重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座

重癥監(jiān)測理論和標(biāo)準(zhǔn)邱海波東南大學(xué)從屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第1頁腹痛-發(fā)燒-心動(dòng)過速男性78歲，右上腹痛和寒戰(zhàn)發(fā)燒三天，以急性化膿性膽囊炎入院，急診手術(shù)術(shù)后HR160次/分，BP110/90mmHg，呼吸機(jī)控制通氣RR20次/分，PaO260mmHg(FiO280%),？？

2重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第2頁重癥醫(yī)學(xué)CCM:對(duì)于單個(gè)或多個(gè)器官衰竭急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功效支持治療，同時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行主動(dòng)治療，贏得時(shí)間和條件，最終控制原發(fā)疾病臨床基地：IntensiveCareUnit主要職能：危重癥患者加強(qiáng)醫(yī)療地位：醫(yī)院整體搶救治療水平，醫(yī)院當(dāng)代化表達(dá)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第3頁ICU是CCM臨床基地ICU是醫(yī)院危重病患者集中場所ICU以疾病病理生理為基礎(chǔ)，對(duì)疾病進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)和治療ICU重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第4頁5目錄重癥監(jiān)測目標(biāo)重癥監(jiān)測特點(diǎn)重癥監(jiān)測普通標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)測專業(yè)特征重癥監(jiān)測與重癥患者社會(huì)心理需要重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第5頁重癥監(jiān)測目標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第6頁7重癥監(jiān)測目標(biāo)

評(píng)定疾病嚴(yán)重程度連續(xù)評(píng)價(jià)器官功效狀態(tài)早期發(fā)覺高危原因診療和判別診療實(shí)現(xiàn)滴定式和目標(biāo)性治療評(píng)價(jià)加強(qiáng)治療療效重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第7頁腹痛-發(fā)燒-心動(dòng)過速男性78歲，右上腹痛和寒戰(zhàn)發(fā)燒三天，以急性化膿性膽囊炎入院，急診手術(shù)術(shù)后HR160次/分，BP110/90mmHg，呼吸機(jī)控制通氣RR20次/分，PaO260mmHg(FiO280%),監(jiān)測：

Lac8mmol/L,CVP5mmHgCr240umol/L,Urineoutput300ml/dChestX-ray:pulmonaryedema

8重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第8頁1.評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度基礎(chǔ)健康情況急性生理狀態(tài)嚴(yán)重程度生命體征其它臨床監(jiān)測指標(biāo)改變趨勢及惡化速度目標(biāo)發(fā)覺存在問題反應(yīng)病情改變預(yù)后評(píng)定重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第9頁APACHEII/IIISOFAGlascowcomascore/GlascowoutcomescoreLunginjuryscoreHeartfailureratingRifleAKI101.評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第10頁2.連續(xù)評(píng)價(jià)器官功效狀態(tài)發(fā)覺早期器官功效損害證據(jù)評(píng)定器官功效損害程度及其改變?yōu)槠鞴俟πp害預(yù)防和治療提供依據(jù)11重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第11頁

3.早期發(fā)覺高危原因早期發(fā)覺嚴(yán)重威脅患者生命高危原因及時(shí)干預(yù)，防止疾病惡化高?；颊?2ICU提前認(rèn)識(shí)與診療重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第12頁4.診療和判別診療前負(fù)荷BP降低COHRMOFSVRSV心肌收縮力后負(fù)荷重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第13頁5.實(shí)現(xiàn)滴定式和目標(biāo)性治療14重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第14頁6.評(píng)價(jià)加強(qiáng)治療療效

15重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第15頁重癥監(jiān)測特點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第16頁17重癥監(jiān)測特點(diǎn)連續(xù)性監(jiān)測監(jiān)測范圍覆蓋全身各系統(tǒng)系統(tǒng)器官功效監(jiān)測全方面生命信息監(jiān)測早期特異性指標(biāo)監(jiān)測監(jiān)測信息技術(shù)系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第17頁重癥監(jiān)測普通標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第18頁19重癥監(jiān)測普通標(biāo)準(zhǔn)了解監(jiān)測技術(shù)適應(yīng)證和禁忌證系統(tǒng)與重點(diǎn)監(jiān)測相結(jié)合依據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律調(diào)整監(jiān)測方案合理應(yīng)用無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)早期監(jiān)測與篩查重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第19頁重癥監(jiān)測專業(yè)特征重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第20頁腹痛-發(fā)燒-心動(dòng)過速男性78歲，右上腹痛和寒戰(zhàn)發(fā)燒三天，以急性化膿性膽囊炎入院，急診手術(shù)術(shù)后HR160次/分，BP110/90mmHg，呼吸機(jī)控制通氣RR20次/分，PaO260mmHg(FiO280%),監(jiān)測：

Lac8mmol/L,CVP5mmHg,Cr240umol/L,Urineoutput300ml/dChestX-ray:pulmonaryedema治療：補(bǔ)液/利尿CRRT-強(qiáng)心-??

