肺感染性疾病

肺感染性疾病第1頁/共69頁

定義

肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。第2頁/共69頁分類病因感染非感染解剖大葉性小葉性間質(zhì)性患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性第3頁/共69頁

分類

1.細菌性肺炎①需氧革蘭染色陽性球菌；②需氧革蘭染色陰性菌；③厭氧桿菌；（一）病因分類

第4頁/共69頁病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎其他病原體細菌性肺炎

需氧G＋球菌：肺炎球菌、金葡菌需氧G－桿菌：克雷白、綠膿桿菌厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等感染性肺炎：第5頁/共69頁非感染性肺炎：

理化因素：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎免疫和變態(tài)反應(yīng)：SLE等引起的過敏因素：嗜酸性粒細胞浸潤癥藥物：馬里蘭、博來霉素、胺碘酮等第6頁/共69頁分類：

2.非典型病原體所致肺炎

3.病毒性肺炎

4.真菌性肺炎

5.其他病原體所致肺炎

6.理化因素所致的肺炎第7頁/共69頁

1.大葉性肺炎；

2.小葉性肺炎;3.間質(zhì)性肺炎;（二）解剖分類

第8頁/共69頁第9頁/共69頁

1.社區(qū)獲得性肺炎(CAP)2.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

包括VAP、HCAP

（三）患病環(huán)境分類(受感染的場所):

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肺炎的診斷

（CAP）

(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰,或在原有咳嗽、咯痰的基礎(chǔ)上癥狀加重,出現(xiàn)膿性痰;(2)發(fā)熱;(3)體檢發(fā)現(xiàn)實變體征和(或)出現(xiàn)濕性羅音;(4)WBC>10*～,或<4*10～;伴或不伴核轉(zhuǎn)移;

第11頁/共69頁肺炎的診斷

（CAP）

(5)胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀影像或間質(zhì)改變,伴或不伴胸腔積液;除外肺結(jié)核以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥等非感染性疾病。

以上(1)、(2)、(3)、(4)任一種情況加上(5)

可診斷為肺炎第12頁/共69頁肺炎的診斷

（HAP）

X線上出現(xiàn)新的或進展的陰影加上以下兩條或以上：(1)T>38°C(2)白細胞增加或減少(3)膿性氣道分泌物。第13頁/共69頁

鑒別診斷

（1）有肺結(jié)核史；（2）低熱、無力；（3）X線病變在肺尖或鎖骨上、下，可有空洞；（4）痰找到結(jié)核菌；（5）治療反應(yīng)不同；1.干酪性肺炎第14頁/共69頁第15頁/共69頁第16頁/共69頁2.急性肺膿腫

咯大量的膿臭痰；致病菌：金葡菌、肺克、厭氧菌X線膿腔及液平面。第17頁/共69頁第18頁/共69頁（1）年齡較大；（2）急性感染中毒癥狀不明顯；（3）血細胞計數(shù)不高；（4）抗菌治療不滿意，炎癥消退后，腫瘤陰影趨明顯；（5）常有肺門淋巴結(jié)腫大；（6）CT、MRI、纖維支氣管鏡：痰脫落細胞可助診斷。3.肺癌，常致阻塞性肺炎第19頁/共69頁第20頁/共69頁4.肺栓塞（1）深靜脈血栓形成；（2）咯血、胸痛和呼吸困難；（3）胸片：肺紋理少，契形陰影；（4）D=聚體CT肺動脈造影、肺A造影、核素、

MRI第21頁/共69頁第22頁/共69頁重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)按照IDSA/ATS2007年發(fā)表的指南主要標(biāo)準(zhǔn)：2條次要標(biāo)準(zhǔn)：9條

符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷重癥肺炎。第23頁/共69頁病原體的確立1、痰培養(yǎng)：注意合格的痰標(biāo)本；2、血培養(yǎng)和胸水培養(yǎng)應(yīng)積極進行；3、對于疑難或危重病例，介入檢查是必要的；4、在抗菌素應(yīng)用之前及24小時內(nèi)，應(yīng)做血、痰培養(yǎng)。第24頁/共69頁治療1、抗生素治療經(jīng)驗治療：根據(jù)發(fā)生地點（社區(qū)和院內(nèi)肺炎）的病原菌分布特點選擇抗生素。靶向治療：針對病原菌。2、療程

7~10~14天短療程？3、重視72小時后病情再評價第25頁/共69頁肺炎鏈球菌肺炎

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G+雙球菌有莢膜，共有86個血清型，成年致病菌多屬實1-9及12型，以第3型毒力最強，兒童中以6.14.19及23型為多。

機體免疫功能受損時，有毒力的肺炎球菌入侵人體吸入而進入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖而致病，除表現(xiàn)為肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克。

病因、發(fā)病機制及病理第27頁/共69頁

1.

充血期：主要為水腫、漿液滲出；

2.

紅肝變期：紅細胞滲出

3.灰肝變期：大量白細胞和吞噬細胞聚積，肺組織實變

4.消散期：吸收消散

典型的病理變化分為四期

實際上并無確切分界。充血期、消散期，濕性羅音最多。第28頁/共69頁

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀要點：

1.

誘因常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒性的上感史。

2.起病急、惡寒等高熱，（呈稽留熱）胸痛,全身肌肉酸痛、衰弱等全身癥狀，有消化道惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛腰痛等肺外表現(xiàn)；

3.咳嗽、咳痰，痰先為白色泡沫樣，不久后轉(zhuǎn)為血性，呈鐵銹色（特有的癥象）。第29頁/共69頁

（二）體征：

1.急性面容，口角鼻圍有單純皰疹肺炎面積廣泛常有青紫；

2.

