胃癌健康講座

胃癌健康講座第1頁/共91頁胃癌診治

（Gastriccarcinoma）第2頁/共91頁概述胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）第3頁/共91頁流行病學(xué)胃癌的發(fā)病率和死亡率在不同國家、地區(qū)相差很大。（日本、中國、東歐、南美為高發(fā)地域；北非和西非發(fā)病率最低）我國各省、市、自治區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率分布也不平衡。以西北地區(qū)（青海、甘肅、寧夏）和東南沿海（江蘇、上海、浙江、福建）發(fā)病率較高；而廣東、廣西、貴州為低發(fā)區(qū)在同一省市內(nèi)其發(fā)病率也不平衡第4頁/共91頁（Gastriccarcinoma）1.年齡：40-60歲；性別：男女比例約為3:1;2.好發(fā)于胃竇部、小彎側(cè)占75%第5頁/共91頁流行病學(xué)：死亡病例/2008全球發(fā)展中國家464400例第三位273600例第五位353500例第三位202900例第四位CACANCERJCLIN2011;61:69–90第6頁/共91頁例如：2003年江蘇省部分地區(qū)主要惡性腫瘤死亡率(1/10萬)男性（城市）女性（城市）男性（農(nóng)村）女性（農(nóng)村）1肺癌（53.36

）胃癌（22.92）肝癌（58.15）食管癌（25.17）2胃癌（40.64）肺癌（21.61）肺癌（49.15）胃癌（20.35）3肝癌（32.84）肝癌（14.04）食管癌（37.72）肺癌（19.73）4食管癌（17.44）大腸癌（11.09）胃癌（37.15）肝癌（19.42）5大腸癌（11.49）食管癌（9.31）大腸癌（7.62）大腸癌（6.57）第7頁/共91頁胃的解剖及形態(tài)第8頁/共91頁胃腸腫瘤第9頁/共91頁胃腸腫瘤第10頁/共91頁第11頁/共91頁第12頁/共91頁第13頁/共91頁病因環(huán)境因素VS遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源主要與環(huán)境因素相關(guān)地理分布—

日本、智利、哥倫比亞等飲食：魚肉熏制品，黃曲霉素或亞硝酸鹽，稻米經(jīng)滑石粉處理（石棉纖維）→致癌疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。第14頁/共91頁幽門螺桿菌helicobacterpylori,HP感染W(wǎng)HO已將HP列為胃癌的

I類致癌原認(rèn)為HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)，與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發(fā)生也有一定關(guān)系；

第15頁/共91頁第16頁/共91頁第17頁/共91頁胃癌發(fā)生發(fā)展的病理變化過程第18頁/共91頁胃癌的癌前疾病

(Precancerouscondition)：是一個(gè)臨床概念,是指一些發(fā)生胃癌可能性較大的疾病.第19頁/共91頁慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮消失、腸上皮化生、異型增生。（癌變率：1.2%-7.1%）胃息肉：腺瘤型息肉（癌變率：10%-50%）胃潰瘍:慢性病變修復(fù)再生（癌變率：1%-5%）殘胃:十二指腸液返流加重胃粘膜病變（癌變率：1%-5%）其它：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等胃癌的癌前疾病

第20頁/共91頁胃癌好發(fā)部位：胃竇、胃小彎、賁門、胃大彎第21頁/共91頁1.早期胃癌（粘膜內(nèi)癌、表淺擴(kuò)散性癌）

1）概念：癌組織浸潤僅限粘膜層或粘膜下層，不論其面積大小及有無胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

五年生存率>90％，10年生存率75％。微小癌D<0.5cm；小胃癌D0.6-1.0cm；點(diǎn)狀癌（一點(diǎn)癌）活檢確診。五年生存率100％。（三）病理

第22頁/共91頁第23頁/共91頁第24頁/共91頁第25頁/共91頁2.進(jìn)展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）

