肺癌講課的學(xué)習(xí)資料

肺癌講課的學(xué)習(xí)資料第1頁(yè)/共80頁(yè)概述原發(fā)性支氣管肺癌（Primarybronchogeniccarcinoma）簡(jiǎn)稱為肺癌（lungcancer），為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。近50年來(lái)發(fā)病率明顯增高大多數(shù)為男性,男：女2.3：1年齡大多數(shù)在40歲以上60—79歲最多見(jiàn)種族、家族史和吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。在我國(guó)肺癌在男性常見(jiàn)惡性腫瘤的第四位，女性占第五位，死亡率為惡性腫瘤的首位第2頁(yè)/共80頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制一、吸煙

長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。紙煙燃燒時(shí)釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）。長(zhǎng)年40支+/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。國(guó)內(nèi)外的調(diào)查均證明80%-90%的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%-40%。吸煙量越多、吸煙年齡越早、肺癌病死率越高。經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，吸煙和支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異性變密切相關(guān)。第3頁(yè)/共80頁(yè)

英國(guó)著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言：如果中國(guó)不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年中國(guó)每年肺癌將超過(guò)100萬(wàn)，成為世界第一肺癌大國(guó)。被動(dòng)吸煙和環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一，丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍，而且其危險(xiǎn)性隨丈夫的吸煙量而升高。令人鼓舞的是戒煙后2—15年期間肺癌的危險(xiǎn)性進(jìn)行性減少，伺候的發(fā)病率相當(dāng)于終生不吸煙者。第4頁(yè)/共80頁(yè)二、職業(yè)致癌因子

已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及其些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煙煤、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的嘎熱產(chǎn)物等。約15％的美國(guó)男性肺癌和5％女性肺癌與職業(yè)因素有關(guān)；在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍?？梢?jiàn)石棉有致癌作用，還說(shuō)明吸煙與石棉有致癌的協(xié)同作用。第5頁(yè)/共80頁(yè)三、空氣污染

空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。如室內(nèi)被動(dòng)吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過(guò)程中可能產(chǎn)生的致癌物。有資料表明，室內(nèi)用煤，接觸煤煙或和不完全燃燒物為肺癌的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)女性腺癌，烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。大氣污染中不得不提的是PM2.5，污染較重的城市中，居民每日吸入的空氣重PM2.5含有的苯并芘量可超過(guò)20支紙煙的含量。第6頁(yè)/共80頁(yè)第7頁(yè)/共80頁(yè)四、電離輻射五、飲食與營(yíng)養(yǎng)：β-胡蘿卜素

六、其他誘發(fā)因素：結(jié)核、真菌、病毒感染七、遺傳和基因改變：相關(guān)基因有ras和myc基因家族，抑癌基因P53、Rb、、CDKN2、FHIT基因等第8頁(yè)/共80頁(yè)病理和分類按解剖學(xué)分類：中央型肺癌和周圍型肺癌中央型肺癌：生長(zhǎng)在段以上的較大支氣管，靠近肺門約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞肺癌為主。第9頁(yè)/共80頁(yè)周圍型肺癌：生長(zhǎng)在段和段以下支氣管，約占1/4，以腺癌多見(jiàn)。第10頁(yè)/共80頁(yè)按組織病理學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌（Non-small-cellLungCancerNSCLC）⑴鱗狀上皮細(xì)胞癌：包括乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型和基地細(xì)胞樣型。⑵腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌（或稱肺泡細(xì)胞癌）、伴黏液產(chǎn)生的實(shí)性腺癌即腺癌混合亞型。⑶大細(xì)胞癌⑷其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）小細(xì)胞肺癌（SmallCellLungCancer，SCLC）燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型第11頁(yè)/共80頁(yè)12鱗狀細(xì)胞癌最多見(jiàn)，約50%+。多見(jiàn)于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見(jiàn)于中央型。生長(zhǎng)速度較緩慢，病程較長(zhǎng)。對(duì)放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。第12頁(yè)/共80頁(yè)13鱗狀細(xì)胞癌這是一個(gè)發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，切面呈淺白色到到黝黑色。第13頁(yè)/共80頁(yè)14鱗狀細(xì)胞癌這是一個(gè)鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長(zhǎng)速度過(guò)快，超出了血液供應(yīng)的能力。