望診：患側(cè)肺部運動減弱；

3.

觸診：患側(cè)語顫增強；

4.叩診：早期正常，晚期濁音；

5.聽診：患側(cè)呼吸音減低，支氣管呼吸音、濕性羅音或胸膜摩擦音；

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并發(fā)癥

嚴(yán)重感染可致膿胸、肺膿腫，感染性休克、

ARDS、尙有腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、胸膜炎.

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實驗室檢查

血常規(guī)痰涂片革蘭染色，G+，帶夾膜的雙球菌。血、痰培養(yǎng)。取標(biāo)本時應(yīng)注意。第32頁/共69頁第33頁/共69頁

X線檢查

1.

早期：可能陰性或紋理粗或片狀陰影。

2.極期：實變呈大片或肺段分布，肋膈角少量積液。

3.消散期：陰影逐漸吸收，較快者“假空洞征”。X線上1月內(nèi)消散。第34頁/共69頁

第35頁/共69頁第36頁/共69頁第37頁/共69頁

治療

抗菌素；青霉素、復(fù)合青霉素、新喹諾酮、二代頭孢、頭孢曲松、萬古霉素支持及對癥治療；3.并發(fā)癥處理；第38頁/共69頁葡萄球菌肺炎第39頁/共69頁

為G+球菌,常有金葡菌及表皮葡萄球菌

致病物質(zhì)主要是毒素與酶(如……),致病力可有血槳凝固酶來測量(陽性，毒力較強)第40頁/共69頁

常發(fā)生于嬰幼兒、年老體弱、大手術(shù)后及糖尿病、血液病、肝病等慢性疾病基礎(chǔ)上,長期皮質(zhì)激素、抗癌藥物等免疫抑制劑以及AIDS免疫抑制性疾病.

可分為原發(fā)感染(吸入性)及繼發(fā)性

(血源性)

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起病急、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、氣急、青紫、膿性、血絲痰，常有皮疹，重者周圍循環(huán)衰竭。血源性肺炎，肺部癥狀輕，全身癥狀明顯。

血白細胞明顯增高，可見中毒顆粒，痰涂片革蘭氏染色見大量多核白細胞及陽性球菌。第42頁/共69頁第43頁/共69頁X線顯示肺段，肺葉實變或呈小葉狀浸潤，且呈易變性。

典型特征：炎性浸潤、肺膿腫、肺氣囊、膿氣胸。

第44頁/共69頁治療

耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素

B-內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑萬古霉素、替考拉寧

第45頁/共69頁葡萄球菌肺炎（支氣管源性）

肺內(nèi)有多數(shù)氣囊形成第46頁/共69頁葡萄球菌肺炎（血源性）第47頁/共69頁肺炎支原體肺炎

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由肺炎支原體引起通過呼吸道傳播,(即吸入患者在空氣中的口、鼻分泌物)

可引起團體或家庭小流行，以兒童及青年人居多，近年來發(fā)病率有所增加.常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎.第49頁/共69頁

肺部病變,呈片狀(模糊)

支氣管肺炎

間質(zhì)性肺炎

細支氣管炎改變第50頁/共69頁乏力、頭痛、發(fā)熱、肌肉酸痛,咳嗽為最突出癥狀，初為干咳,以后粘液膿性痰,偶有痰中帶血,發(fā)熱(中度為主)肺部可有細小濕羅,胸液可見,肺外表現(xiàn)常突出.早期癥狀第51頁/共69頁X線常是下葉，雙側(cè)，密度淺、均

勻，從肺門附近向外伸展。第52頁/共69頁第53頁/共69頁

實驗室:白細胞總數(shù)略高冷凝集實驗陽性鏈球菌MG凝集實驗陽性血清支原體抗體IgM陽性

第54頁/共69頁

治療大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類四環(huán)素類第55頁/共69頁

病毒性肺炎第56頁/共69頁病因和發(fā)病機制及病理改變常見病毒為甲、乙型流感病毒，腺病毒、副流感病毒、呼吸道分胞病毒骨髓移植和器官移植者易患巨細胞病毒和皰疹病毒特殊病毒：SARS冠狀病毒、禽流感病毒第57頁/共69頁病因和發(fā)病機制及病理改變通過飛沫與直接接觸傳播，具有傳染性，可引起流行多為間質(zhì)性肺炎改變?？蔀榫衷钚曰驈浡?，偶爾實變，吸收后可有纖維化第58頁/共69頁臨床表現(xiàn)及診斷要點1，起病急，發(fā)熱，頭痛等全身癥狀突出2，呼吸道癥狀相對較輕3，重癥：休克，心力衰竭，呼吸衰竭，甚至ARDS4，胸部體征相對較輕第59頁/共69頁臨床表現(xiàn)及診斷要點血白細胞計數(shù)通常不高，胸X線可見肺紋理增多或片狀浸潤，甚至有彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤診斷上常需注意排除其他病原體感染。確診有賴于病原學(xué)檢查第60頁/共69頁第61頁/共69頁治療利巴韋林阿昔洛韋、更昔洛韋達菲（奧司他韋）金剛烷胺、金剛乙胺阿糖腺苷第62頁/共69頁

經(jīng)典肺炎非典型肺炎SARS進程較突然起病漸進性較突然起病漸進加重較突然起病漸進性較突然起病漸進加重傳染性無無或輕強呼吸道癥狀明顯輕輕咳嗽排痰性干咳干咳呼吸道體征明顯輕輕發(fā)熱明顯明顯明顯.持續(xù)X光肺炎征肺炎征肺炎征(特征?)表現(xiàn)抗菌素治療有效大多有效無效白血球計數(shù)升高