肺炎護理查房

肺炎護理查房第1頁/共26頁409—5孫忠惠男79歲哈市醫(yī)保無煙酒嗜好無過敏史喪偶有二兒三女病人于2008年7月24日8：38由120擔架抬入病室，意識清，主訴：咳嗽發(fā)熱三天，急診以“肺炎、腦梗塞后遺癥”收入院，病人體征：T39.0℃P86次/分R24次/分Bp220/130mmHg，查體，一般狀態(tài)差，神志清，失語，體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)欠佳，被動體位，皮膚彈性減退，顏面潮紅，口唇發(fā)紺，自帶膀胱造瘺導(dǎo)尿管，聽診雙肺呼吸音弱，無羅音。病人現(xiàn)病史：病人于3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，黃痰，粘稠，不易咳出，伴發(fā)熱，自測體溫最高37.0℃，惡心嘔吐胃內(nèi)容物三次，無咯血，無抽搐及意識障礙，偶有飲水嗆咳，無呼吸困難，自服“頭孢菌素”及化痰藥物，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進一步治療來我院。即往史：腦梗塞病史十年，臥床三年。前列腺肥大手術(shù)二年，膀胱造瘺二年。第2頁/共26頁化驗：血常規(guī)：WBC27.09×109/L,HB115g/L,PLT636×109/L,

中性粒細胞比率91.11%血生化血Na+134mmol/L,肝腎功正常。

第3頁/共26頁第4頁/共26頁第5頁/共26頁輔助檢查：床邊胸正位片示：雙肺紋理增強。心電圖示：竇性心動過速，心電軸顯著左偏，頻發(fā)房性期前收縮。第6頁/共26頁第7頁/共26頁第8頁/共26頁第9頁/共26頁醫(yī)療診斷：

肺炎 腦梗塞后遺癥 高血壓病3級極高危險組第10頁/共26頁治療方案：給予給予低鹽低脂飲食，低流量吸氧2L/分6h/天，必要時吸痰，測血壓1次/天，生理鹽水250毫升膀胱沖洗1次/隔日。靜點藥抗炎藥：新快欣、炎琥寧；化痰藥：菲得欣；退熱藥：來比林口服藥降壓藥：施慧達。止咳化痰藥：十味龍膽花富露施。

第11頁/共26頁查體第12頁/共26頁護理評估：T:39ocP:86次/分R:24次/分BP:220/130mmhg職業(yè)：干部學(xué)歷：中學(xué)意識：清醒、失語睡眠：正常皮膚：彈性減退五官：正常排泄：大便1次/日膀胱造瘺1200-1600ml/日情緒：焦慮四肢活動:左側(cè)肢位運動障礙，肌張力高，攣縮。嗜好：無煙酒嗜好藥物過敏史：無第13頁/共26頁入院護理診斷：1體溫過高與細菌引起肺部感染有關(guān)2清理呼吸道無效與痰液粘稠無效性咳嗽有關(guān)。3潛在并發(fā)癥高血壓急癥。

第14頁/共26頁護理目標1體溫降至正常，血壓維持平穩(wěn)。2病人呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢，保證氧氣吸入。3痰液順利排出，無窒吸發(fā)生。4感染改善，白細胞計數(shù)正常，能維持最佳氣體交換狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)。5無感染性休克的發(fā)生。第15頁/共26頁護理措施：體溫過高與細菌引起肺部感染有關(guān)①每4h測量體溫、脈搏，體溫突然升高或驟時，隨時測量并做好記錄。②取舒適體位，將治療和護理集中在同一時間完成，保證足夠的休息。③及時補充營養(yǎng)和水分。④高熱時給予物理降溫，寒顫時注意保暖。⑤遵醫(yī)囑應(yīng)用有效、足量抗炎、退熱藥物，并注意觀察療效及副作用。經(jīng)我們以上的護理措施，病人的體溫于14時降至37oc。第16頁/共26頁清理呼吸道無效與痰液粘稠無效性咳嗽有關(guān)。①評估痰的色、質(zhì)、量及粘稠度，病人的體力狀況，咳嗽的能力和方法。②保持環(huán)境整潔舒適，室內(nèi)濕度保持在50%~60%，避免塵埃與煙霧的刺激。③適當補充水分，每日保證飲水在1500ml以上，防止分泌物干結(jié)，有利于痰液的排出。④定時翻身扣背，必要時給予霧化吸入。經(jīng)我們以上的護理措施，第四日病人痰液明顯稀釋較易咳出。

第17頁/共26頁潛在并發(fā)癥高血壓急癥。①嚴密監(jiān)測血壓變化，如病人血壓急劇升高、嘔吐、大汗、面色及神志改變，立即通知醫(yī)生。②定時給予降壓藥物，避免遲服漏服，按時按量服藥，不得擅自停藥。③限制鈉鹽的攝入，每日應(yīng)低于6克，限制食入高脂食物，保持排便通暢。④避免一切不良刺激，穩(wěn)定病人情緒，嚴格控制輸液速度。經(jīng)我們以上的護理措施，第三日病人血壓降至150/90mmHg。第18頁/共26頁住院第二周的護理診斷有皮膚完整性受損的危險與長期臥床運動功能受損有關(guān)。有誤吸的危險潛在并發(fā)癥泌尿系感染第19頁/共26頁有皮膚完整性受損的危險與長期臥床運動功能受損有關(guān)。①定時翻身，按摩皮膚受壓部位，必要時局部貼減壓貼。②保持床單位平整，干燥無皺褶，必要時使用氣墊床。③為病人翻身時，動作輕巧，避免拖、拉、拽，防止擦傷皮膚。經(jīng)過我們的指導(dǎo)，病人住院期間未發(fā)生壓瘡。第20頁/共26頁有誤吸的危險①病人進食及飲水時采取坐位及半坐位。②進食時細嚼慢咽，給予充分吞咽時間。③有嗆咳時進食糊狀食物。④餐后不要立即平臥，應(yīng)取坐位或適當活動。經(jīng)過我們的指導(dǎo)，病人進食嗆咳情況明顯好轉(zhuǎn)。第21頁/共26頁潛在并發(fā)癥泌尿系感染①觀察尿的顏色，量及性狀，防止泌尿系感染。②保持會陰部清潔，每天溫水清洗會陰部，一日兩次膀胱造瘺處護理。③鼓勵病人多飲水，進食西瓜，西紅柿等閑中利尿水果。④定期查尿常規(guī)，如病人出現(xiàn)排尿異常及時通知醫(yī)生。經(jīng)過我們的護理，病人住院期間未發(fā)生泌尿系感染。

第22頁/共26頁給予健康指導(dǎo)1.飲食：限制鈉鹽的攝入，食鹽攝入低于5克/天。進食低脂，低膽固醇，高維生素，清淡易消化飲食，如蔬菜，魚類，瘦肉等，保持排便通暢，防止便秘。2.加強肢體功能鍛煉：為病人講解功能鍛煉的必要性及重要性，臥床時保持肢體功能位，進行主動及被動活動鍛煉。逐漸增加活動量，避免勞累。3.預(yù)防并發(fā)癥：為病人家屬講解預(yù)防墜積性肺炎和泌尿系感染發(fā)生的相關(guān)知識。4.定期體檢第23頁/共26頁評價：

1.病人呼吸通暢，無咳嗽、咳痰. 2.病人皮膚完好，無壓瘡發(fā)生.