前列腺癌的MR特征專家講座

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Introduction

前列腺癌是美國年最普遍新發(fā)癌癥，而且約占美國男性癌癥致死率10%。前列腺癌患者大多是因?yàn)檠錚SA升高及直腸指檢陽性提醒前列腺異常，經(jīng)直腸活檢確診前列腺癌。伴隨磁共振成像技術(shù)發(fā)展，MRI在前列腺癌臨床檢驗(yàn)、范圍分期、轉(zhuǎn)移判斷及治療隨訪均發(fā)揮主要作用。不過伴隨MR在臨床發(fā)揮越來越大作用，我們更要意識(shí)到其影像學(xué)表現(xiàn)潛在不足。前列腺癌的MR特征專家講座第1頁P(yáng)age

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多參數(shù)磁共振成像經(jīng)過將解剖結(jié)構(gòu)及功效成像技術(shù)結(jié)合起來，用以診療前列腺疾病，當(dāng)前這一技術(shù)越來越多用于前列腺癌診療和治療。許多解剖結(jié)構(gòu)及病理組織發(fā)展與前列腺癌相同，使磁共振圖像診療愈加復(fù)雜、困難。如：前纖維肌肉基質(zhì)及中心區(qū)解剖結(jié)構(gòu)低T2信號(hào)，是因?yàn)榇罅坷w維肌肉組織或者密集腺體組織。良性前列腺增生、萎縮、壞死、鈣化及出血等，均含有一個(gè)或多個(gè)與前列腺癌類似MR成像特點(diǎn)。在一些病例中，MR圖像上表現(xiàn)與前列腺癌難以區(qū)分，甚至表現(xiàn)為向周圍擴(kuò)張以及周圍淋巴結(jié)腫大。前列腺癌的MR特征專家講座第2頁P(yáng)age

3前列腺癌MR特征前列腺癌腺體形態(tài)多變，可見經(jīng)典腺樣結(jié)構(gòu)，亦可見繩索樣、巢樣、層樣結(jié)構(gòu)。前列腺癌腺泡小而密集,細(xì)胞間基質(zhì)極少。腺體可能成乳頭狀或篩狀改變,細(xì)胞核總體較大。其組織學(xué)外觀與正常前列腺外周帶有區(qū)分,外周帶腺體是由富基質(zhì)單層柱狀上皮組成。前列腺癌于MR主要組織學(xué)特征是細(xì)胞密度增加,細(xì)胞體積減小,細(xì)胞間隙縮小以及新生血管形成。前列腺癌的MR特征專家講座第3頁P(yáng)age

4T1WI前列腺癌與前列腺正常組織大多為較低信號(hào)，難以識(shí)別腫瘤；

T2加權(quán)成像對(duì)解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)現(xiàn)象很好,能夠區(qū)分外周帶和移行區(qū)。前列腺癌在T2序列上經(jīng)典表現(xiàn)為正常信號(hào)較高周圍帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié)影，所以腫瘤與周圍組織信號(hào)有顯著差異，易于發(fā)覺早期腫瘤。前列腺癌的MR特征專家講座第4頁P(yáng)age

5DWI序列反應(yīng)了片示區(qū)域組織內(nèi)水運(yùn)動(dòng)，主要與細(xì)胞密度、包膜通透性及細(xì)胞間隙相關(guān)。前列腺癌在DWI序列呈高信號(hào)、ADC低信號(hào)，即彌散受限征象（RestrictedDiffusion）。前列腺癌的MR特征專家講座第5頁P(yáng)age

6類似前列腺癌良性病變：解剖結(jié)構(gòu)：前纖維肌肉基質(zhì)中心區(qū)前列腺周圍淋巴結(jié)良性病變：良性前列腺增生；細(xì)菌性前列腺炎；萎縮；壞死：鈣化：

