消化性潰瘍專題專家講座

（pepticulcer）

桂林醫(yī)學院附院林中副教授消化性潰瘍醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第1頁消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastriculcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU），因潰瘍形成與胃酸-胃蛋白酶消化作相關(guān)而得名。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第2頁醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第3頁[慨況]消化性潰瘍是常見多發(fā)病，約10%人群曾患此病；DU多于GU（3：1），男女之比約為6：1；可發(fā)生在任何年紀段，青壯年以DU多見；呈全球性分布。在我國，發(fā)病率南方高于北方，城市高于農(nóng)村。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第4頁[病因及發(fā)病機制]消化性潰瘍發(fā)生是因為對胃十二指腸粘膜有損害作用原因（胃酸、胃蛋白酶等）與粘膜本身防御—修復原因（粘膜—粘膜屏障）之間失去平衡結(jié)果。粘膜受胃酸-胃蛋白酶本身消化，最終形成潰瘍。“沒有胃酸，就沒有潰瘍”(Schwarz,1910）,抑制胃酸分泌藥品良好療效深入證實了這一點。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第5頁1.高胃酸分泌：

40%DU患者胃酸分泌增多原因有：★壁細胞總數(shù)（parietalcellmass,PCM）增大；★壁細胞對泌酸刺激敏感性增加；★泌酸驅(qū)動性增強，對酸分泌抑制減弱。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第6頁醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第7頁醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第8頁2.粘液—粘膜屏障

胃潰瘍發(fā)生主要是因為各種原因使粘液—粘膜屏障功效受損，易受胃酸胃蛋白酶消化?！裾衬の⒀h(huán)障礙PGE2、NO合成受抑；●藥品NSAID，糖皮質(zhì)激素●胃十二指腸運動異常及十二指腸—胃反流醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第9頁3.幽門螺桿菌（Hpyroli,Hp）感染DU患者Hp感染率為90%-100%，GU為80-90%。根除Hp可促進潰瘍愈合，并顯著降低潰瘍復發(fā)率（4%vs80%）。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第10頁醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第11頁▲屋漏學說

（leakingroofconcept）Hp定植在上皮細胞表面和粘液底層。Hp感染所誘發(fā)炎癥反應(yīng)及Hp分泌毒素，尿素酶，蛋白酶，磷脂酶等可引發(fā)粘液-粘膜屏障完整性受損（leakingroof）,促進H+反彌散；醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第12頁▲胃泌素—胃酸學說

（gastrin-acidtheory）Hp感染增加胃泌素釋放※Hp感染使胃竇部D細胞數(shù)量降低，影響生長抑素產(chǎn)生，對G細胞抑制減弱；※Hp尿毒酶水解尿素產(chǎn)生氨使局部粘膜pH升高，破壞了胃酸對G細胞釋放胃泌素反饋抑制。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第13頁▲六原因假說

（DU與Hp）高胃酸分泌

→

十二指腸炎

→

胃化生

→

Hp定植（加重炎癥）

→碳酸氫鹽分泌降低

→胃酸胃蛋白酶消化醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第14頁[病理]組織學改變幾個概念

※粘膜糜爛與潰瘍※

多發(fā)性潰瘍※

復食性潰瘍※

球后潰瘍※

對腸性潰瘍※

潰瘍穿孔※

穿透性潰瘍醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第15頁醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第16頁[臨床表現(xiàn)]主要為上腹疼痛，性質(zhì)可為鈍痛，灼熱痛，脹痛或劇痛，也可僅有饑餓感。其特征有：慢性經(jīng)過病程可數(shù)月，多年，幾十年。周期性發(fā)作多在秋冬或冬春之交復發(fā)。節(jié)律性上腹疼痛DU多為饑痛夜間痛;GU多在餐后痛。伴有消化不良表現(xiàn)噯氣、反酸、食欲不振等。體征無并發(fā)癥消化性潰瘍體征極少，發(fā)作時僅有劍突下不足壓痛。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第17頁[試驗室檢驗]§1

胃鏡檢驗：是確診消化性潰瘍最正確方法，并能確定潰瘍分期，經(jīng)過活檢可判別良、惡性。§2

X線鋇餐檢驗：直接征象是龕影；間接征象有十二指腸球部變形及激惹，潰瘍對側(cè)胃大彎有切跡。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第18頁醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第19頁醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第20頁醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第21頁§3

幽門螺標菌檢測

活組織細菌培養(yǎng)，快速尿素酶試驗，活組織切片檢驗，血清抗Hp-IgG，13C-或14C-尿素呼氣試驗§4

胃液分析§5

胃泌素測定

Zollinger-Ellison’sSyndrome（高胃泌素血癥、高胃酸分泌、頑固性潰瘍）醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第22頁[診療]

依據(jù)病人有呈慢性經(jīng)過，周期性發(fā)作，節(jié)律性上腹疼痛特征，應(yīng)考慮有消化性潰瘍可能性，深入做胃鏡及X線檢驗以確診。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第23頁[判別診療]

上腹疼痛可由上腹部很多器官病變引發(fā)，單憑癥狀體征不易作出判別診療，應(yīng)及早安排病人做胃鏡、鋇餐，或B超檢驗。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第24頁[治療]