第14頁(yè)/共80頁(yè)15腺癌發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見(jiàn)。多為周邊型。早期一般沒(méi)有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長(zhǎng)較緩慢。可早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對(duì)放療、化療敏感性低第15頁(yè)/共80頁(yè)16腺癌第16頁(yè)/共80頁(yè)17大細(xì)胞癌甚少見(jiàn)半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，異型性明顯分化程度低。可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。第17頁(yè)/共80頁(yè)18小細(xì)胞癌發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長(zhǎng)快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。第18頁(yè)/共80頁(yè)19小細(xì)胞癌

小細(xì)胞(燕麥細(xì)胞)退變癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個(gè)腫瘤切面質(zhì)地軟,分為小裂片，顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞，因此遠(yuǎn)端的肺組織塌陷。燕麥細(xì)胞癌具有很強(qiáng)的浸潤(rùn)性，經(jīng)常在肺內(nèi)原發(fā)部位長(zhǎng)到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移。第19頁(yè)/共80頁(yè)20

小細(xì)胞癌第20頁(yè)/共80頁(yè)2110100d25～30187d惡性度最高最常見(jiàn)發(fā)病率(%)倍增時(shí)間不明顯有關(guān)密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20～2533d30～35100d大細(xì)胞癌腺癌小細(xì)胞癌鱗癌第21頁(yè)/共80頁(yè)22鱗癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長(zhǎng)方式管腔內(nèi)管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早手術(shù)機(jī)會(huì)多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療敏感第22頁(yè)/共80頁(yè)肺癌的臨床分期

美國(guó)聯(lián)合癌癥分類癌癥委員會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟2002年制訂的TNM分期：

T----原發(fā)癌

N----區(qū)域淋巴結(jié)

M---遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第23頁(yè)/共80頁(yè)T1期T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1a。T1b原發(fā)腫瘤最大徑＞2cm,≤3cm第24頁(yè)/共80頁(yè)T2期腫瘤最大直徑＞3cm，≤7cm累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm累及臟層胸膜合并擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎但未侵犯到單側(cè)整個(gè)肺根據(jù)腫瘤大小T2分為

T2a（＞3cm，≤5）T2b（＞5cm，≤7）

第25頁(yè)/共80頁(yè)T3期原發(fā)腫瘤最大徑>7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包。腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2cm，但未及隆突。伴有全肺不張或阻塞性肺炎。原發(fā)腫瘤所在的同一肺葉內(nèi)，出現(xiàn)多個(gè)病灶。

第26頁(yè)/共80頁(yè)T4期任何大小的腫瘤以直接侵及以下結(jié)構(gòu)之一：縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突。原發(fā)腫瘤同側(cè)的不同肺葉出現(xiàn)獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)。

第27頁(yè)/共80頁(yè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法判斷。N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第28頁(yè)/共80頁(yè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期Mx無(wú)法評(píng)價(jià)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1b原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）

第29頁(yè)/共80頁(yè)臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

1.咳嗽（最常見(jiàn)癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。

2.痰血或咯血：癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血。大量咳血很少見(jiàn)。

3.氣短或喘鳴：支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見(jiàn)。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時(shí)也可引起氣急。