前列腺癌的MR特征專家講座第6頁P(yáng)age

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前纖維肌肉基質(zhì)是位于移行區(qū)前方帶樣結(jié)構(gòu)，與膀胱平滑肌及括約肌相鄰，也與前列腺假包膜相鄰，它涵蓋前列腺前方及前外側(cè)腺體。組織學(xué)上，它包含富含大量平滑肌纖維致密不規(guī)則結(jié)締組織，其延續(xù)性被鄰近尿道骨骼肌纖維打斷。Photomicrographshowsfibromusculartissueinterspersedwithskeletalmusclefibers(arrow).前列腺癌的MR特征專家講座第7頁P(yáng)age

8前纖維肌肉基質(zhì)在T2序列有經(jīng)典低信號(hào)，于ADC序列也為低信號(hào)，這是因?yàn)檫@一區(qū)域富含肌肉及纖維組織。前纖維肌肉基質(zhì)在一些人群中向外隆起，當(dāng)隆起較大時(shí)，會(huì)被認(rèn)為是晶狀體樣前列腺占位，并伴有T2及ADC低信號(hào)表現(xiàn)。與前列腺癌影像學(xué)表現(xiàn)類似。但伴隨年紀(jì)正大，其隆起會(huì)變得不顯著，這是因?yàn)榱夹郧傲邢僭錾鷫浩刃?yīng)。前列腺癌的MR特征專家講座第8頁P(yáng)age

9正常前纖維肌肉基質(zhì)顯著特征是其對(duì)稱性及乏血管性，后者可能因?yàn)槠淅w維結(jié)構(gòu)較多。normalanteriorfibromuscularstroma,whichisT2hypointenseandhypovascular(arrow).前列腺癌的MR特征專家講座第9頁P(yáng)age

10中心區(qū)

中央?yún)^(qū)域是從基底部到精阜圍繞著射精管一層組織，基底部常呈圓錐型突起，圓錐錐尖位于精阜。中心區(qū)占前列腺體積25%，但約占上皮細(xì)胞40%，這是因?yàn)樗泻芨呱掀らg質(zhì)比。35歲以后，因?yàn)橄袤w活性減低、腺泡體積縮小及上皮細(xì)胞萎縮，中心區(qū)體積漸漸縮小。與外周區(qū)相比,中央?yún)^(qū)域腺體更大、更復(fù)雜,有著高大柱狀細(xì)胞和乳頭狀細(xì)胞。前列腺癌的MR特征專家講座第10頁P(yáng)age

11年紀(jì)在42-84歲病人前列腺中心區(qū)，通?？捎^察到T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，而且在ADC上也為低信號(hào)，這些特點(diǎn)與前列腺癌相同。Axial(b)andcoronal(c)T2-weightedimagesshowthenormalsymmetriccentralzone(arrows)adjacenttotheejaculatoryducts(arrowheads)前列腺癌的MR特征專家講座第11頁P(yáng)age

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中心區(qū)形態(tài)較對(duì)稱性、范圍較局限，這些能夠有利于與前列腺癌判別診療，不過20%病例中中心區(qū)形態(tài)是不對(duì)稱。另外移行區(qū)增生也能夠造成中心區(qū)受壓變形，并向基底部移位。前列腺癌的MR特征專家講座第12頁P(yáng)age

13前列腺周圍淋巴結(jié)

前列腺周圍淋巴不常見，在前列腺切除清掃術(shù)中，約4.4%能夠探查到前列腺周圍淋巴結(jié)。它們常局限于前列腺側(cè)位或者后側(cè)位，前列腺切除病理學(xué)分析，約15%前列腺周圍淋巴結(jié)表現(xiàn)為惡性。分離出前列腺周圍淋巴結(jié)對(duì)預(yù)后評(píng)定與盆腔淋巴結(jié)相比較結(jié)果是未明確。與其它部位淋巴結(jié)相比，前列腺周圍淋巴結(jié)形態(tài)較圓，在T2序列呈低信號(hào)，并有彌散受限征象，不過彌散受限程度不足以表明是淋巴結(jié)惡性轉(zhuǎn)移。在DWI及ADC序列上，前列腺周圍淋巴結(jié)可表現(xiàn)成前列腺內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，利用T2序列對(duì)解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)特征，能夠幫助確定前列腺周圍結(jié)構(gòu)。前列腺癌的MR特征專家講座第13頁P(yáng)age

