肺炎喘嗽的教案

肺炎喘嗽的教案第1頁(yè)/共99頁(yè)【目的要求】熟悉肺炎喘嗽的發(fā)病特點(diǎn)及特征。熟悉肺炎喘嗽的病因病機(jī)。掌握肺炎喘嗽的診斷要點(diǎn)與辨證論治。掌握肺炎喘嗽心陽(yáng)虛衰的癥狀、治法和方藥。掌握肺炎喘嗽心力衰竭的急癥處理。第2頁(yè)/共99頁(yè)一、概

述二、病因病機(jī)三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、辨證論治六、西醫(yī)治療心力衰竭的診斷與處理病例討論作業(yè)第3頁(yè)/共99頁(yè)一、概述第4頁(yè)/共99頁(yè)1.定義：肺炎喘嗽是小兒時(shí)期常見的肺系疾病之一臨床以發(fā)熱，咳嗽，痰壅、喘促(氣急)，鼻煽為主要癥狀。重者可見張口抬肩，呼吸困難，面色蒼白，口唇青紫等癥。熱、咳、痰、喘（急）、煽第5頁(yè)/共99頁(yè)2.病名解析命名首見于清代-謝玉瓊《麻科活人全書》

清代以前，關(guān)于小兒肺炎喘嗽的癥狀描寫多散在于肺脹、馬脾風(fēng)各章節(jié)中。相當(dāng)于西醫(yī)：支氣管肺炎、大葉性肺炎、毛細(xì)支氣管炎等。第6頁(yè)/共99頁(yè)3.發(fā)病規(guī)律年齡：嬰幼兒多發(fā)。伴有嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者更易發(fā)生而且容易惡化。季節(jié)：冬春緩急：一般發(fā)病較急，可突然發(fā)生，亦常繼于感冒、麻疹或其他熱性疾病過(guò)程中。迅速出現(xiàn)心陽(yáng)虛衰，內(nèi)陷厥陰的變證。本病屬實(shí)屬熱者居多，但不同于痰飲水氣射肺、肺氣不降所致的喘咳。雖有部分病例屬虛屬寒，但也不同于一般腎不納氣出現(xiàn)的面白氣少的虛喘。預(yù)后：年長(zhǎng)兒患肺炎并發(fā)癥較少，預(yù)后好；嬰幼兒重癥肺炎則病死率較高。第7頁(yè)/共99頁(yè)4.發(fā)病率小兒常見病、多發(fā)病住院第一位。小兒肺炎為兒科的常見病，在我國(guó)兒內(nèi)科住院病人中，肺炎約占1/4—1/2。WHO根據(jù)部分國(guó)家的調(diào)查報(bào)告顯示，肺炎病死數(shù)占全世界各種原因病死總數(shù)的5％，全世界5歲以下兒童每年死于肺炎約400萬(wàn)，其中2/3是嬰兒，我國(guó)5歲以下兒童每年約有30萬(wàn)死于肺炎，肺炎是我國(guó)嬰兒死亡的第一位，占全部嬰兒死亡率的23.9％，被列為我國(guó)兒保四病之一（肺炎、腹瀉、貧血、佝僂?。?。第8頁(yè)/共99頁(yè)5.小兒肺炎的分類—中醫(yī)中醫(yī)常證（輕癥肺炎）變證（重癥肺炎）第9頁(yè)/共99頁(yè)5.小兒肺炎的分類—西醫(yī)西醫(yī)病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類發(fā)病地點(diǎn)分類

第10頁(yè)/共99頁(yè)①病理分類解剖部位支氣管肺炎X線：肺紋理增粗+肺野內(nèi)斑片狀淡影大葉性肺炎X線：以肺段肺葉為單位的實(shí)變影間質(zhì)性肺炎X線：肺野內(nèi)散在斑片狀淡影第11頁(yè)/共99頁(yè)支氣管肺炎大葉肺炎第12頁(yè)/共99頁(yè)間質(zhì)性肺炎第13頁(yè)/共99頁(yè)細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎②病因分類感染性肺炎非感染性肺炎吸入性肺炎墜積性肺炎嗜酸細(xì)胞性肺炎放射性肺炎……第14頁(yè)/共99頁(yè)病原體最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”。小嬰兒、新生兒以G-桿菌為主。發(fā)達(dá)國(guó)家小兒肺炎病原以病毒為主、發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主。細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌、G-桿菌（流感桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞……）等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感副流感病毒、鼻病毒以及某些柯薩奇病毒等非典型菌：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌真菌肺炎：日漸增多第15頁(yè)/共99頁(yè)③病程分類

急性

(l月以內(nèi))

遷延性

(l～3月)