4.發(fā)熱：癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中毒癥狀。

5.體重下降：感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期。第30頁(yè)/共80頁(yè)肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征：1.胸痛：腫瘤侵犯或阻塞性肺炎—胸膜或胸壁—模糊或難以描述的胸痛或鈍痛。2.聲音嘶?。簤浩然蚯址负矸瞪窠?jīng)（多見(jiàn)左側(cè)）—聲帶麻痹—聲音嘶啞3.吞咽困難：侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。4.胸水：侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流—胸水。5.上腔靜脈阻塞綜合征：壓迫上腔靜脈—面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫—上肢靜脈壓升高。6.Horner綜合征：肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—honer’ssyndromeb:壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺(jué)異常。第31頁(yè)/共80頁(yè)胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征（小細(xì)胞肺癌居多）1.轉(zhuǎn)移中樞神經(jīng)系統(tǒng)：引發(fā)顱內(nèi)壓升高，頭痛、惡心，嘔吐精神異常。癲癇發(fā)作、偏癱，小腦功能障礙，定向力和言語(yǔ)障礙等。2.轉(zhuǎn)移骨骼：引起骨痛和病理性骨折。3.轉(zhuǎn)移腹部：轉(zhuǎn)移胰腺引發(fā)胰腺炎或阻塞性黃疸。也可轉(zhuǎn)移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)。4.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)是常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，可毫無(wú)癥狀。堅(jiān)硬固定，逐漸增大、增多，可融合，無(wú)痛感。第32頁(yè)/共80頁(yè)胸外表現(xiàn)：指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，稱之為副癌綜合癥1.杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病

前者：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。后者：以長(zhǎng)骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時(shí)伴發(fā)，多見(jiàn)于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。第33頁(yè)/共80頁(yè)2.異位促性腺激素：大部分是大細(xì)胞肺癌，主要表現(xiàn)男性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：引發(fā)庫(kù)欣綜合征4.分泌抗利尿激素：引起厭食、惡心、嘔吐等癥狀，尤其是低鈉血癥。5.神經(jīng)肌肉綜合征：重癥肌無(wú)力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。6.高鈣血癥:7.類癌綜合征：典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干潮紅或水腫，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腹瀉，心動(dòng)過(guò)速，喘息，瘙癢和感覺(jué)異常。第34頁(yè)/共80頁(yè)35

中央型肺癌腫瘤向外生長(zhǎng)時(shí)—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）影像學(xué)及其他檢查胸部X線影像學(xué)檢查第35頁(yè)/共80頁(yè)36X線檢查（中央型肺癌）腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）第36頁(yè)/共80頁(yè)中央型肺癌第37頁(yè)/共80頁(yè)38周圍型肺癌肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。第38頁(yè)/共80頁(yè)39周圍型肺癌：右肺下葉背段見(jiàn)一球形腫塊影；呈分葉狀周圍型肺癌：第39頁(yè)/共80頁(yè)周圍型肺癌腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。第40頁(yè)/共80頁(yè)41第41頁(yè)/共80頁(yè)42肺泡細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型：與周圍型肺癌圓形病灶的影像學(xué)表現(xiàn)不易區(qū)別。彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，隨病情發(fā)展逐漸增多、增大，甚至融合成肺炎樣片狀陰影。病灶間常有增深的網(wǎng)狀陰影，有時(shí)可見(jiàn)支氣管充氣征。第42頁(yè)/共80頁(yè)43磁共振顯像磁共振顯像（MRI）了解小病灶較CT差，了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好第43頁(yè)/共80頁(yè)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像

利用腫瘤細(xì)胞攝取放射性核素與正常細(xì)胞之間的差異，進(jìn)行腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移診斷。常用方法為放射性核素腫瘤陽(yáng)性顯像和放射免疫腫瘤顯像。前者以親腫瘤的標(biāo)記化合物作為顯像劑，性能穩(wěn)定，特異性差。后者以放射性核素標(biāo)記的腫瘤抗原或其相關(guān)抗原制備的特異抗體為顯像劑進(jìn)行腫瘤定位診斷，特異性高，但制備過(guò)程復(fù)雜，影響因素多，穩(wěn)定性不如前者。第44頁(yè)/共80頁(yè)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）