14良性前列腺增生

良性前列腺增生特點(diǎn)移行區(qū)前列腺基質(zhì)及上皮細(xì)胞增生，形成多個(gè)不連續(xù)結(jié)節(jié)。良性前列腺增生結(jié)節(jié)在T2序列上可呈高信號(hào)、等信號(hào)或低信號(hào)，這是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)內(nèi)所含腺體與基質(zhì)不一樣。呈高新號(hào)是因?yàn)樵錾Y(jié)節(jié)富含充滿分泌液腺體，腺體呈囊泡樣擴(kuò)張，這些囊性前列腺增生與前列腺癌可顯著判別診療。

不過混合型或基質(zhì)較多前列腺增生結(jié)節(jié)可在T2上表現(xiàn)為低信號(hào)，因?yàn)槠鋬?nèi)含有纖維或/及肌肉組織，在磁共振成像上往往會(huì)與移行區(qū)前列腺癌難以判別。前列腺癌的MR特征專家講座第14頁P(yáng)age

15間質(zhì)型BPH結(jié)節(jié)也會(huì)有彌散受限征象，以及在DCE上早期可見增強(qiáng)，這些特征與前列腺癌相同。識(shí)別不一樣BPH亞型影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)臨床診療移行區(qū)前列腺癌含有主要作用。前列腺癌的MR特征專家講座第15頁P(yáng)age

16細(xì)菌性前列腺炎細(xì)菌性前列腺炎能夠表現(xiàn)為急性或慢性前列腺炎，其發(fā)病率約為9.7%。急性細(xì)菌性前列腺炎比較少見，好發(fā)生在年輕人。往往是因?yàn)榍傲邢賰?nèi)發(fā)生回流尿感染微生物（如大腸桿菌、腸球菌、變形桿菌）或儀器（前列腺活檢）。急性前列腺炎細(xì)胞標(biāo)志是中性粒細(xì)胞大量增多。急性前列腺炎臨床表現(xiàn)往往是局部和全身都有癥狀前列腺癌的MR特征專家講座第16頁P(yáng)age

17慢性細(xì)菌性前列腺炎可能來自未及時(shí)治療急性前列腺炎以及復(fù)發(fā)性感染,但也能夠是因?yàn)闊o前列腺炎癥病史老年男性下尿道梗阻。慢性前列腺炎細(xì)胞標(biāo)志是淋巴細(xì)胞增多，并伴有腺體萎縮；慢性前列腺炎較急性相比往往癥狀不顯著,會(huì)伴有下尿路梗阻癥狀,普通無全身癥狀。前列腺癌的MR特征專家講座第17頁P(yáng)age

18前列腺炎可呈彌散或局限分布，在MR成像上，往往在T2序列呈低信號(hào)，并伴有輕-中度彌散受限征象，這是因?yàn)樵龆嘌仔约?xì)胞浸潤造成。慢性前列腺炎彌散受限程度低于前列腺癌。前列腺癌的MR特征專家講座第18頁P(yáng)age

19不過在MR成像上，感染外周帶及移行區(qū)細(xì)菌性前列腺炎可見與前列腺癌相同“ERASEDCHARCOAL”現(xiàn)象。有時(shí)在急性前列腺炎癥中可看到前列腺周圍淋巴結(jié)腫大。有泌尿生殖系統(tǒng)病史、PSA水平波動(dòng)或PSA水平反抗生素有反應(yīng)，提醒前列腺炎癥可能大。前列腺癌的MR特征專家講座第19頁P(yáng)age