慢性

(3月以上)④病情分類

輕癥呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無(wú)全身中毒癥狀

重癥呼吸系統(tǒng)+其他系統(tǒng)+全身中毒癥狀明顯第16頁(yè)/共99頁(yè)⑤按臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎(TypicalPneumonia)---病毒、肺炎球菌、金葡、G-桿菌、厭氧菌……非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)---肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌……第17頁(yè)/共99頁(yè)⑥按發(fā)病地點(diǎn)分類社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)院內(nèi)獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。第18頁(yè)/共99頁(yè)二、病因病機(jī)第19頁(yè)/共99頁(yè)1.中醫(yī)病因病機(jī)病因：感受風(fēng)邪、肺臟嬌嫩主要病機(jī)：肺氣閉郁主要病位：肺—可涉及他臟主要病理產(chǎn)物：熱、痰、瘀心陽(yáng)虛衰的主要病理機(jī)制：氣滯血瘀、心陽(yáng)不足第20頁(yè)/共99頁(yè)入里化熱病因病機(jī)示意圖感受風(fēng)邪、他邪

肺臟嬌嫩肺

肺氣閉郁

氣虛

聚津?yàn)樘?/p>

痰熱閉肺

陰虛

毒熱閉肺

心陽(yáng)虛衰？

風(fēng)寒閉肺

風(fēng)熱閉肺耗氣

傷陰急性期恢復(fù)期

內(nèi)陷厥陰？第21頁(yè)/共99頁(yè)2.西醫(yī)病因病理①誘因易感因素：肺組織發(fā)育不建全、免疫功能低下氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素：(先天性心臟病、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、遺傳代謝病、免疫功能不良)第22頁(yè)/共99頁(yè)以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主③病理解剖第23頁(yè)/共99頁(yè)②病理生理主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留、SIRS,從而造成一系列病理生理改變第24頁(yè)/共99頁(yè)病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物炎癥反應(yīng)（Inflammation）炎癥（

