胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座

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胰島素臨床應(yīng)用胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第1頁2什么是糖尿??？糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境原因相互作用而引發(fā)臨床綜合征。高血糖是其主要特征。糖尿病整個問題中心是糖分無法在體內(nèi)被“消化”或“儲存起來”，其中關(guān)鍵是胰島素作用出現(xiàn)了問題。表現(xiàn)為胰島素絕對或相對不足，以及靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低，造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪等一系列代謝紊亂。胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第2頁3治療治療目標(biāo)（1）糾正代謝紊亂，消除臨床癥狀，維持良好營養(yǎng)情況及正常生活質(zhì)量與工作能力，保障正常生長發(fā)育（2）預(yù)防急性代謝紊亂發(fā)生（3）預(yù)防、延遲緩性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展治療辦法：飲食、運動、藥品、教育、血糖監(jiān)測胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第3頁4糖尿病胰島素治療

胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第4頁5超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素普通胰島素（RI）諾和靈R優(yōu)泌林R中效胰島素中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）諾和靈N優(yōu)泌林N長期有效胰島素

鋅懸濁液:

魚精蛋白鋅胰島素（

PZI）長期有效胰島素類似物:Detemir，Glargin混合胰島素短效30/中效70（諾和靈30R優(yōu)泌林30/70），短效50/中效50（諾和靈50R）雙相胰島素類似物（諾和銳30，優(yōu)泌樂25）當(dāng)前臨床慣用胰島素分類胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第5頁6諾和靈、諾和銳種類Novolin胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第6頁地特胰島素胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第7頁甘精胰島素

（長秀霖）甘精胰島素

（來得時）胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第8頁慣用胰島素制劑和作用特點作用類別胰島素類型注射路徑胰島素作用時間(h)注射時間起效高峰連續(xù)超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰島素諾和靈R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15～30min中效中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)諾和靈N皮下1h4～10h10～16h早餐或晚餐前30min～1h長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)皮下6～10h16～18h30～36h早餐或晚餐前1h預(yù)混效諾和靈30R諾和靈50R諾和靈70R皮下早餐或晚餐前15～30min胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第9頁10胰島素使用標(biāo)準(zhǔn)飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第10頁11胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者(FBS＞7.8mmol/L或HbA1C＞8%時)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染、外傷、手術(shù)等)伴慢性消耗性疾?。航Y(jié)核病、癌癥和肝硬化等肝腎功效衰竭新診療糖尿病空腹血糖>13.9mmol/L妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除、腎上腺皮質(zhì)激素增多癥、慢性胰腺炎等）胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第11頁12胰島素治療方案補充治療替換治療短程治療胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第12頁Jan.23,胰島素補充治療繼續(xù)口服降糖藥品治療，原口服藥劑量不變晚餐前0.1-0.2單位/千克體重中效胰島素NPH(如諾和靈?N)，必要時早晚各一次中效或者0.2-0.4u/公斤體重長期有效胰島素(如來得時)開始諾和靈?

N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第13頁胰島素補充治療-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變

-從早餐前或晚餐前0.1-0.2u/公斤體重預(yù)混胰島素開始

胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第14頁適應(yīng)癥：僅適合2型糖尿病血糖控制目標(biāo)：空腹血糖小于6.1mmol/L；餐后2小時血糖小于8.0mmol/L

胰島素補充治療胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第15頁胰島素補充治療替換治療外源胰島素用量靠近胰島素生理分泌量（40U/日）時改成胰島素替換治療。?？诜堤撬帯葝u素替換治療。胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第16頁17胰島素治療方案補充治療替換治療短程治療胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第17頁

替換治療停用口服降糖藥品，改為胰島素替換:兩次早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素三次注射法R，R，R+N或諾和銳，諾和銳，諾和銳＋長期有效類似物四次注射法R，R，R，N或長期有效胰島素泵治療胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第18頁替換治療方案選擇兩次注射/日方法：起始胰島素劑量普通為0.4-0.6U/kg體重/日，按1:1百分比分配到早餐前和晚餐前優(yōu)點：簡單，午餐前不注射，適合上班上學(xué)者缺點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右低血糖；2）午飯后血糖極難控制－3）晚餐前NPH過量－前午夜低血糖

NPH不足－FPG控制不滿意兩次預(yù)混或自己混合R＋中長期有效胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第19頁靠近生理狀態(tài),早晨和下午控制好。缺點：量大時12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?