肺癌細(xì)胞較正常細(xì)胞的代謝及增殖加快，對(duì)葡萄糖的攝取增加，注人體內(nèi)的18-氟-2-脫氧-D-葡萄糖可相應(yīng)地在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量積聚，其相對(duì)攝入量可以反映腫瘤細(xì)胞的侵襲性及生長(zhǎng)速度，可用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷。PET掃描對(duì)肺癌的敏感性可達(dá)95%，特異性可達(dá)90%，對(duì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶也很敏感，但對(duì)肺泡細(xì)胞癌的敏感性較差，評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)予考慮。第45頁(yè)/共80頁(yè)痰脫落細(xì)胞檢查如果收集標(biāo)本的方法得當(dāng)，3次以上的系列痰標(biāo)本可使中央型肺癌診斷率提高到80%，周圍型肺癌的診斷率達(dá)50%。但很多因素影響其準(zhǔn)確性，痰中混有膿性分泌物可引起惡性細(xì)胞液化，還需要病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)和細(xì)心，要盡可能仔細(xì)的對(duì)痰涂片進(jìn)行全視野檢查。第46頁(yè)/共80頁(yè)47痰細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌小細(xì)胞癌第47頁(yè)/共80頁(yè)48痰細(xì)胞學(xué)檢查腺癌大細(xì)胞癌第48頁(yè)/共80頁(yè)支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)：可直視到支氣管內(nèi)新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽(yáng)性率高。第49頁(yè)/共80頁(yè)針吸細(xì)胞學(xué)活檢淺表淋巴結(jié)針吸活檢：

主要是鎖骨上淋巴結(jié)及腋窩下淋巴結(jié)活檢，一般超聲引導(dǎo)下更為準(zhǔn)確安全第50頁(yè)/共80頁(yè)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢

第51頁(yè)/共80頁(yè)經(jīng)皮針吸活檢可于CT或超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮肺穿刺活檢常見(jiàn)并發(fā)癥是氣胸第52頁(yè)/共80頁(yè)縱隔鏡活檢是一種對(duì)縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)和取活檢的窗上性手術(shù)，它有利于腫瘤的診斷及TNM分期。但其不具有可重復(fù)性。第53頁(yè)/共80頁(yè)胸腔鏡檢查用于確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質(zhì)。第54頁(yè)/共80頁(yè)其他檢查其他細(xì)胞或病理檢查：如胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜、淋巴結(jié)、肝或骨髓活檢。開胸肺活檢腫瘤標(biāo)記物檢查：目前表明癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、cyfra21-1（細(xì)胞角蛋白19片段）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）聯(lián)合檢查時(shí)，對(duì)肺癌的診斷和某些肺癌的病情監(jiān)測(cè)有一定的參考價(jià)值。第55頁(yè)/共80頁(yè)56診斷綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學(xué)、病理學(xué)）注意可疑征象排癌檢查影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段第56頁(yè)/共80頁(yè)57高危人群的排癌檢查1、無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無(wú)效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無(wú)其它原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無(wú)中毒癥狀、無(wú)大量膿痰、無(wú)異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者8、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者10、肺外表現(xiàn)第57頁(yè)/共80頁(yè)58

鑒別診斷

1.肺結(jié)核2.肺部炎癥3.肺膿腫4.縱隔淋巴肉瘤5.肺部良性腫瘤6.結(jié)核性滲出性胸膜炎第58頁(yè)/共80頁(yè)59肺結(jié)核

結(jié)核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-------中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細(xì)胞癌第59頁(yè)/共80頁(yè)肺結(jié)核球多見(jiàn)于青年，病程長(zhǎng),常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時(shí)有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。左肺上葉尖后段可見(jiàn)一球形高密度影，邊緣光滑未見(jiàn)明顯毛刺，病灶周圍可見(jiàn)沿支氣管播散小的衛(wèi)星灶第60頁(yè)/共80頁(yè)肺門淋巴結(jié)結(jié)核常見(jiàn)兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性抗癆有效第61頁(yè)/共80頁(yè)急性粟粒型結(jié)核常見(jiàn)青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯第62頁(yè)/共80頁(yè)肺炎約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌所致的肺炎起病緩，無(wú)毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。如同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎應(yīng)考慮肺癌可能。炎性假瘤有時(shí)很難與周圍型肺癌區(qū)分，但其病灶長(zhǎng)期多無(wú)明顯變化。第63頁(yè)/共80頁(yè)肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無(wú)效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。第64頁(yè)/共80頁(yè)縱膈淋巴瘤腫瘤生長(zhǎng)迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏照射后迅速縮小第65頁(yè)/共80頁(yè)66治療

