外照射急放射病

一、急性放射病臨床和診療外照射急放射病第1頁(yè)1、外照射急性放射病定義外照射急性放射病是指人體一次或短時(shí)間(數(shù)日)內(nèi)分次受到大劑量外照射引發(fā)全身性疾病。外照射引發(fā)急性放射病依據(jù)其臨床特點(diǎn)和基本病理改變，分為骨髓型、腸型和腦型三種類型，其病程普通分為早期、假愈期、極期和恢復(fù)期四個(gè)階段。外照射急放射病第2頁(yè)2、急性放射病發(fā)病學(xué)特點(diǎn)1）病情輕重取決于劑量大小。2）主要受損器官?zèng)Q定了ARS類型。骨髓型、腸型、腦型。3）病程階段性顯著。骨髓型分期最顯著。4）一定劑量范圍內(nèi)，能夠自行恢復(fù)。外照射急放射病第3頁(yè)3、急性放射病分型分度

分型分度受照射劑量范圍(Gy)骨髓型輕度l.0一2.0中度2.0一4.0重度4.0一6.0極重度6.0一10腸型10—50腦型>50

外照射急放射病第4頁(yè)4、急性放射病臨床表現(xiàn)外照射急放射病第5頁(yè)骨髓型急性放射病臨床表現(xiàn)外照射急放射病第6頁(yè)表1骨髓型急性放射病早期反應(yīng)和受照劑量下限分度早期表現(xiàn)照后1—2天淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)最低值（109/L）受劑量下限（Gy）輕度乏力、不適、食欲減退1.21.0中度頭昏、乏力、不適、食欲減退、惡心、1—2小時(shí)后嘔吐、白細(xì)胞短暫上升后下降0.92.0重度1小時(shí)后屢次嘔吐、可能有腹瀉，腮腺腫大、白細(xì)胞數(shù)顯著下降0.64.0極重度1小時(shí)內(nèi)屢次嘔吐和腹瀉、休克、腮腺腫大、白細(xì)胞數(shù)急劇下降0.36.0外照射急放射病第7頁(yè)表2骨髓型急性放射病臨床診療標(biāo)準(zhǔn)外照射急放射病第8頁(yè)關(guān)鍵損傷是造血功效低下。主要臨床表現(xiàn)是：全血細(xì)胞降低，感染，出血物質(zhì)代謝紊亂。外照射急放射病第9頁(yè)

造血功效抑制：骨髓增生不良，外周血細(xì)胞、血小板、細(xì)胞數(shù)量降低和功效降低。外照射急放射病第10頁(yè)感染并發(fā)癥：原因：造血和免疫功效低下。表現(xiàn)：口腔炎、肺部炎癥、尿路感染、腸道感染、敗血癥。感染菌種：早期多革蘭氏陽(yáng)性球菌，晚期多為腸道革蘭氏陰性桿菌，重者可有霉菌和病毒感染。危害：主要致死原因之一。外照射急放射病第11頁(yè)出血并發(fā)癥：

原因：血小板降低和功效降低，毛細(xì)血管通透性和脆性增強(qiáng)，血液凝固障礙。表現(xiàn)：皮膚粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、咳血、組織間隙出血。危害：與出血量和出血部位相關(guān)，大出血和腦、肺、腎上腺出血可致死。外照射急放射病第12頁(yè)代謝紊亂：原因：嘔吐和腹瀉——體液丟失；食入降低——補(bǔ)充不足；發(fā)燒、感染——代謝失調(diào)。表現(xiàn)：脫水、低鈉癥、低鉀癥、酸中毒。危害：機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)、加重病情。外照射急放射病第13頁(yè)

上述表現(xiàn)主要出現(xiàn)在中度以上骨髓型放射病，輕度時(shí)表現(xiàn)輕或不出現(xiàn)，極重度時(shí)最顯著。因?yàn)楫?dāng)代治療技術(shù)進(jìn)展，經(jīng)專業(yè)治療后急性放射病臨床表現(xiàn)會(huì)有較大差異。外照射急放射病第14頁(yè)腸型急性放射病臨床表現(xiàn)一次或短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)分次接收大于10Gy均勻或較均勻全身照射輕度腸型急性放射病受照劑量10~20Gy重度為20~50Gy。腸道癥狀突出、造血功效、腸梗阻/套疊等。照后20分鐘至3一4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頻繁嘔吐（膽汁、血絲、咖啡樣等）、腹瀉（血水便、黑便、腸黏膜脫落）、腹痛，、淋巴細(xì)胞下降至0.25x109/L以下,假愈期不顯著,快速進(jìn)入極期,外周血WBC下降至0.2x109/L以下,病人死亡于脫水、休克或全身衰竭。外照射急放射病第15頁(yè)腦型急性放射病臨床表現(xiàn)一次或短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)接收50Gy以上均勻或比較均勻全身照射引發(fā),照后快速出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)，如共濟(jì)失調(diào)（站立不穩(wěn),定向障礙）、肌張力增強(qiáng)和肢體震顫、抽搐、眼球震顫等特征性表現(xiàn)，普通l一3小時(shí)內(nèi)昏迷,死于休克。外照射急放射病第16頁(yè)5、急性放射病診療

