重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收

二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定二〇〇七年十一月重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第1頁一、重癥醫(yī)學(xué)科組織管理（180分）

1.學(xué)科定位

2.管理體制

3.ICU醫(yī)療管理模式

4.向地方衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)

5.按照國家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)要求嚴(yán)格科室管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第2頁二、病房布局（150分）

1.病房應(yīng)設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢驗(yàn)和治療區(qū)域2.要有合理人流、物流通道

3.建筑布局應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員觀察病情提供有利條件4.裝飾必須易清潔，符合防火要求

5.醫(yī)療區(qū)域、輔助用房、污物處理區(qū)域及生活輔助用房區(qū)域應(yīng)相對(duì)獨(dú)立重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第3頁二、病房布局（150分）

6.應(yīng)具備良好通風(fēng)、采光條件，確?？諝鉂崈?/p>

7.病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功效任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者需要，二級(jí)醫(yī)院床位數(shù)以醫(yī)院病床總數(shù)2-5%為宜

8.床位布局規(guī)范

(1)每床占地面積為>15M2

(2)每個(gè)病房最少配置一個(gè)單間病房，面積為>18M2

重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第4頁三、人員配置（80分）1.ICU醫(yī)護(hù)人員必須有執(zhí)業(yè)證書，具備獨(dú)立工作能力

2.

醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8：l以上，?？漆t(yī)師必須占醫(yī)師總數(shù)70%以上3.

護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上

4.最少配置-名副高職稱以上醫(yī)師全方面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，依據(jù)需要配置適當(dāng)數(shù)量醫(yī)療輔助人員5.護(hù)士長應(yīng)含有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作三年以上，具備一定管理能力重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第5頁四、設(shè)備設(shè)施（150分）

1．①每床配置完善功效設(shè)備帶或功效架，②提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功效支持．每床單元應(yīng)裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口、壓縮空氣接口和負(fù)壓吸引接口均在2個(gè)以上

2.醫(yī)療用電和生潔照日明用電線路分開3.每床單元必須配置床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)4.須配置適當(dāng)病床及防褥瘡床墊5.二級(jí)醫(yī)院依據(jù)需要配置適當(dāng)數(shù)量呼吸機(jī)重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第6頁四、設(shè)備設(shè)施（150分）

6.每床必須配置簡(jiǎn)易呼吸器

7.每個(gè)病房必須配置便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)8.每床必須配置微量注射泵4臺(tái)以上9.可適當(dāng)配置一定數(shù)量腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵

10.每個(gè)病房必須配置有心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、搶救藥品及其他搶救用具）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等11.科間協(xié)作：院內(nèi)相關(guān)科室具備足夠技術(shù)支持，隨時(shí)為病房提供床旁B超、X線攝片等影像學(xué)以及生化、病原微生物學(xué)等實(shí)室檢驗(yàn)支持重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第7頁五、醫(yī)療質(zhì)量控制（150分）

l.實(shí)施ICU醫(yī)務(wù)人員崗位準(zhǔn)入管理(1)醫(yī)院內(nèi)要強(qiáng)化ICU醫(yī)護(hù)人員理論和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃及辦法．有針對(duì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃、安排、統(tǒng)計(jì)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲制度及辦法，并有認(rèn)真落實(shí)

(2)ICU醫(yī)師和護(hù)士最少每年參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目標(biāo)學(xué)習(xí)，不停加強(qiáng)知識(shí)更新(3)對(duì)ICU醫(yī)師、護(hù)士實(shí)施高危技術(shù)操作授權(quán)許可制度，并定時(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)．重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第8頁五、醫(yī)療質(zhì)量控制（150分）2．醫(yī)師：必須經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考評(píng)合格

(1)從事及變更“重癥醫(yī)學(xué)科”執(zhí)業(yè)范圍須滿足以下條件之一：

①執(zhí)業(yè)范圍為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)

