心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座

概念發(fā)病原因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢驗診療標準

治療心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第1頁概念心源性哮喘：指因為各種原因引發(fā)左心衰竭，臨床以陣發(fā)性夜間呼吸困難為突出表現(xiàn)一組綜合病征。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第2頁肺源性哮喘:肺源性哮喘是指肺、支氣管原因造成哮喘，主要包含：支氣管哮喘：一個過敏性疾病，兒童多見。喘息性慢性支氣管炎：多見老年人或中年人，兒童期較少。

各種原因造成支氣管管腔狹窄：如慢性支氣管炎并發(fā)急性感染，或支氣管肺癌時腫瘤生長在氣管隆突部，引發(fā)雙側(cè)支氣管不完全阻塞等。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第3頁發(fā)病原因心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第4頁心源性哮喘主要病因：左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。左心室壓力負荷過重，如高血壓、主動脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等。左心室容量負荷過分，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、一些有左至右分流先天性心血管病(室間隔缺損、動脈導管未閉等)。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第5頁左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚疾病。嚴重心律失常：如心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性心動過速、高度房室傳導阻滯等。心外疾病：如肺栓塞、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補液過量、腎炎、腎衰竭等。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第6頁支氣管哮喘主要原因：宿主原因（遺傳原因）1.家族中有哮喘病史2.家族中有過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史3.患者本身屬于過敏體質(zhì)心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第7頁環(huán)境原因1.接觸空氣中傳輸變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等）2.一些食物（堅果、牛奶、花生、海鮮類等）3.藥品過敏心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第8頁發(fā)病機制心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第9頁心源性哮喘左心衰竭

左室舒張末壓增高左心房及肺靜脈壓增高肺毛細血管壓增高肺淤血、肺水腫睡眠平臥位肺血量增加夜間迷走神經(jīng)興奮小支氣管收縮橫膈高位肺活量降低心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第10頁支氣管哮喘變態(tài)反應(yīng)氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性氣道神經(jīng)調(diào)整失常遺傳機制呼吸道病毒感染神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導異常氣道重構(gòu)各種機制相互作用研究尚不完全明確，當前包含有：

心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第11頁哮喘患者支氣管顯著狹窄心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第12頁臨床表現(xiàn)

心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第13頁心源性哮喘最突出表現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難+心源性哮喘經(jīng)典發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1～2h后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫坐起伴以陣咳、咳泡沫樣痰輕者取坐位十余分鐘至1h左右，呼吸困難可自動消退嚴重者可連續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰最終發(fā)展為急性肺水腫體征原發(fā)疾病體征

心濁音界向左下擴大

心尖抬舉性搏動

S4、瓣膜雜音

左心衰體征

心率加緊

舒張早期奔馬律

哮鳴音兩肺濕啰音(尤其肺基底細濕啰音)心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第14頁支氣管哮喘癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動有等關(guān)。經(jīng)典表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音呼氣性呼吸困難。嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴張藥或自行緩解。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第15頁輔助檢驗心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第16頁心源性哮喘X線檢驗示:

兩肺門陰影增加

不一樣程度肺淤血

肺葉間水腫

KerleyB線

肺水腫(肺野呈云霧狀陰影)

左心室擴大、左心房與肺動脈段增大等。ECG示：左心室肥厚、ST-T改變。UCG示：左心室內(nèi)徑增大，室壁運動振幅減弱，LVEF≤40%。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第17頁心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第18頁BNP/NT-proBNP應(yīng)用主動推薦B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP/NT-proBNP）用于急性心衰評定。NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml為排除急性心衰切點。主動推薦BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（Ⅱa，C）。血漿利鈉肽對慢性心衰診療敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診療（BNP＜100pg/ml不支持診療）。心衰常規(guī)檢驗：BNP/NT-proBNP與ECG、UCG、X線胸片、肌鈣蛋白，可用于判別心源性和肺源性呼吸困難。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第19頁急診急性呼吸困難就診病史采集,體格檢驗,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能NTproBNP<300pg/mL