20肉芽腫性前列腺炎臨床上,肉芽腫性前列腺炎往往誤認(rèn)為是前列腺癌。有五種類型:原發(fā)性(非特異性和非壞死性)；

感染性(特異性,非壞死性或壞死性)；

醫(yī)源性(手術(shù)后)；

軟化斑；與系統(tǒng)性肉芽腫相關(guān)疾病。前列腺癌的MR特征專家講座第20頁P(yáng)age

21特發(fā)性肉芽腫性前列腺炎是最常見類型,約占60%-77.7%。它沒有明確原因,沒有系統(tǒng)性疾病相關(guān),通常是自限性。醫(yī)源性肉芽腫性前列腺炎是第二個(gè)最常見類型,經(jīng)尿道行檢驗(yàn)或者手術(shù)，上皮細(xì)胞及基質(zhì)受到刺激發(fā)生改變。組織學(xué)檢驗(yàn),它特點(diǎn)是柵欄組織細(xì)胞樣肉芽腫，其中可見壞死或纖維素樣壞死，并被浸潤嗜酸性粒細(xì)胞包圍。前列腺癌的MR特征專家講座第21頁P(yáng)age

22感染性肉芽腫性前列腺炎感染性肉芽腫性前列腺炎可由分枝桿菌(經(jīng)過血液播散或直接擴(kuò)展從鄰近器官)或膀胱癌卡介苗膀胱內(nèi)治療引發(fā)。它特點(diǎn)是含有類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤結(jié)構(gòu)良好肉芽腫，伴有或不伴有中央壞死(干酪樣變)。其它罕見梅毒螺旋體感染,病毒(帶狀皰疹)和真菌(隱球菌、念珠菌、曲霉菌)。不伴有壞死病灶，MR信號(hào)與前列腺癌相同，T2低信號(hào)、彌散受限征象及輕度增強(qiáng)。伴有中心性壞死病灶，壞死區(qū)T2呈高信號(hào)、彌散受限征象及增強(qiáng)掃描時(shí)未見強(qiáng)化。前列腺癌的MR特征專家講座第22頁P(yáng)age

23萎縮與正常前列腺組織相比，特點(diǎn)是胞質(zhì)降低、胞核聚集、腺體萎縮。組織學(xué)亞型包含單純性萎縮、硬化伴囊腫形成和萎縮后增生。尤其是萎縮后增生亞型,因其腺體分布擁擠、形態(tài)復(fù)雜，于前列腺癌難以區(qū)分。萎縮原因包含炎癥、輻射、抗雄激素和慢性缺血造成局部動(dòng)脈硬化?；顧z所表示萎縮程度與PSA水平有相關(guān)關(guān)系，這可能是因?yàn)镻SA由萎縮腺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生，萎縮腺體可在非前列腺癌情況下對(duì)PSA水平有一定影響。。前列腺癌的MR特征專家講座第23頁P(yáng)age

24不足萎縮好發(fā)生在外周帶，在MR上呈不足或者地圖樣改變，T2低信號(hào)，伴有中度彌散受限及中度增強(qiáng)。其彌散受限程度及強(qiáng)化程度通常弱于前列腺癌。若呈地圖樣改變，前列腺體積通常降低。DCE前列腺癌的MR特征專家講座第24頁P(yáng)age

25壞死

壞死可在治療感染性前列腺炎癥后見到，周圍有炎性改變及膿腫吸收。現(xiàn)在越來越多可在局部治療前列腺癌后見到。組織學(xué)特點(diǎn)是腺體及基質(zhì)凝固性壞死區(qū)域、周圍慢性炎癥細(xì)胞浸潤區(qū)及萎縮。壞死區(qū)可表現(xiàn)為T2低信號(hào)及彌散受限，是因?yàn)槟绦詨乃澜档土怂肿舆\(yùn)動(dòng)，以及周圍炎性浸潤和萎縮影響。

T2低信號(hào)、增強(qiáng)無強(qiáng)化，是壞死及纖維組織特征。T2信號(hào)比腫瘤組織信號(hào)低，可能是因?yàn)槔w維及早期鈣化作用。在前列腺癌局部治療之后，增強(qiáng)掃描對(duì)治療區(qū)域及重復(fù)發(fā)病區(qū)域，敏感性較高。前列腺癌的MR特征專家講座第25頁P(yáng)age

26多參數(shù)MR