1）概念：癌浸潤超過粘膜下層到達(dá)肌

層或更深者

2）大體分型①息肉型或蕈傘型②潰瘍型：多呈皿狀，有的邊緣隆起呈火山口狀、D>2.5cm③浸潤型：革囊胃（Linitisplastica）第26頁/共91頁胃癌肉眼形態(tài)第27頁/共91頁第28頁/共91頁第29頁/共91頁第30頁/共91頁第31頁/共91頁胃癌的組織類型乳頭狀腺癌管狀腺癌（高、中分化型）低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細(xì)胞癌粘液細(xì)胞管狀腺癌>乳頭狀腺癌>未分化癌第32頁/共91頁原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層*T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)**,***T4腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)**,***T4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)胃癌TNM分期（2010年第七版）美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第33頁/共91頁區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移§N11~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N23~6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N37個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3a7~15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌TNM分期（2010年第七版）美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第34頁/共91頁胃癌的TNM分期0期TisN0M0I期Ia期：T1N0M0Ib期：T1N1M0,T2N0M0II期T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0III期IIIa期:T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0IIIb期:T3N2M0,T4N1M0IV期T4N2M0,T1-4N1-2M1胃癌TNM分期（2010年第七版）美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第35頁/共91頁JGCA分期（第14版）原發(fā)腫瘤（T）T1a腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）T1b腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有基層（MP）T3腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T4a腫瘤穿透漿膜（SE）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）Tx不明區(qū)域淋巴結(jié)（N）N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個(gè)N2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個(gè)N3a區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個(gè)N3b區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個(gè)以上

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估肝轉(zhuǎn)移（H）H0無肝轉(zhuǎn)移H1有肝轉(zhuǎn)移Hx不清楚腹膜轉(zhuǎn)移（p）P0無腹膜轉(zhuǎn)移P1有腹膜轉(zhuǎn)移Px不清楚腹腔細(xì)胞學(xué)（CY）CY0腹腔細(xì)胞學(xué)良性或無法確定CY1腹腔細(xì)胞學(xué)未見癌細(xì)胞CYx未做其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX不清楚分期與美國AJCC分期基本達(dá)成共識第36頁/共91頁胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑:

①直接浸潤擴(kuò)散：鄰近器官→肝、胰、大網(wǎng)膜②淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑，周圍淋巴結(jié)、晚期→左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)）③血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦④種植性轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞→漿膜→脫落腹腔→種植于腹壁及盆腔器官→雙卵巢——Krukenberg瘤第37頁/共91頁第38頁/共91頁胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性:上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征:上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊，尤其女性腹水第39頁/共91頁胃癌很大一部分患者都沒有任何感覺。常見的早期表現(xiàn)癥狀有一下這些：1.上腹部飽脹感，常為老年人胃癌最早癥狀，有時(shí)伴有噯氣、泛酸、惡心、嘔吐。這種感覺于進(jìn)食時(shí)更加明顯，通常進(jìn)少量食物即有飽脹感，病人不再多想進(jìn)食，且常伴有暖氣和惡心。胃癌早期有什么癥狀由于位置多在劍突下或偏右的地方，因此有時(shí)會被誤診為膽囊疾病，這也是胃癌的早期癥狀。2.上腹部疼痛。約有1/4患者的疼痛規(guī)律與消化性潰瘍相同，而老年人痛覺遲鈍，多表現(xiàn)為腹脹，上腹痛占30%70%。若上述腹痛經(jīng)常復(fù)發(fā)，或間隔時(shí)間愈來愈短，則應(yīng)引起警惕。胃癌潰爛而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常為咬嚙性，與進(jìn)食無明確關(guān)系或進(jìn)食后加重。有的象消化性潰瘍的疼痛，進(jìn)食或抗酸劑可緩解，這種情況可維持較長時(shí)間，以后疼痛逐漸加重而持續(xù)。癌腫出血時(shí)表現(xiàn)為糞便隱血試驗(yàn)陽性、嘔血或黑糞，5%患者出現(xiàn)大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。第40頁/共91頁胃癌很大一部分患者都沒有任何感覺。常見的早期表現(xiàn)癥狀有一下這些：3.心窩部空心痛，這種痛不嚴(yán)重，可忍受，與進(jìn)食沒有關(guān)系，安靜休息時(shí)容易表現(xiàn)出來，這也是胃癌的早期癥狀。4.厭食感，以厭食肉類尤其是肥肉為甚，約有50%的病人存在原來愛吃肥肉而今突然厭惡的現(xiàn)象。由于進(jìn)食少并厭食，病人可在短期內(nèi)很快消瘦下去。5.有的病人早期也可有黑便的情況。胃癌的癌腫表面形成潰瘍時(shí)，則出現(xiàn)嘔血和黑便。1/3胃癌患者經(jīng)常有小量出血，胃癌的早期癥狀多表現(xiàn)為大便潛血陽性，部分可出現(xiàn)間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。第41頁/共91頁胃癌很大一部分患者都沒有任何感覺。常見的早期表現(xiàn)癥狀有一下這些：6.食欲減退，消瘦乏力。據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%的老年患者有明顯食欲減退、日益消瘦、乏力，有40%60%的患者是因消瘦而就醫(yī)。若伴有上腹部疼痛，且能排除肝炎的，更應(yīng)引起警惕。7.若癌腫位于胃的入口（賁門）處，可感到進(jìn)食不通暢；若癌腫位于胃的出口（幽門）處，出現(xiàn)梗阻時(shí)，病人可嘔吐出腐敗的隔夜食物。胃癌位于賁門附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困難，位于幽門附近可引起幽門梗阻。癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉(zhuǎn)移而引起相應(yīng)癥狀。第42頁/共91頁胃癌的檢查和診斷★胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）第43頁/共91頁內(nèi)窺鏡（胃鏡）第44頁/共91頁第45頁/共91頁超聲內(nèi)鏡圖像第46頁/共91頁胃癌X線鋇餐影像第47頁/共91頁胃癌CT檢查影像第48頁/共91頁胃癌的診斷胃癌的早期診斷是本病根治的前提，也是當(dāng)前我國防治胃癌的關(guān)鍵。第49頁/共91頁為了早期診斷，應(yīng)對以下5類高危人群進(jìn)行重點(diǎn)檢查。①40歲以后開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者；②慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者；③胃潰瘍經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血不陰轉(zhuǎn)者；④胃息肉特別是多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者；⑤惡性貧血患者。第50頁/共91頁胃癌的治療胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的作用。一、手術(shù)治療二、化學(xué)治療三、放射治療四、分子靶向治療五、生物免疫治療六、中醫(yī)中藥治療第51頁/共91頁手術(shù)治療根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù)第52頁/共91頁手術(shù)治療根治性手術(shù)：胃大面積切除+淋巴結(jié)清掃姑息性手術(shù)：姑息性切除術(shù)短路手術(shù)第53頁/共91頁第54頁/共91頁胃癌常規(guī)手術(shù)方法第55頁/共91頁