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL-

病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第20頁支氣管哮喘肺功效檢驗在哮喘發(fā)作時，呼氣流速受限。第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、以及呼氣峰值流量(PEFR)均降低?？捎杏昧Ψ位盍拷档?、殘氣量增加、功效殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第21頁痰嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數(shù)——評定氣道炎癥呼出氣NO(FeNO)濃度測定——評定氣道炎癥無創(chuàng)性標志物變應(yīng)原（即過敏原）檢驗x線胸片檢驗緩解期哮喘多無顯著異常。哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過分充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第22頁診療標準心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第23頁支氣管哮喘1.重復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等相關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無顯著喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項肺功效試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。5.除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，能夠診療為哮喘。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第24頁治療心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第25頁心源性哮喘尋找病因，治療病因治療標準體位：馬上取坐位、兩腿下垂，降低靜脈回流。吸氧：高流量鼻導管或面罩給氧，嚴重者無創(chuàng)呼吸機連續(xù)氣道正壓或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧。鎮(zhèn)靜：嗎啡，普通3~5mg靜脈注射，必要時可隔15分鐘注射一次，共2-3次，高齡哮喘、昏迷、嚴重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩者應(yīng)慎用或禁用。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第26頁快速利尿：髓袢利尿劑如靜注速尿20~40mg，10分鐘內(nèi)起效，4小時可重復，最大量可用至200mg。血管擴張劑：臨床上慣用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等，如硝酸甘油起調(diào)10ug/min，10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10ug，最大量可至200ug/min，收縮壓到達90-100mmHg為度。強心藥品：非洋地黃類：臨床慣用多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)；洋地黃類：對于肺水腫伴有心房顫動或室上性心動過速,心室率很快患者，給予西地蘭0.2~0.4mg稀釋于20~40ml溶液中靜推(時間>15min)，2小時后可酌情重復。AMI患者24小時內(nèi)禁忌，二尖瓣狹窄患者該藥無效。機械輔助：IABP,即主動脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aorticballoonpump或IntraaorticBalloonCounterppulsation簡稱：IABP)，是最早以氧供氧耗理論為基礎(chǔ)輔助循環(huán)方式。適合用于心源性休克患者。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第27頁治療防止或控制激發(fā)原因STEP1:間歇性發(fā)作防止或控制激發(fā)原因STEP2:輕度連續(xù)防止或控制激發(fā)原因STEP3:中度連續(xù)防止或控制激發(fā)原因STEP4:嚴重而連續(xù)控制藥：天天用藥吸入激素假如需要，增加皮質(zhì)激素劑量或加用長期有效支氣管擴張劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：天天用藥吸入激素和長期有效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：天天屢次用藥吸入激素長期有效支氣管擴張劑口服激素不需用控制藥在核實吸入技術(shù)正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本癥狀控制最少三個月后降低治療藥品連續(xù)監(jiān)護GINAGuidelines1998抗炎:吸入激素夜喘:長期有效B2

激動劑支氣管哮喘心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第28頁心源性哮喘與支氣管哮喘判別關(guān)鍵點心源性哮喘是急性左心功效不全時出現(xiàn)喘息癥狀，易與支氣管哮喘混同，二者判別關(guān)鍵點可歸納為:①病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個人或家族過敏病史；心源性哮喘則有高血壓性心臟病史、冠心病病史、風濕性心臟病病史或梅毒性心臟病病史。②發(fā)病年紀：支氣管哮喘多見于青少年；心源性哮喘則多見于中老年。③發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘發(fā)病季節(jié)性則不顯著。④肺部體征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時間延長、可聞及較廣泛哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多干性啰音，有大量粉紅色泡沫痰。⑤心臟體征：支氣管哮喘無心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見左心增大、奔馬律及病理性雜音。心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別專家講座第29頁⑥胸部X線檢驗：支