②在ICU工作滿1年其它臨床學(xué)科注冊(cè)醫(yī)師

③到上級(jí)醫(yī)院綜合ICU進(jìn)修學(xué)習(xí)滿六個(gè)月其它臨床學(xué)科注冊(cè)醫(yī)師

(2)經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考評(píng)合格醫(yī)師人數(shù)占ICU醫(yī)師人數(shù)百分比>80%重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第9頁五、醫(yī)療質(zhì)量控制（150分）

(2)經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考評(píng)合格醫(yī)師人數(shù)占ICU醫(yī)師人數(shù)百分比>80%(3)接收過高級(jí)心肺腦復(fù)蘇培訓(xùn)合格（有合格證書）

(4)掌握重癥患者主要器官、系統(tǒng)功效監(jiān)測(cè)和支持理論與技能，對(duì)臟器功效及生命異常信息含有足夠快速反應(yīng)能力，掌握復(fù)蘇和疾病危重程度評(píng)定方法(5)除掌握臨床科室慣用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成基本監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)能力重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第10頁六、患者管理（40分）

1.建立患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)定制度2.收冶范圍(1)急性、可逆、已經(jīng)危及生命臟器功效不全，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)患者

(2)存在各種高危原因，含有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和有效治療可能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)患者

(3)在慢性臟器功效不全基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重并威脅生命，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和有效治療可恢復(fù)到原來狀態(tài)患者

(4)慢性消耗性疾病及腫瘤終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中受益患者，普通不是ICU收治范圍

重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第11頁六、患者管理（40分）3.轉(zhuǎn)出指征

(1)急性器官或系統(tǒng)功效衰竭已基本糾正，需其它?？粕钊朐\療治療。(2)病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。

(3)病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中受益

重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第12頁

七、護(hù)理質(zhì)量

控制（100分）

1.熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，考評(píng)合格2.掌握重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)技術(shù)3.具備各系統(tǒng)疾病重癥患者護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)心理護(hù)理等能力4.有健全護(hù)理工作制度，護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)5.病區(qū)內(nèi)有護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組，每個(gè)月最少進(jìn)行兩次護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第13頁七、護(hù)理質(zhì)量控制（100分）6.有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案7.護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，大專以上學(xué)歷大于30%，護(hù)師以上人員大于30%8.護(hù)士掌握危重病人病情，對(duì)病人實(shí)施24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)生命體征及病情改變．搶救護(hù)理辦法準(zhǔn)確及時(shí)．護(hù)理文件書寫規(guī)范、統(tǒng)計(jì)完整、整齊9.危重癥病人基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理辦法到位，確保病人安全、舒適重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第14頁八、醫(yī)院感染管理（100分）

1.組織與制度

(1)成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)ICU醫(yī)院感染管理制度制訂和監(jiān)督制度落實(shí)

(2)制訂醫(yī)院感染管理制度，內(nèi)容應(yīng)包含：工作人員管理、病人管理、訪客管理、環(huán)境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和感染病例匯報(bào)以及抗菌藥品管理制度

(3)制訂重點(diǎn)管理項(xiàng)目如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染和尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防操作流程

重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第15頁八、醫(yī)院感染管理（100分）

2.病人安置與管理

(1)應(yīng)將感染與非感染病人分開安置．(2)對(duì)于疑似有傳染性特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳輸感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房

(3)對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡可能隔離于單獨(dú)房間，并有醒目標(biāo)標(biāo)識(shí)，如房間不足，能夠?qū)⑼惸退幘腥净驍y帶者集中安置

(4)對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其它特殊感染病人，提議分組護(hù)理，固定人員

(5)接收器官移植等免疫功效顯著受損病人，應(yīng)安置于正壓病房重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第16頁八、醫(yī)院感染

管理（100分）

3.手衛(wèi)生

(1)配置足夠手衛(wèi)生設(shè)施：包含非觸摸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施和速干手消毒劑，開放式病床最少每2床1套，單間配置專門手衛(wèi)生設(shè)施

(2)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，工作人員掌握手衛(wèi)生指征并在工作中落實(shí)

