1)肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺者；(2)心功效耐受不能耐受動、靜脈內(nèi)瘺患者；(3)小部分生命期有限尿毒癥患者(4)無法建立動、靜脈內(nèi)瘺且不能進(jìn)行腎移植患者。(5)低血壓而不能維持透析時(shí)血流量患者。血管通路的建立和護(hù)理16/24長期置管2．禁忌證無絕對禁忌證。

(1)患者有嚴(yán)重出血傾向。

(2)患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。

(3)既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史，外傷史或血管外科手術(shù)史。

(4)手術(shù)置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。3．材料選擇外源性材料，進(jìn)入血液可造成血小板黏附和聚集于導(dǎo)管表面，形成纖維蛋白鞘和凝血塊，從而激活體內(nèi)凝血機(jī)制。其中導(dǎo)管材料和硬度是兩個(gè)主要原因。當(dāng)前認(rèn)為最正確導(dǎo)管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物材料很好。當(dāng)前最慣用是帶滌綸氈套雙腔導(dǎo)管。血管通路的建立和護(hù)理17/24長期置管

4．優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

(1)長久帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)相對簡單，普通術(shù)后第2天可使用，不需成熟期；②每次透析不需要靜脈穿刺，降低了患者痛苦；③對血流動力學(xué)影響小，心臟功效較差患者適用；④除去血栓性并發(fā)癥相對輕易。

(2)長久帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管缺點(diǎn)：①血栓形成、感染等并發(fā)癥常見，使用壽命較動、靜脈內(nèi)瘺和移植瘺低；②感染考慮拔管時(shí)，創(chuàng)傷較大，尤其是導(dǎo)管留置時(shí)間長患者，可能因?yàn)檎尺B而出血。

血管通路的建立和護(hù)理18/24長期置管5．長久帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥

(1)感染、導(dǎo)管感染可分為出口部位感染、隧道感染和造成相關(guān)菌血癥。導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)取標(biāo)本方法以下：

①取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，確認(rèn)無肉眼可見血痂或殘膠，消毒液待干。②洗手，戴無菌手套，以無菌剪拆除縫線后，拔除置管，無菌紗塊壓迫穿刺點(diǎn)，注意導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。③打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀剪最少5cm導(dǎo)管置入容器內(nèi)，馬上蓋上容器。注意無菌操作，避免污染容器或標(biāo)本引發(fā)假陽性。④貼上標(biāo)簽并盡快送檢。嚴(yán)格無菌操作哦！血管通路的建立和護(hù)理19/24長期置管(2)導(dǎo)管功效失效：術(shù)后即刻或早期導(dǎo)管功效喪失，主要原因是技術(shù)操作問題，經(jīng)常是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、貼壁等造成。導(dǎo)管晚期功效喪失通常與血栓形成相關(guān)，臨床上采取尿激酶進(jìn)行溶栓療。

(3)中心靜脈狹窄：這種并發(fā)癥較少見。其原因?yàn)橹貜?fù)置管，置管時(shí)間長在置管過程中有導(dǎo)管相關(guān)性感染等。血管通路的建立和護(hù)理20/24長期置管

6．護(hù)理操作常規(guī)

(I)透析前護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防感染關(guān)鍵。①先拆除包扎敷料，戴無菌手套，鋪無菌巾。②用安爾碘消毒擦凈置管周圍皮膚，并觀察導(dǎo)管是否牢靠，局部有沒有紅腫、分泌物滲出及出血等情況。若有，應(yīng)加強(qiáng)局部換