手術(shù)治療

Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療

genetherapy

治療方案的選擇主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)決定。通常SCLC發(fā)現(xiàn)時(shí)已轉(zhuǎn)移，難以通過(guò)外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。相反NSCLC可為局限性，外科手術(shù)或放療可根治，但對(duì)化療的反應(yīng)較SCLC差。第66頁(yè)/共80頁(yè)局限性病變：手術(shù)：

Ⅰ～Ⅱb期手術(shù)為主的綜合治療。

Ⅲa如年齡、心肺功能和解剖位置合適可手術(shù)。新輔助化療可使許多原先不能手術(shù)者降期而可以手術(shù)，胸腔鏡電視輔助胸部手術(shù)主要適用于I期肺癌患者，也可用于肺功能欠佳的周圍型病變的患者。非小細(xì)胞肺癌第67頁(yè)/共80頁(yè)根治性放療：Ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術(shù)的I、II期患者均可考慮根治性放療。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實(shí)質(zhì)和胸內(nèi)其他器官，如脊髓、心臟和食管，對(duì)有嚴(yán)重肺部基礎(chǔ)疾病的患者也應(yīng)注意。根治性綜合治療:對(duì)伴Horner綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療。對(duì)于Ⅲa期患者，N2期病變可選擇手術(shù)加術(shù)后放化療，新輔助化療加手術(shù)或新輔助放化療加手術(shù)。對(duì)Ⅲb期和腫瘤體積大的Ⅲa期病變，與單純放療相比，新輔助化療(含順鉑的方案2-3個(gè)周期)加放療(60Gy)中位生存期可從10個(gè)月提高至14個(gè)月，5年生存率可從7%提高至17%。第68頁(yè)/共80頁(yè)播散性病：化療:聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量，可達(dá)30%-40%的部分緩解率，近5%的完全緩解率，中位生存期為9-10個(gè)月，1年生存率為40%。放療：如果患者的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)考慮放療。也可對(duì)無(wú)癥狀的患者給予預(yù)防性治療，防止胸內(nèi)病變進(jìn)展。第69頁(yè)/共80頁(yè)靶向治療:分子靶向治療是以腫瘤細(xì)胞具有的特異性（或相對(duì)特異）的分子為靶點(diǎn)，應(yīng)用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點(diǎn)的生物學(xué)功能，從分子水平來(lái)逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)甚至腫瘤消退的目的。轉(zhuǎn)移灶治療：伴煩腦轉(zhuǎn)移時(shí)可考慮放療。術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)纖維支氣管鏡給予激光治療，可使80%-90%的患者緩解。第70頁(yè)/共80頁(yè)71幾類分子靶向藥物表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抑制劑腫瘤新生血管生成抑制劑（tumorangiogenesisinhibitor，TAI）血管靶向因子Ras轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)抑制劑視黃醛類似物基因轉(zhuǎn)導(dǎo)藥物作用于花生四烯酸途徑的分子靶向藥物作用于其他途徑的分子靶向藥物第71頁(yè)/共80頁(yè)72生物靶向藥物目前已經(jīng)被美國(guó)批準(zhǔn)上市的有4種

ZD1839(IRESSA,Gefitinb,吉非替尼，易瑞沙)OSI-774（Taceva，erlotinib厄洛替尼，特羅凱）IMC-C225（Cetuximab）西妥昔單抗Avastin（Bevacizumab,Genetech，阿瓦斯汀)STI571(Imatinib,Gleevec,Glivec,,格列衛(wèi))HY-16(恩度,Endostar)第72頁(yè)/共80頁(yè)化療：

推薦以化療為主的綜合治療以延長(zhǎng)