(3)病區(qū)入口處應(yīng)有手衛(wèi)生宣傳資料

(4)洗手液和速干手消毒劑消耗量與病人床日數(shù)相符（速干手消毒劑消耗：20ml/床／日）

重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第17頁八、醫(yī)院感染

管理（100分）4.配合足夠個(gè)人防護(hù)用具如手套、帽子、口罩、面罩或護(hù)目鏡、防水圍裙和隔離衣等并能正確使用5.環(huán)境、物體表面和物品管理

(1)空氣：普通ICU天天開窗通風(fēng)2次，每次最少半小時(shí)，定時(shí)清洗空調(diào)過濾網(wǎng)及排風(fēng)設(shè)施；有凈化系統(tǒng)ICU應(yīng)按照凈化系統(tǒng)維護(hù)要求進(jìn)行維護(hù)

(2)物體表面應(yīng)保持清潔，如被病人血液體液污染應(yīng)及時(shí)清洗消毒

(3)禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物

(4)重復(fù)使用呼吸機(jī)螺紋管、霧化器使用后應(yīng)到達(dá)高水平消毒重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第18頁八、醫(yī)院感染

管理（100分）6.污物由專用通道送出，如無專用通道，密閉污物和包裹死亡病人尸體可經(jīng)病人通道送出7.院感監(jiān)測(cè)與匯報(bào)

(1)開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)留置導(dǎo)管相關(guān)感染、尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并對(duì)ICU內(nèi)多重耐藥菌和感染病原學(xué)分布及其耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)分析

(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例聚集性現(xiàn)象時(shí)（包含病人和員工），及時(shí)進(jìn)行必要環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，尋找可能感染源和傳輸路徑

(3)當(dāng)病區(qū)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)相同病原體3例以上時(shí)，應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并采集主動(dòng)控制辦法，預(yù)防感染擴(kuò)散重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第19頁八、醫(yī)院感染

管理（100分）8.重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防辦法落實(shí)

(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

(2)血管內(nèi)留置導(dǎo)管相關(guān)感染

(3)尿管相關(guān)尿路感染

9.按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)>合理使用抗菌藥品10.ICU各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接收醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第20頁九、制度落實(shí)（50分）

1.首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、臨床用血制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、知情同意制度、ICU管理制度、抗菌藥合理使用制度

2.重癥醫(yī)學(xué)科藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用應(yīng)該有規(guī)范、有統(tǒng)計(jì)

3.重癥醫(yī)學(xué)科儀器和設(shè)備必須保持隨時(shí)啟用狀態(tài)，定時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制，由專員負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品有固定存放地點(diǎn)

4.有年度工作總結(jié)和明年計(jì)劃

重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第21頁信陽市衛(wèi)計(jì)委

重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定統(tǒng)計(jì)表

人員情況（醫(yī)護(hù)人數(shù)、資質(zhì)、技能評(píng)價(jià)等）科室責(zé)任人

醫(yī)療人員

護(hù)理人員

基本設(shè)備設(shè)施情況

醫(yī)院感染管理

驗(yàn)收結(jié)果

教授簽字

醫(yī)院名稱：

縣人民醫(yī)院院長：科室責(zé)任人：

聯(lián)絡(luò)方式：

重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第22頁當(dāng)前驗(yàn)收存在問題

一、管理組：1.無定位重癥醫(yī)學(xué)科屬于二級(jí)臨床學(xué)科、一級(jí)診療科目標(biāo)文件資料。2.重癥醫(yī)學(xué)科床位設(shè)置，醫(yī)院床位X張，二級(jí)醫(yī)院床位數(shù)應(yīng)2-5%，3.人員：醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)達(dá)不到0.8:1護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)達(dá)不到3:14.職稱情況：主任、護(hù)士長

5.人員無專業(yè)培訓(xùn)證書及上級(jí)醫(yī)院ICU進(jìn)行學(xué)習(xí)六個(gè)月以上重癥醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收第23頁