infection

）炎癥因子SIRS第25頁(yè)/共99頁(yè)三、臨床表現(xiàn)第26頁(yè)/共99頁(yè)1主要癥狀①發(fā)熱—熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，也可有弛張熱或稽留熱。新生兒、小嬰兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒體溫可正常、不升或低于正常。②咳嗽—較頻繁，在早期為剌激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒可不咳嗽。③氣促—多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒的主要表現(xiàn)。④痰壅---喉間痰鳴、胸背部痰液震動(dòng)感。聽診：濕羅音。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒可不明顯，一旦聽到濕羅音---心衰、肺出血。⑤全身癥狀—精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒的主要表現(xiàn)。第27頁(yè)/共99頁(yè)2體征①呼吸增快+呼吸困難—40-80次/分，并可見鼻翼煸動(dòng)、點(diǎn)頭式呼吸和三凹征。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒的主要表現(xiàn)。②發(fā)紺—口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥患兒可無(wú)發(fā)紺。③肺部啰音—早期不明顯，可有呼吸音粗糙，以后可聞及較固定的中、細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多為正常，病灶融合時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變征（語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱或有管狀呼吸音）。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒可無(wú)啰音。但有的肺炎啰音不明顯，或者與胸片不符，如新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒肺炎，支原體肺炎、大葉性肺炎、肺膿瘍、非典型肺炎、真菌肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎等。第28頁(yè)/共99頁(yè)新生兒、小嬰兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒肺炎的特征①體溫--可正常、不升或低于正常。②咳嗽—可無(wú)。③氣促—主要表現(xiàn)。④痰壅---可不明顯，一旦聽到濕羅音---心衰、肺出血。⑤全身癥狀—突出。精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。⑥呼吸增快、三凹征突出。⑦發(fā)紺—有或無(wú)。⑧肺部啰音—可無(wú)啰音。第29頁(yè)/共99頁(yè)3重癥肺炎的表現(xiàn)除呼吸癥狀外，又出現(xiàn)：①循環(huán)系統(tǒng)功能障礙—……②呼吸衰竭……③神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙—發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識(shí)障礙、驚厥、前囟隆起、球結(jié)膜水腫、瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸停止。④消化系統(tǒng)功能障礙—一般表現(xiàn)為食欲退、嘔吐和腹瀉，發(fā)生中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、膈肌升高，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失，重癥患兒可表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便。第30頁(yè)/共99頁(yè)⑤發(fā)生DIC時(shí)，可表現(xiàn)為血壓下降，四肢冰涼，脈速而弱，皮膚粘膜及胃腸道出血。⑥抗利尿激素異常分泌綜合征—全身凹陷性水腫，血鈉130mmol/L，血滲透壓270mosm/L，尿鈉20mmol/L，尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。血清抗利尿激素（ADH）分泌增加。若ADH不升高，可能為稀釋性低鈉血癥。第31頁(yè)/共99頁(yè)四、診斷第32頁(yè)/共99頁(yè)（一）疾病診斷1.臨床診斷----肺炎喘嗽？輕重？并發(fā)癥？典型肺炎臨床診斷不難。一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促的癥狀，肺部聽到中、細(xì)啰音或X線有肺炎的改變均可診斷為肺炎。確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體。若為反復(fù)發(fā)作者，還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因。肺炎的嚴(yán)重程度及有無(wú)并發(fā)癥。第33頁(yè)/共99頁(yè)1.血常規(guī)：WBC增高、N增高-提示細(xì)菌感染；WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染/支原體2.心肌酶、肝功能、腎功能3.電解質(zhì)4.血?dú)夥治?.病毒學(xué)檢測(cè)、支原體衣原體檢測(cè)7.細(xì)菌感染證據(jù)檢測(cè)（①CRP，②鱟試驗(yàn)，③血或/及痰培養(yǎng)）8.凝血功能檢測(cè)9.必要時(shí):真菌菌感染證據(jù)檢測(cè)（真菌培養(yǎng)、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)）2.實(shí)驗(yàn)室檢查第34頁(yè)/共99頁(yè)早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰3.X線檢查第35頁(yè)/共99頁(yè)嬰兒正常的胸片嬰兒兒童成人第36頁(yè)/共99頁(yè)正常胸片支氣管肺炎第37頁(yè)/共99頁(yè)大葉性肺炎正常胸片第38頁(yè)/共99頁(yè)第39頁(yè)/共99頁(yè)第40頁(yè)/共99頁(yè)第41頁(yè)/共99頁(yè)局部胸膜粘連第42頁(yè)/共99頁(yè)間質(zhì)性肺炎正常胸片第43頁(yè)/共99頁(yè)第44頁(yè)/共99頁(yè)第45頁(yè)/共99頁(yè)WHO推薦，全國(guó)小兒肺炎診斷協(xié)作組制定的診斷是:①輕度肺炎:癥狀:咳嗽、氣急。體征:呼吸頻率增快，<2月，>50次/分;>2-12月，>40~50次/分；>12月，>40次/分，有喘鳴。體征兩項(xiàng)具有一項(xiàng)即可診斷;②重度肺炎:癥狀:頻繁咳嗽，哺乳或飲食減少。體征:呼吸頻率增快，<2月，>60次/分;>2-12月，>50次/分；>12月，>40次/分。有胸廓凹陷和鼻扇，口唇或舌部有發(fā)生紺;③極重度肺炎:癥狀:拒進(jìn)食、水;有昏迷或反復(fù)抽捕。體征:呼吸頻率增加，<2月，>70次/分；>2-12月，>60次/分;>12月，>50次/分。也可見呼吸明顯減慢，呼吸不規(guī)則或呼吸暫停，重度發(fā)紺。此標(biāo)準(zhǔn)診斷符合率90%以上。第46頁(yè)/共99頁(yè)①膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語(yǔ)顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。②膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。③肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；④其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。4.并發(fā)癥第47頁(yè)/共99頁(yè)氣胸肺膿腫第48頁(yè)/共99頁(yè)5.致死性并發(fā)癥①呼吸衰竭②急性心衰③肺炎休克④氣胸⑤ARDS⑥D(zhuǎn)IC⑦M(jìn)ODS第49頁(yè)/共99頁(yè)①呼吸衰竭缺氧：發(fā)紺，蒼白，吸氧可緩解/不可緩解呼吸困難：呼吸困難（吸凹）第50頁(yè)/共99頁(yè)呼吸衰竭血?dú)庵笜?biāo)

新生兒、嬰幼兒＜60mmHg兒童、成人＜50mmHg發(fā)紺型先心＜30mmHg（SaO2＜

55％）新生兒＞60mmHg嬰幼兒、兒童、成人＞50mmHg輕Ⅱ型－PaCO2

＞60，但＜70mmHg

重Ⅱ型－PaCO2＞70mmHgPaCO2Ⅱ型Ⅰ型：PaO2第51頁(yè)/共99頁(yè)②急性心衰最后講第52頁(yè)/共99頁(yè)③肺炎休克－－臨床表現(xiàn)肺炎患兒除發(fā)熱、呼吸困難外，符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)應(yīng)考慮休克：①高熱或體溫不升；②意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡、表情淡漠、意識(shí)模糊、甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）；③皮膚改變、面色蒼白發(fā)灰、唇周指趾紫紺、皮膚花紋、四肢涼、為冷休克；如有面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥、為暖休克；④CRT：CRT>2s(需除外環(huán)境溫度影響)為冷休克；閃速再充盈(flashcapillaryrefill)為暖休克；⑤心率、脈搏：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱、心率、脈搏增快、尿量減少<1ml/(kg·h)。⑥代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝）。兒科休克不一定存在低血壓，一旦出現(xiàn)低血壓表示已經(jīng)處于休克晚期（失代償），預(yù)后惡劣。第53頁(yè)/共99頁(yè)④氣胸突然呼吸困難胸片：氣胸征象第54頁(yè)/共99頁(yè)⑤ARDS----臨床表現(xiàn)

