腹膜透析基礎(chǔ)專家講座

腹膜透析基礎(chǔ)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科季迎腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第1頁(yè)腹膜為生物性半透膜經(jīng)過(guò)彌散和對(duì)流原理,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運(yùn)滲透超濾去除水分定時(shí)\規(guī)律灌入PDS,并引流廢液可有效去除體內(nèi)潴留代謝廢物和過(guò)多水分，糾正酸堿失衡維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腹膜透析腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第2頁(yè)

自二十世紀(jì)60年代開(kāi)始，腹透成為終末期腎臟疾病主要替換治療方法之一利用腹膜作為透析膜，去除血液中代謝廢物和水全球現(xiàn)有170多萬(wàn)透析患者，其中11%接收腹透治療腹膜透析腹膜透析概況腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第3頁(yè)Othercountries

17萬(wàn)China2萬(wàn)年全球腹膜透析人數(shù)分布年以來(lái)接收腹膜透析病人每年以5-10%速度增加ESRD人數(shù)：220~270萬(wàn)接收透析者年增加10%~12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美30~45%，歐洲25~40%，中國(guó)10%APD:美國(guó)占PD20%~30%，占全球15%腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第4頁(yè)5政府對(duì)腹透支持549文件腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第5頁(yè)政府對(duì)腹透支持4/24/20236腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第6頁(yè)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析相關(guān)工作通知衛(wèi)辦醫(yī)政函〔〕549號(hào)一、開(kāi)展腹膜透析是提升重大疾病醫(yī)療保障水平工作主要內(nèi)容之一。二：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)和醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)等指標(biāo)時(shí)，腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

6月17日中華腎臟病分會(huì)全國(guó)首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺院士到會(huì)作了主要講話。

7月1-3日中華腎臟病分會(huì)主委陳香美院士率領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任來(lái)到長(zhǎng)沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國(guó)首站—長(zhǎng)沙站巡講。

腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第7頁(yè)腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（90%VS10%），形成潛在腔隙-腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相同，1-2㎡，腹膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細(xì)血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動(dòng)脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層-腹壁動(dòng)靜脈腹膜透析腹膜解剖與生理腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第8頁(yè)Nolph等認(rèn)為溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)屏障：R1-R6：毛細(xì)血管不流動(dòng)液體層，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞(0.5um)、基膜(0.2-0.5um)、腹膜間質(zhì)(0.1-100um)、腹膜間皮細(xì)胞(0.9um)和腹腔內(nèi)部流動(dòng)液體層其中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)尤為主要因?yàn)镃AP在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要原因腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)屏障腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第9頁(yè)P(yáng)D時(shí)參加溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)毛細(xì)血管表面積僅占總面積0.1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受“血流限制”和“膜限制”其中“膜限制”更為主要-三通道模型腹膜透析腹膜毛細(xì)血管腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第10頁(yè)跨細(xì)胞通道：直徑小于1.0nm，AQP，水可經(jīng)過(guò)小通道：直徑小于4-6nm，內(nèi)皮細(xì)胞上間隙，占孔道總面積90%-93%，小分子可經(jīng)過(guò)，限制血漿蛋白大通道：直徑大于20nm，內(nèi)皮細(xì)胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要路徑腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)三通道模型腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第11頁(yè)腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第12頁(yè)彌散與對(duì)流：增加超濾有利于增加中大分子溶質(zhì)清楚影響彌散原因：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對(duì)不一樣溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)差異溶質(zhì)分子大?。耗蛩?、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第13頁(yè)增加溶質(zhì)濃度梯度縮短透析液留腹時(shí)間增加透析液交換量增加腹膜有效面積：增加透析液容量,使用血管活性物質(zhì)?預(yù)防腹膜纖維化腹膜透析促進(jìn)溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)方法腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第14頁(yè)小通道是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓相關(guān),滲透超濾(HD壓力超濾）腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量淋巴重吸收與時(shí)間無(wú)關(guān)（1.0-1.5ml/min）腹內(nèi)壓升高則重吸收增加