量小時FBG控制不好替換治療方案選擇三次注射/日早餐前午餐前晚餐前RRR+NPH(30R或50R)胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第20頁替換治療方案選擇經(jīng)典胰島素替換模式。缺點：注射次數(shù)過多，患者不愿接收，難以長久堅持。四次注射/日早餐前午餐前晚餐前睡前

RRRNPH胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第21頁兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分。皮下注射給藥方式中最符合生理模式給藥方式。替換治療方案選擇五次注射/日早餐前午餐前晚餐前睡前RRR

NPHNPH胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第22頁胰島素治療方案調(diào)整調(diào)整幅度：

每次調(diào)整2~4u，全日調(diào)整<10u增加睡前劑量時應(yīng)考慮空腹與餐后關(guān)系除非全日血糖控制均很差，普通不宜同時調(diào)整三餐前劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超出40u需要更屢次數(shù)胰島素注射給藥：胰島素泵治療。胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第23頁24胰島素治療方案補充治療替換治療短程治療胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第24頁25胰島素強化治療系統(tǒng)：胰島素泵連續(xù)皮下胰島素輸注ContinuousSubcutaneousInsulinInfusionCSII胰島素泵能模擬正常胰腺胰島素分泌模式，連續(xù)24小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第25頁26胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第26頁胰島素泵基本原理模擬胰島β細(xì)胞生理功效，24小時連續(xù)動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量?；A(chǔ)量：連續(xù)微量輸注，模擬人體正常胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素快速分泌。胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第27頁胰島素泵治療優(yōu)勢

平穩(wěn)控制血糖，降低血糖波動

更少體重增加；降低胰島素吸收變異

加強糖尿病圍手術(shù)期血糖控制

相比屢次胰島素皮下注射胰島素泵所需胰島素量相對更少，治療達標(biāo)所需時間更短，低血糖發(fā)生率更低胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第28頁胰島素泵強化治療可減輕降糖藥繼發(fā)性失效（ＳＦＳ）２型糖尿病患者胰島素抵抗，改進胰島β細(xì)胞功效，降低機體炎性因子水平。胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第29頁短期適應(yīng)癥

需要短期胰島素治療控制高血糖T2DM患者糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第30頁長久適應(yīng)證無感知低血糖者；頻發(fā)低血糖者；拂曉現(xiàn)象嚴(yán)重造成血糖總體控制不佳者；作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；要求提升生活質(zhì)量者；胃輕癱或進食時間長患者胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第31頁胰島素強化治療初始劑量確實定未接收過胰島素治療患者每日胰島素劑量依據(jù)糖尿病類型設(shè)定為：T1DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4～0.5）T2DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5～0.8）已接收胰島素治療患者可依據(jù)胰島素泵治療前胰島素用量計算一日總量（U）＝用泵前胰島素用量（U）×(70%～100%)胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第32頁33胰島素短程治療當(dāng)前主要用于糖尿病初診、高血糖治療多應(yīng)用胰島素替換強化治療方案應(yīng)用胰島素強化治療3～4周，可誘導(dǎo)T2DM“蜜月期”，以后停用胰島素，生活方式控制和少許口服降糖藥，能夠維持較長時間血糖良好控制

胰島素的臨床應(yīng)用講課版專家講座第33頁34胰島素治療方案調(diào)整主要依據(jù)血糖監(jiān)測

空腹、三餐后2小時、睡前22:00（五點監(jiān)測法）必要時監(jiān)測其它時間點調(diào)整幅度：

每次調(diào)整2~6單位調(diào)整目標(biāo)：