早期區(qū)分骨髓型、腸型、腦型ARS是救治關(guān)鍵，

盡早區(qū)分3類ARS依據(jù)：1）劑量估算：物理劑量（計(jì)算、實(shí)測(cè)）。2）早期癥狀：腦型（共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)和肢體震顫、抽搐、眼球震顫等特征性表現(xiàn)）腸型（頻繁腹瀉、血水便、腸黏膜脫落）、骨髓型（惡心、屢次嘔吐、可有腹瀉但無(wú)嚴(yán)重血水便）。3）早期白細(xì)胞升高幅度：腦型腸型骨髓型4）照后3d內(nèi)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：骨髓（輕、中、重、極重）1.2、0.9、0.6、0.3、腸型0.3、腦型0.3、5）照后1dHb升高見(jiàn)于腸型或腦型ARS。外照射急放射病第17頁(yè)三型ARS臨床判別診療關(guān)鍵點(diǎn)項(xiàng)目極重度骨髓型腸型腦型 共濟(jì)失調(diào)——+++肌張力增強(qiáng)——+++肢體震顫——++抽搐——+++眼球震顫——++昏迷—+++嘔吐膽汁±+++~++稀水便+++++血水便—++++柏油便+++—~++±腹痛—+++血紅蛋白升高—++++最高體溫，oC>39↑或↓↓脫發(fā)+~+++—~+++—出血—~+++—~++—受照劑量，Gy6~1010~50>50病程，天<30<5<5 注：+++表示嚴(yán)重，++為中度，+為輕度，—為不發(fā)生外照射急放射病第18頁(yè)骨髓型ARS分度診療確定是骨髓型ARS后，應(yīng)盡早區(qū)分為輕、中、重、極重度，區(qū)分依據(jù)：1）劑量估算：物理劑量（計(jì)算、實(shí)測(cè)）、生物劑量（染色體畸變率適合于0.25--5.5Gy、建立標(biāo)準(zhǔn)曲線、微核率)。2）早期癥狀：脫發(fā)、發(fā)燒、出血趨向、腹瀉、上吐下瀉、拒食、衰竭、3）白細(xì)胞下降速度及最低值4）照后3d內(nèi)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：輕、中、重、極重=1.2、0.9、0.6、0.3外照射急放射病第19頁(yè)二、急性放射病治療標(biāo)準(zhǔn)

外照射急放射病第20頁(yè)1.骨髓型治療

治療重點(diǎn)是促進(jìn)造血功效恢復(fù)，防治感染和出血。

⑴輕度：癥狀不多，損傷較輕，門(mén)診觀察或短期住院（普通病房），可給予簡(jiǎn)單對(duì)癥治療和心理護(hù)理，病人無(wú)死亡。外照射急放射病第21頁(yè)⑵中重度治療：有經(jīng)典臨床分期，按分期治療。

①早期：鎮(zhèn)靜止吐（安定、樞復(fù)寧、消嘔寧）、改進(jìn)微循環(huán)（復(fù)方丹參，低右2天、）抗放藥品應(yīng)用（“500”10mg或“523”30mg，一天內(nèi)）。造血因子應(yīng)用：G-CSF300ug/d，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物。皮膚粘膜衛(wèi)生處理,住?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院，層流病房。外照射急放射病第22頁(yè)②假愈期癥狀緩解或消退，精神變好，造血損傷仍在發(fā)展。繼續(xù)衛(wèi)生護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。去除局部感染灶。繼續(xù)應(yīng)用G-CSF。注意臨床觀察、血液學(xué)觀察：WBC靠近1500/mm3,血沉加緊，出現(xiàn)脫發(fā)及皮膚粘膜出血點(diǎn)，預(yù)示極期即未降臨，發(fā)燒是極期主要表現(xiàn)（感染）。外照射急放射病第23頁(yè)③極期：臨床表現(xiàn)全方面出現(xiàn)，病情加重并發(fā)展。治療重點(diǎn)：控制感染、出血，糾正物質(zhì)代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持；繼用造血因子。主要治療辦法：全環(huán)境保護(hù)，控制感染，抗生素應(yīng)用。成份輸血，丙種球蛋白輸注，止血藥品，輸液。外照射急放射病第24頁(yè)抗出血治療：維持毛細(xì)血管通透性和脆性藥品：維生素C、P、K；促凝藥品：抗纖溶藥品、立止血、凝血酶等；血小板懸液輸注是最有效防治出血辦法，預(yù)防性輸注效果好（血小板數(shù)<5萬(wàn)/mm3）。外照射急放射病第25頁(yè)

輸液和營(yíng)養(yǎng)支持：

防治脫水，防治缺鉀和酸中毒。靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽溶液、碳酸氫鈉稀釋液、氨基酸注射液等。外照射急放射病第26頁(yè)④恢復(fù)期治療：應(yīng)預(yù)防病情惡化和重復(fù)；防治貧血；調(diào)整胃腸功效；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體完全康復(fù)。中藥應(yīng)用可有很好效果。