腹膜透析腹膜透析超濾腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第15頁(yè)透析初超濾速度最快，15ml/min葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降透析開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)容量連續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml），則腹腔內(nèi)容量到達(dá)最大，今后容量逐步降低，8小時(shí)腹腔內(nèi)容量?jī)H2L，凈超濾為負(fù)（反超濾）

腹膜透析2L4.25%PDS超濾腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第16頁(yè)無(wú)須特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，可居家進(jìn)行對(duì)殘余腎功效保護(hù)很好血流動(dòng)力學(xué)較小中分子去除效果很好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相同甚至優(yōu)于HD

腹膜透析PD特點(diǎn)腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第17頁(yè)適應(yīng)證年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證：AKI和ESRD非腎性適應(yīng)證：急性重癥胰腺炎慢性充血性心力衰竭肝硬化腹水并ESRD嚴(yán)重低溫癥、中毒

腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第18頁(yè)以下情況優(yōu)先選擇PD老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或重復(fù)造瘺失敗者凝血功效障礙伴有出血傾向或活動(dòng)性出血者殘余腎功效很好者活動(dòng)不便或需要白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠(yuǎn)地域

腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第19頁(yè)病人選擇透析模式：PD和HD（大多數(shù)患者二者均可選擇）年規(guī)范確定禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證證（既往手術(shù)并非禁忌證）普通考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當(dāng)?shù)匮笚l件、交通、是否有適當(dāng)操作者腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第20頁(yè)病人選擇老年ESRD是否選擇PD？存在區(qū)域差異PD和HD生存率、技術(shù)失敗率、QOL相同透析90天內(nèi)死亡率較高主張?jiān)缙谕肝觯ㄒ罁?jù)eGFR而非血肌酐判斷腎功效）合并心肌病變、冠心病或AECOPD，尤其是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營(yíng)養(yǎng)不良、腹壁微弱、腹部屢次手術(shù)、認(rèn)知功效障礙、視力和聽(tīng)力缺點(diǎn)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第21頁(yè)病人選擇糖尿病ESRD是否選擇PD？糖尿病高發(fā)病率趨勢(shì)：年DM2.46億（糖耐量異常3.08億），2025年3.8億(4.18億）。糖尿病為ESRD主要病因之一腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第22頁(yè)病人選擇問(wèn)題糖尿病ESRD特征老年人多見(jiàn)多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因PD時(shí)存在心血管疾病非傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因：尿毒癥相關(guān)，如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性炎癥等；透析相關(guān)：透析液加劇代謝異常、細(xì)胞外容量高負(fù)荷、RRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征改變、鈣磷代謝失衡等高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第23頁(yè)糖尿病腹膜透析特殊考慮早期轉(zhuǎn)診：血肌酐大于150μmol/L年紀(jì)和性別對(duì)患者預(yù)后不一樣影響腹膜透析早期出現(xiàn)癥狀伴其它系統(tǒng)病變病情進(jìn)行性發(fā)展早期透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第24頁(yè)伴合并癥且Cr＞441.μmol/L無(wú)合并癥者Cr＞553μmol/L合并HFGFR20~30ml/min延緩病情進(jìn)展改進(jìn)預(yù)后降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率.開(kāi)始透析腹膜透析糖尿病ESRD透析時(shí)機(jī)老年?duì)I養(yǎng)不良及NSGFR15~20ml/L腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第25頁(yè)病人選擇兒童患者是否適宜PD？無(wú)需建立血管通路血流動(dòng)力學(xué)影響小優(yōu)勢(shì)不影響學(xué)習(xí)

缺點(diǎn)：通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第26頁(yè)腹膜透析絕對(duì)禁忌證慢性或重復(fù)發(fā)作腹膜炎腹腔廣泛粘連腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移存在精神問(wèn)題腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第27頁(yè)腹膜透析相對(duì)禁忌證腹腔內(nèi)手術(shù)3天內(nèi)腹腔內(nèi)有不足炎性病灶腸梗阻、未修補(bǔ)腹疝或椎間盤病變腹腔內(nèi)血管病變?nèi)焉锿砥凇⒏骨粌?nèi)巨大腫瘤或多