第56頁/共91頁手術(shù)方式：⑴局限性切除－－隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴結(jié)清掃。由于早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)43%，D1術(shù)后5年生存率（90.1%）不及D2術(shù)后（97.3%）。第57頁/共91頁⑵內(nèi)鏡下粘膜切除－－＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；或凹陷型癌＜10mm并且無肉眼的潰瘍。日本報(bào)道308例行這一手術(shù)，根治率64%，36%轉(zhuǎn)行開放性根治術(shù)。手術(shù)后復(fù)發(fā)率約1.3%。常見并發(fā)癥：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。第58頁/共91頁

⑶腹腔鏡手術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、能徹底根除病灶、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)日縮短。適應(yīng)癥：粘膜癌隆起型≤25mm，凹陷型≤15mm，且無明顯潰瘍。第59頁/共91頁全胃切除術(shù)對于賁門到腫瘤上緣距離不足5cm的T2以上的腫瘤及不足3cm的T1期腫瘤因胰腺浸潤而行胰脾聯(lián)合切除的胃體部腫瘤遠(yuǎn)端胃切除術(shù)適用于除此以外的其他T2以上胃癌第60頁/共91頁保留幽門胃切除術(shù)下緣距幽門環(huán)4cm以上的胃中部的T1腫瘤近端胃切除術(shù)胃上部的T1腫瘤，保存1/2以上的胃胃分段切除以及胃局部切除術(shù)仍為研究性手術(shù)第61頁/共91頁4全胃8a99911p11d101012a14v已不常規(guī)清掃7134d4d4sb4sb24sa564d第62頁/共91頁遠(yuǎn)端胃8a99911p12a14v已不常規(guī)清掃7134d4d4sb4sb564d第63頁/共91頁近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d1010第64頁/共91頁保留幽門8a99911p7134d4d4sb4sb64d第65頁/共91頁重建方法全胃切除術(shù)Roux-en-Y法空腸間置法DoubleTract法間置空腸法DoubleTract法第66頁/共91頁常見術(shù)后并發(fā)癥第67頁/共91頁一、術(shù)后出血：原因：術(shù)后24h內(nèi)，止血不徹底；術(shù)后4-6天，吻合口黏膜脫落壞死術(shù)后10-20天，吻合口縫線處感染治療：禁食、止血、輸液（大多數(shù)）保守?zé)o效、失血性休克→再次手術(shù)第68頁/共91頁二、十二指腸殘端瘺：原因：殘端包埋不好，血運(yùn)差；近端空腸有梗阻臨床表現(xiàn)：術(shù)后3-6天，突發(fā)上腹痛

