鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用專家講座

泗洪分金亭醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)(ICU）陳鋒-11-10鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中臨床利用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第1頁

ICU病人煩躁激動(dòng)發(fā)生率高，原因復(fù)雜，包含疾病本身、創(chuàng)傷性導(dǎo)管所引發(fā)不適，ICU中環(huán)境刺激等。該類病人往往無視自己年紀(jì)、性別和疾病，使得治療更為復(fù)雜，并增加死亡率和并發(fā)癥，所以，怎樣處理ICU病人煩燥激動(dòng)正日益受到臨床重視。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第2頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第3頁1．本身嚴(yán)重疾病影響。2．環(huán)境原因。3．隱匿性疼痛。4．對未來命運(yùn)憂慮。5.藥品相互作用。6.鎮(zhèn)痛不全。7.內(nèi)環(huán)境改變。8.腦損傷。9.非同時(shí)機(jī)械通氣。ICU病人激動(dòng)煩躁原因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第4頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第5頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第6頁身體應(yīng)激：環(huán)境，監(jiān)測，機(jī)械通氣心理應(yīng)激：恐懼、焦慮、疼痛神經(jīng)內(nèi)分泌改變：皮質(zhì)激素、ACTH病理生理改變：代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂機(jī)體代謝改變：高血糖，蛋白分解等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第7頁Needforsedation…Anxiety….physicalstresshostileenvironnmentinvasiveproceduresmechanicalventilationFatigue/disorientationPsychologicalstressFearDepressionPain,discomfortAbnormalsleeppatternsPATIENT鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第8頁

使危重癥患者維持在一個(gè)理想舒適和安全水平是全部ICU臨床醫(yī)師普遍追求和目標(biāo)......

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第9頁

不然造成ICU患者

疼痛擔(dān)心焦慮譫妄躁狂

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第10頁后 果意外自行拔管、動(dòng)脈或靜脈導(dǎo)管脫開人機(jī)反抗全身和心肌氧耗增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第11頁Over-/under-sedationin69%ICUpatsCriticalCare,,4(S):S110鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第12頁國外調(diào)查50%患者留有ICU痛苦記憶50％患者有焦慮70%病人存在著焦慮與躁動(dòng)Ingegerd,BE,etal.CritCareMed,1989,17:1086-1072.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.AmJHealth-SystPharm,,59:150-178.國內(nèi)情況？？？？鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第13頁ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)就是讓患者“舒適”。

國外提出過“3C標(biāo)準(zhǔn)：平靜，舒適，合作”。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第14頁去除不適感，降低刺激，防止過分興奮。改進(jìn)病人睡眠，消除ICU痛苦記憶消除焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄。降低代謝率，降低氧耗，減輕各器官代謝負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第15頁解除焦慮和恐懼治療精神錯(cuò)亂床邊檢驗(yàn)和治療機(jī)械通氣減輕應(yīng)激反應(yīng)控制抽搐鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第16頁心情愉快無痛苦記憶確保睡眠鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第17頁三、理想鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(一)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：臨床作用確切起效快速無耐藥和停藥綜合征藥理作用不受病理影響(休克、內(nèi)環(huán)境紊亂)無藥品相互作用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第18頁理想鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(二)藥效動(dòng)力學(xué)特征經(jīng)過脂溶性快速重新分布長時(shí)間給藥后無積蓄去除可靠，即使在肝腎功效受損患者代謝產(chǎn)物無活性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第19頁（嗎啡）Morphinesulfate危重患者首選鎮(zhèn)痛劑優(yōu)點(diǎn)：價(jià)廉、強(qiáng)效、欣快感正常半衰期：1.5~2h危重患者：分布容積和蛋白結(jié)合改變，作用延長組胺釋放：有效循環(huán)血量不足或心功不全者 大劑量應(yīng)用可引發(fā)低血壓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第20頁

靜脈給藥:連續(xù)、間斷依據(jù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)和鎮(zhèn)痛目標(biāo)調(diào)整劑量負(fù)荷量：0.03-0.2mg/kg維持量：1-3mg/h短時(shí)間鎮(zhèn)痛時(shí)，可間斷注射,依據(jù)鎮(zhèn)痛要求，1-2h重復(fù)給藥Morphinesulfate鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第21頁（芬太尼）Fentanyl合成類阿片制劑鎮(zhèn)痛強(qiáng)（嗎啡75-125倍），無催眠作用，代謝產(chǎn)物無活性脂溶性高，易透過血腦屏障，起效快半衰期30-60min，作用時(shí)效短暫無組胺釋放作用，用于循環(huán)不穩(wěn)者更安全注意

重復(fù)/大劑量注射：3-4h遲發(fā)性呼吸抑制 快速靜脈注射：胸腹壁肌肉僵硬，影響通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第22頁Fentanyl靜脈注射負(fù)荷劑量：1-3g/kg維持量：1-3g/kg.h床邊行短時(shí)操作：換藥、氣管切開間斷靜脈注射1-3g/kg，可獲滿意鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第23頁咪唑安定（Midazolam）順行性遺忘，無鎮(zhèn)痛作用唯一水溶性苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑同時(shí)含有脂溶性，快速穿透血腦屏障，起效時(shí)間與安定相同(2.5min)靜注后快速再分布，作用維持短靜注后達(dá)峰時(shí)間5-10min，作用連續(xù)30-120min快速分布到外周組織，去除半衰期約4h活性代謝產(chǎn)物1-羥基咪唑安定：藥理活性為咪唑安定60%-80%鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第24頁Midazolam負(fù)荷劑量0.03mg/kg維持量0.03-0.13mg/kg.h可追加負(fù)荷量以到達(dá)所需鎮(zhèn)靜水平連續(xù)靜注>24h，停藥后鎮(zhèn)靜延續(xù)時(shí)間延長 2mg負(fù)荷量，維持量 5mg/h >3d，停藥后作用最少連續(xù)24h >7d，停藥后患者清醒時(shí)間將達(dá)2d