外照射急放射病第27頁(yè)⑶極重度治療基本同重度，因病情加重，在下述幾個(gè)方面治療加強(qiáng)：①抗感染辦法宜加強(qiáng)，提早應(yīng)用，靜脈給藥為主；加強(qiáng)真菌和病毒感染防治；②提前輸注血小板濃縮液（pt<5萬(wàn)/mm3），每1～2天一次；③預(yù)計(jì)造血不能恢復(fù)，宜早期實(shí)施造血干細(xì)胞移植，最好有HLA相合供體，適度應(yīng)用預(yù)處理和免疫抑制治療。

外照射急放射病第28頁(yè)⒉腸型放射病救治關(guān)鍵點(diǎn)腸型放射病多發(fā)生在1000～5000cGy全身照射后，病情危重，進(jìn)展快，死亡發(fā)生早（犬：3～6天，人15天內(nèi)）。當(dāng)前尚缺乏能夠治愈有效辦法。外照射急放射病第29頁(yè)

偏輕腸型放射?。ㄔ煅荒芑謴?fù)而腸道損傷尚可恢復(fù)）綜合治療辦法中，有兩個(gè)步驟尤其主要，一是經(jīng)過(guò)強(qiáng)有力對(duì)癥治療，延長(zhǎng)存活時(shí)間，渡過(guò)腸型死亡期，促進(jìn)腸道修復(fù)；二是盡早實(shí)施骨髓等造血干細(xì)胞移植，重建造血功效，有利于腸道恢復(fù)。外照射急放射病第30頁(yè)

偏重腸型放射?。c道、造血均不能本身恢復(fù)）,只能對(duì)癥處理，降低痛苦和延長(zhǎng)存活時(shí)間。當(dāng)前，尚無(wú)腸型放射病經(jīng)治療長(zhǎng)久存活病例。外照射急放射病第31頁(yè)⒊腦型放射病搶救關(guān)鍵點(diǎn)

病情極為嚴(yán)重，病程僅1～3天。搶救關(guān)鍵點(diǎn)：⑴早期鎮(zhèn)靜止痛、止吐和輸液；⑵控制抽搐，如氯丙嗪、苯巴比妥等；⑶抗休克，強(qiáng)心藥品應(yīng)用；⑷其它對(duì)癥治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，防治腦水腫。外照射急放射病第32頁(yè)（三）急性骨髓型放射病治療進(jìn)展外照射急放射病第33頁(yè)1、抗感染治療進(jìn)展抗細(xì)菌、抗霉菌、抗病毒外照射急放射病第34頁(yè)

2、細(xì)胞因子應(yīng)用

近年來(lái)細(xì)胞因子從基礎(chǔ)到臨床應(yīng)用有很大進(jìn)展。其中以GM-CSF、G-CSF、血小板生成素（Tpo）等更突出。外照射急放射病第35頁(yè)

國(guó)內(nèi)六起放射事故10名病人應(yīng)用造血細(xì)胞因子

1992年11月武漢60Co放射事故4人其中1人受照3.5Gy，該病人早期未進(jìn)行特殊治療，+19d白細(xì)胞降至1.2x109/L時(shí)，開(kāi)始靜脈點(diǎn)滴GM-CSF300600g.d-1共9d，總劑量為4500g極期時(shí)感染發(fā)燒、出血均較輕，白細(xì)胞恢復(fù)快白細(xì)胞數(shù)低于1.0x109/L時(shí)間，與所照劑量相近上海1990年”6.25”60Co放射事故病人比較約縮短7d左右。

外照射急放射病第36頁(yè)1992年11月山西忻州廢棄60Co源事故

1名5個(gè)月孕婦于約+1m抽血查染色體畸變后估算受照劑量為2.30Gy，確診為中度骨髓型急性放射病該病人曾用GM-CSF200400g.d-1治療共10d,治療后2d白細(xì)胞開(kāi)始上升，停藥時(shí)為5.8x109/L，后降到1.4x109/L，以后又回升出院后早產(chǎn)一女?huà)?，體重g，未發(fā)覺(jué)染色體畸變外照射急放射病第37頁(yè)1996年1月吉林192Ir源事故“文”

+4+23d應(yīng)用G-CSF，開(kāi)始時(shí)白細(xì)胞仍進(jìn)行性下降,照后17d降到最低值0.65x109/L后回升較快與國(guó)內(nèi)相同受照劑量而未用細(xì)胞因子者比較白細(xì)胞回升較快。

外照射急放射病第38頁(yè)1998年1月哈爾濱60Co源事故

1人受到照射約4.28~5.29Gy臨床診療重度骨髓型急性放射病，照后應(yīng)用G-CSF，也取得類似效果

外照射急放射病第39頁(yè)

1999年河南60Co源事故和四川60Co源事故照后應(yīng)用G-CSF，也取得類似效果

外照射急放射病第40頁(yè)3、造血干細(xì)胞移植外照射急放射病第41頁(yè)外照射急放射病第42頁(yè)外照射急放射病第43頁(yè)外照射急放射病第44頁(yè)外