+腹膜炎治療：術(shù)后1-2天，殘端縫合+十二指腸內(nèi)引流術(shù)后3-6天破裂行充分引流術(shù)，術(shù)后引流管持續(xù)負(fù)壓吸引抗感染，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，靜脈營養(yǎng)第69頁/共91頁三、吻合口破裂或瘺：原因：吻合口不牢靠，吻合口張力過大低蛋白血癥，組織水腫而愈合能力差治療：早期立即手術(shù)修補(bǔ)晚期局部引流+胃腸減壓或造瘺營養(yǎng)支持+抗炎后期經(jīng)久不愈需再次手術(shù)第70頁/共91頁四、術(shù)后梗阻：1、輸入段梗阻：

A、急性完全性（扭曲、過長、腸系膜過緊）→上腹劇痛、頻繁嘔吐、不含膽汁→手術(shù)解除梗阻

B、慢性不完全性（畢羅Ⅱ式過長或過短）→進(jìn)食15-30min，上腹脹痛、噴射嘔吐、含膽汁→手術(shù)解除梗阻2、吻合口梗阻：

A、機(jī)械性（吻合口小、內(nèi)翻過多）→再次手術(shù)

B、胃排空障礙（流質(zhì)改半流時(shí)）→殘胃張力差、吻合口水腫、輸出段腸麻痹、腸道動力不足→禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、激素、忌手術(shù)3、輸出段及粘連性梗阻：如診斷明確，手術(shù)解除梗阻。第71頁/共91頁五、傾倒綜合征（進(jìn)食10-20min）：病因：

高滲食物入空腸→大量細(xì)胞外液入腸腔→循環(huán)血量↓；腸管膨脹→5-羥色胺釋放→腸蠕動↑治療：

少食多餐，勿食甜、熱食物，進(jìn)餐后平臥5-7min

極少數(shù)2年以上未愈者手術(shù)第72頁/共91頁六、低血糖綜合征（進(jìn)食2-4h）：病因：食物快速進(jìn)入空腸→葡萄糖吸收↑→血糖↑→胰島素分泌↑

治療：同傾倒綜合征第73頁/共91頁七、堿性反流性胃炎、食道炎：臨床表現(xiàn)：劍突下持續(xù)性燒灼樣痛+進(jìn)食加重+制酸無效；膽汁性嘔吐；體重↓治療：服用制酸劑及胃粘膜保護(hù)劑嚴(yán)重者Roux-y吻合改道第74頁/共91頁八、吻合口潰瘍（空腸側(cè)，術(shù)后2年）：病因：胃切除不夠、輸入段過長、

治療：

迷走神經(jīng)切斷+切除潰瘍第75頁/共91頁九、營養(yǎng)性并發(fā)癥：

1、營養(yǎng)不足

2、貧血（缺鐵性、巨幼紅細(xì)胞性）

3、腹瀉與脂肪瀉

4、骨?。幮怨琴|(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松）治療：

調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用相關(guān)藥物治療。第76頁/共91頁十、殘胃癌及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移：如果有手術(shù)機(jī)會行手術(shù)治療+術(shù)后綜合治療如果無手術(shù)機(jī)會給予輔助放化療及其它治療手術(shù)后5年以上考慮殘胃癌可能性較大第77頁/共91頁化學(xué)治療抗癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用，以抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和殺傷殘存癌細(xì)胞，以提高手術(shù)療效。對不能施行手術(shù)者，化療起姑息治療的作用，可減輕癥狀和延長壽命第78頁/共91頁化學(xué)治療輔助化療（術(shù)后）：目的是在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細(xì)胞，以達(dá)到臨床治愈新輔助化療（術(shù)前）：縮小病灶，降低分期，達(dá)到手術(shù)根治；減少術(shù)中轉(zhuǎn)移幾率，體內(nèi)藥敏試驗(yàn)姑息性化療（晚期患者）：控制腫瘤生長，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期第79頁/共91頁化療第80頁/共91頁放射治療應(yīng)用放療設(shè)備進(jìn)行治療，對胃癌有一定療效術(shù)前放療：縮小瘤體，減少播散，以利手術(shù)切除術(shù)中放療：一次性大劑量對手術(shù)區(qū)殘余灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)給予照射術(shù)后放療：適合于姑息切除后有局限性病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在第81頁/共91頁放射治療第82頁/共91頁胃癌的治療四、分子靶向治療應(yīng)用分子靶向藥物阻斷與腫瘤生長相關(guān)的信號傳導(dǎo)通路五、生物免疫療法用癌細(xì)胞制成的瘤苗及免疫增強(qiáng)劑，使患者對癌的特異性免疫能力提高。還可用細(xì)胞因子、胸腺肽、植物多糖類等六、中醫(yī)中藥以活血化淤、散結(jié)軟堅(jiān)、扶正為主，適用于化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及鞏固療效第83頁/共91頁胃癌的預(yù)后第84頁/共