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第25頁丙泊酚（Propofol）異丙酚是一個(gè)沒有鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜催眠藥品，有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用；其它作用包含擴(kuò)張支氣管平滑肌、抑制癲癇、肌松、可能還有抗炎和抗血小板作用。丙泊酚是高度脂溶性（乳化脂肪）。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第26頁丙泊酚（Propofol）單次靜脈注射后，起效快速（1—2分鐘），作用短暫（10—15分鐘），因?yàn)樗幤纺芸焖俅┩钢袠猩窠?jīng)而再分布，所以異丙酚用于鎮(zhèn)靜需要連續(xù)靜脈注射，長時(shí)間注射可引發(fā)脂類積聚，半衰期延長至300—700分鐘。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第27頁丙泊酚（Propofol）異丙酚作用機(jī)制還未完全明確，它們似乎能激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABA-A受體，異丙酚對感覺系統(tǒng)影響呈劑量相關(guān)性。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第28頁丙泊酚（Propofol）異丙酚被認(rèn)為是超短效作用藥品原因有二：1.因?yàn)槠涓叨戎苄?，藥品再分布進(jìn)入大范圍脂肪組織，分布容積達(dá)600—800L。2.藥品去除率大于1.5—2.0L/min，超出了肝臟血流，提醒存在肝外代謝。這些特點(diǎn)造成了血漿中藥品快速攝取和消除（快進(jìn)快出），只有少許積聚，所以極少發(fā)生清醒延遲。即使連續(xù)幾天使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，恢復(fù)清醒仍在10—15分鐘之內(nèi)。丙泊酚當(dāng)前不推薦用于ICU中兒童，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第29頁(氟哌啶醇)Haloperidol氟哌啶醇為ICU成年患者譫妄治療首選藥譫妄表現(xiàn):失去正常反應(yīng)能力 思維紊亂，言談無邏輯性 感覺異常，定向障礙ICU常見，常誤為“ICU精神病”阿片類或苯二氮卓類不作為譫妄時(shí)首選藥品：可加重感覺障礙而發(fā)生錐體外系癥狀鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第30頁(氟哌啶醇)Haloperidol氟哌啶醇是一個(gè)丁酰苯類神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥品，用于治療ICU中譫妄患者。注射后30-60分鐘后起效，連續(xù)4-8小時(shí)。通常開始劑量為2-10mg，2-14小時(shí)后重復(fù)。ICU中治療譫妄所需要?jiǎng)┝窟h(yuǎn)大于普通病房。氟哌啶醇不會(huì)引發(fā)呼吸抑制。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第31頁(氟哌啶醇)Haloperidol氟哌啶醇屬丁酰苯類神經(jīng)安定藥靜脈注射安全，可達(dá)最大生物利用度通常初始劑量為2-10mg，間隔2-4h可重復(fù)給藥。靜脈注射后30-60min達(dá)臨床效果，連續(xù)4-8h。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第32頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用應(yīng)注意關(guān)鍵點(diǎn)一、鎮(zhèn)靜藥給藥方式應(yīng)以連續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快到達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)。二、短期鎮(zhèn)靜（＜3天）首選異丙酚和咪唑安定三、為防止藥品蓄積和藥效延長，應(yīng)在鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，以評定患者精神與意識(shí)狀態(tài)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第33頁鎮(zhèn)靜監(jiān)測鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第34頁一、常規(guī)監(jiān)測氧合監(jiān)測：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測指脈氧飽和度通氣監(jiān)測：呼吸頻率及呼吸幅度循環(huán)監(jiān)測：心電圖和血壓體溫監(jiān)測鎮(zhèn)靜藥品因抑制呼吸中樞或致下頜松弛引發(fā)通氣不足、呼吸道梗阻時(shí)，指脈氧飽和度改變往往滯后，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第35頁二、鎮(zhèn)靜水平主觀監(jiān)測鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第36頁(一)Ramsay鎮(zhèn)靜評分Ramsay等于1974年提出當(dāng)前臨床上使用最為廣泛鎮(zhèn)靜深度分為6級，級別越高，鎮(zhèn)靜越深普通認(rèn)為，適宜鎮(zhèn)靜深度為2-4級鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第37頁Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)1級焦慮、激動(dòng)或煩躁或二者兼具2級 合作、定向力良好、平靜3級 僅對命令有反應(yīng)4級 對輕叩眉間反應(yīng)靈敏5級 對輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級 對輕叩眉間反應(yīng)無反應(yīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第38頁三、鎮(zhèn)靜水平客觀監(jiān)測鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第39頁(二)Electroencephalography腦電圖是腦細(xì)胞群自發(fā)而有節(jié)律生物電活動(dòng)，是皮質(zhì)錐體細(xì)胞群及其樹突突觸后電位總和EEG是非侵入性客觀察定腦功效方法鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥分別以特定方式改變腦電圖，當(dāng)藥品適用時(shí)就極難解釋腦電圖改變了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU危重癥患者中的臨床運(yùn)用第40頁EEG-Bis

BispectralindexanalysisBIS是在腦電功率譜基礎(chǔ)上，既測定EEG線性成份(頻率與功率)，又分析成份波之間非線性關(guān)系(位相友好波)，挑選能代表不一樣鎮(zhèn)靜水平信號，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，形成簡單量化指標(biāo)BIS指數(shù)與鎮(zhèn)靜深度相關(guān)性很好BIS與咪唑安定和異丙酚鎮(zhèn)靜深度相關(guān)依據(jù)EEG-B