治療目標：消除病因緩解癥狀促進愈合預防復發(fā)預防并發(fā)癥醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第25頁1、普通治療2、抗酸劑（antacids）其作用機理是與H+作用形成鹽和水，從而使胃內(nèi)pH升高，抑制胃蛋白酶活力。慣用藥品有碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氫氧化鎂、胃舒平片、胃得樂片、樂得胃片等。服用時間以每餐后第1、第3小時及睡前共7次療效為佳。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第26頁3、抑制胃酸分泌藥品①組胺H2受體阻滯劑

☆西米替丁☆雷尼替丁☆法莫替丁②酸泵抑制劑－奧美拉唑（Omeprazole,商品名Losec）●作用機理：Losec在壁細胞微管內(nèi)，在pH＜4鹽酸作用下，重新安排其結(jié)構(gòu)，形成亞磺酰胺，后者與H+，K+－ATPase結(jié)合而抑制此酶泌酸活性?！駝┝?0mgQd，或Bid，療程4周同類藥品還有蘭索拉唑，潘托拉唑，拉貝拉唑。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第27頁醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第28頁③抗胃泌素藥

丙谷胺（proglumide）④抗胞膽堿能藥品4、增強粘膜抵抗力藥品

△硫糖鋁△枸櫞酸鉍鉀

△前列腺素類藥品△米索前列腺5、根除Hp治療醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第29頁

根除Hp三聯(lián)療法方案

PPI或膠體鉍劑抗菌藥品奧美拉唑40mg/d克拉霉素500~100mg/d蘭索拉唑60mg/d阿莫西林1000~mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑800mg/d（膠體次枸櫞酸鉍）(選擇一個)(選擇兩種)

上述劑量分2次服，療程7天醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第30頁[消化性潰瘍并發(fā)癥及治療](一)大出血

1、病理

所謂大出血是指臨床上出現(xiàn)低血容量性休克（Bp＜80mmHg），Hb＜80g/L，病人失血約1000ml或循環(huán)血量20%。出血為活動性潰瘍侵蝕潰瘍基底部血管所致。消化性潰瘍占上消化道出血50%。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第31頁2、臨床表現(xiàn)◆柏油樣便與嘔血是判斷上消化道出血主要依據(jù)?！糁苌戆Y狀有口干，心悸，乏力，脈速，面色蒼白，血壓，易出現(xiàn)體位性昏厥。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第32頁3、治療※馬上建立大靜脈通道，在靜滴晶體溶液同時采血，配血；補充血容量糾正休克。※監(jiān)測生命體征，上鼻胃管引流?！痹\胃鏡檢驗及胃鏡下局部止血。※經(jīng)鼻胃管灌注去甲腎上腺素(1:10000)、凝血酶、云南白藥等局部止血藥品。※靜脈滴注抑酸藥品(H2受體阻滯劑，洛賽克等)使胃內(nèi)pH＞6以利止血；配合使用其它促凝血藥品。※外科手術(shù)治療醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第33頁(二)潰瘍穿孔1、病因和病理

穿孔可分為◆急性穿孔◆亞急性穿孔◆慢性穿孔（穿透性潰瘍）◆瘺管形成

穿孔誘發(fā)原因有

★過分疲勞★精神擔心★暴飲暴食

服用NSAID及腎上腺皮質(zhì)激素等。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第34頁2、臨床表現(xiàn)◆急性穿孔主要表現(xiàn)為

☆突發(fā)猛烈腹痛

☆腹膜刺激征

☆氣腹征◆慢性穿孔不易診療，但這類病人幾乎全含有長久潰瘍病史，有頑固潰瘍病。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第35頁3、診療

經(jīng)典病史和體征，X線見膈下游離氣體即可診療。穿孔后消化液沿結(jié)腸旁溝流至右下腹部，臨床酷似急性闌尾炎。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第36頁4、治療▲亞急性穿孔可采取非手術(shù)治療，禁食、連續(xù)而通暢胃腸減壓，使用抗菌素?！中g(shù)治療應(yīng)及早，6－8小時內(nèi)進行。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第37頁(三)幽門梗阻●病因和發(fā)病機理

主要由十二指腸潰瘍和幽門管潰瘍引發(fā)。其病理改變有局部粘膜水腫，平滑肌痙攣，瘢痕形成?！衽R床表現(xiàn)

嘔吐大量胃液并含隔餐或隔夜食物是其特征，嘔后腹脹減輕。體征有胃擴張，逆蠕動波，震水音。長久嘔吐病人出現(xiàn)脫水、消瘦、營養(yǎng)不良表現(xiàn)。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第38頁●診療

經(jīng)典癥狀體征，并符合以下胃潴留標準：※餐后4小時抽取胃液300ml以上；※禁食12小時，晨空腹抽取胃液＞200ml；※生理鹽水負荷試驗：空腹納入等滲鹽水750ml，歷30分鐘時能回收400ml以上。醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第39頁

●治療

治療標準為

◆胃腸減壓

◆消除幽門梗阻◆補充水與電解質(zhì)醫(yī)學課件園消化性潰瘍專題第40頁★內(nèi)科治療