21重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第21頁22重癥監(jiān)測專業(yè)特征重癥監(jiān)測早期可預(yù)見性監(jiān)測伎倆適用性監(jiān)測動(dòng)態(tài)和連續(xù)性測量結(jié)果可翻譯性監(jiān)測結(jié)果對(duì)治療反饋性重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第22頁(1)重癥監(jiān)測早期可預(yù)見性肺復(fù)張量vsARDSmortalityDeadspacevsARDSmortality23NEnglJMed.,354;1775-86NEnglJMed.,346:1281重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第23頁P(yáng)otentiallyrecruitablelung

LocalvsdiffuseARDSLowerpercentageofpotentiallyrecruitablelungHigherpercentageofpotentiallyrecruitablelungNEnglJMed.,354;1775-86重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第24頁ShuntisthefundamentalcauseofhypoxemiainARDSRMandPEEP—

Improveoxygenation

(P/F)

ReducedShunt

AmJRespirCritCareMed,,164:1701-1711重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第25頁EarlyandLate--RecruitabilityN=17ARDSwithalungprotectiveventEarlyARDS(n=9)vsLateARDS(n=8,>7d)RM:PCV2minatPIP50cmH2O/PEEP>PUIPAmJRespirCritCareMed,,165:165–170重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第26頁(2)監(jiān)測伎倆適用性NBPvsIBPSwan-GanzvsPiCCOvsNiCCOPesandPEEPi27重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第27頁FluidresuscitationforhypotensionQuestion?Step1:Doesthepatientneedfluid?Step2:Ifthepatienthasvolumeresponsiveness28重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第28頁P(yáng)rospective,nonrandomized,nonblindedinterventionalstudy.Cardiaccatheterizationandechocardiographylaboratories.NormalhealthyvolunteersGroups:Group1:Pulmonarycatheterizationandradionuclidecineangiographyn=12Group2:volumetricechocardiographyn=32Volumeload:3Lsalinivover3hrsCritCareMed;32:691–699重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第29頁P(yáng)reload≠

volumeresponsiness重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第30頁FluidchallengerevisitedCritCareMedVol.34,No.5正確選擇快速補(bǔ)液試驗(yàn)時(shí)機(jī)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第31頁補(bǔ)液試驗(yàn)與液體復(fù)蘇Fluidchallenge≠FluidresuscitationPositivefluidchallenge≠NeedforFluidsNegativefluidchallenge≠

Lackofneedofintravascularvolumeexpansion重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第32頁(3)監(jiān)測動(dòng)態(tài)和連續(xù)性33重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第33頁34乳酸－－反應(yīng)組織低灌注、組織缺氧325patientsCABG術(shù)后動(dòng)脈血Lac>3mmol/L預(yù)計(jì)ICU病死率：sensitivity：69.2%specificity：81.2%Chest,,123:1361-1366重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第34頁乳酸去除率(6h)與嚴(yán)重感染預(yù)后CritCareMed;32:1637–1642重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第35頁(4)測量結(jié)果可翻譯性36重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第36頁TheFrank–StarlingRelationshipCurrOpinCritCare12:235–240前負(fù)荷處于曲線平臺(tái)部分，對(duì)補(bǔ)液無反應(yīng)，心輸出量改變不大前負(fù)荷處于陡峭升支部分，對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)性好，心輸出量增加重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第37頁38怎樣正確判斷導(dǎo)管位于III區(qū)

肺動(dòng)脈嵌頓壓和肺動(dòng)脈壓隨呼吸改變A導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于三區(qū)：PAWP

RAPB導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于非三區(qū)：

PAWP波形不含有LAP波形特征

機(jī)械通氣PEEP撤除后,PAWP＞RAPAB重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第38頁39

零點(diǎn)確實(shí)定是準(zhǔn)確測量CVP、PAWP前提

重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第39頁40換能器位置影響測量結(jié)果準(zhǔn)確性重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第40頁41準(zhǔn)確讀取數(shù)值呼吸機(jī)正壓通氣時(shí)測量PAWP(無自主呼吸)自主呼吸時(shí)測量PAWP重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第41頁42

正確監(jiān)測方法和準(zhǔn)確讀取數(shù)據(jù)

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管氣囊未完全嵌頓，PAWP測量不準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第42頁43正確翻譯測量結(jié)果496physiciansfrom13hospICUUnableinterpretPAWP:47%UnableidentifyDO2:44%IbertiTJ,JAMA,1990;264:2928-2932NewHoriz,Aug1997;5(3):201-61095intensivistsIberti’squestionaire正確判斷PAWP波形：68%重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第43頁重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第44頁(5)監(jiān)測結(jié)果對(duì)治療反饋性機(jī)械通氣患者常見問題45重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第45頁靜水壓對(duì)肺水腫影響CircRes1959,7:649-57重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第46頁哥們,開好你機(jī)器重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第47頁重癥監(jiān)測與重癥患者社會(huì)心理需要重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第48頁49造成心理危機(jī)主要原因監(jiān)測、治療和疾病造成疼痛和隱匿性疼痛對(duì)重癥監(jiān)測和治療無知對(duì)疾病和死亡恐懼環(huán)境與睡眠障礙無家人陪同茫然與無助重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第49頁50改進(jìn)患者心理危機(jī)主要辦法教育與評(píng)定充分通知監(jiān)測與治療情況創(chuàng)造良好監(jiān)測和治療環(huán)境傾聽與勉勵(lì)注意保護(hù)患者隱私控制疼痛、焦慮、躁動(dòng)和譫妄重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥監(jiān)測理論和原則專家講座第50頁51耐心傾聽,勉勵(lì)訴說內(nèi)心感受了解患者心理改變了解患者手勢、口形、表情、語言表示無法語言交流：用手