ALI－－咳嗽、呼吸急促、多痰、心率加快，肺功能障礙。表現(xiàn)為氣道阻力增加、肺順應(yīng)性下降、潮氣量減少、機(jī)械通氣時(shí)需較高通氣參數(shù)進(jìn)行。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHgARDS－－呼吸窘迫、低氧血癥、高濃度氧不能改善。由于DAD較嚴(yán)重，肺功能衰竭，通氣、換氣功能均嚴(yán)重障礙，全身組織細(xì)胞供氧不足，隨即發(fā)生循環(huán)功能異常、腎功能衰竭、腦功能衰竭，如得不到及時(shí)治療，很快進(jìn)人MOF。PaO2/FiO2≤200mmHgARDS的死亡率：國(guó)外報(bào)道45%~50%.第55頁(yè)/共99頁(yè)ALI、ARDS會(huì)見于發(fā)病的各個(gè)時(shí)期第56頁(yè)/共99頁(yè)ALI與ARDS的鑒別

一部分ALI可在醫(yī)療干預(yù)下緩解，另一部分繼續(xù)發(fā)展成為ARDS。二者鑒別方法：①臨床表現(xiàn)：ALI的呼吸困難相對(duì)溫和，缺氧在2～4h內(nèi)沒有迅速進(jìn)展；ARDS則進(jìn)展非?？欤虎谛仄篈LI的胸片2～4h內(nèi)沒有迅速惡化，ARDS則迅速惡化。第57頁(yè)/共99頁(yè)ALI第58頁(yè)/共99頁(yè)ARDS第59頁(yè)/共99頁(yè)⑥D(zhuǎn)IC----診斷標(biāo)準(zhǔn)

①肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，肺部濕羅音密集，肺部有實(shí)變并已合并呼吸衰竭。②微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白，四肢涼，皮膚呈花紋狀，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（CRT），眼底靜脈迂曲，痙攣。③出血傾向，早期多為消化道隱性出血便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，晚期大多有顯性消化道出血，皮膚瘀斑，可有鼻，口腔粘膜出血以及針眼滲血。④實(shí)驗(yàn)室檢查：初篩試驗(yàn)陽(yáng)性，即動(dòng)態(tài)觀察血小板進(jìn)行性下降小于100×109／L，外周血涂片有破碎紅細(xì)胞，異型紅細(xì)胞，大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；⑤以下五項(xiàng)中有兩項(xiàng)異常者，凝血時(shí)間＜3分或＞13分（試管法）；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；纖維蛋白原定量下降；凝血酶凝結(jié)時(shí)間延長(zhǎng)；3P試驗(yàn)陽(yáng)性，即可確診為DIC第60頁(yè)/共99頁(yè)⑦M(jìn)ODS病死率與功能損害臟器個(gè)數(shù)相關(guān)。2個(gè)臟器功能障礙,死亡率65.1%;3個(gè)臟器功能障礙,死亡率82.1%;4個(gè)以上臟器功能障礙,93.3％第61頁(yè)/共99頁(yè)（二）鑒別診斷1急性支氣管炎---一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕噦音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。2支氣管異物---有異物吸人史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。但有的病程遷延，有繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。3哮喘---常與肺炎并發(fā)。啰音與胸片不符。第62頁(yè)/共99頁(yè)（三）中醫(yī)辨證要點(diǎn)1.辨風(fēng)寒、風(fēng)熱。初期為感受風(fēng)邪，要分清風(fēng)寒還是風(fēng)熱，寒重?zé)彷p還是熱重寒輕，或是寒熱兼挾以及寒包熱郁。2.審痰重、熱重。喉間痰鳴，呼吸喘急，甚則胸高悶滿，呼吸困難，苔多厚膩，屬痰重。高熱稽留，呼吸氣粗，煩躁口渴，舌紅，苔黃而糙，或干糙無(wú)津，屬熱重。3.區(qū)別常證、變證。常證指病位在肺，證候有輕重之別。輕證為風(fēng)寒閉肺、風(fēng)熱閉肺。高熱熾盛，喘憋嚴(yán)重，張口抬肩，為毒熱閉肺，痰熱閉肺的重證。若正虛邪盛，出現(xiàn)心陽(yáng)虛衰，熱陷厥陰，見肢厥脈微疾數(shù)或神識(shí)昏迷抽搐，為邪毒熾盛，正氣不支的重危變證。4.辨氣虛、陰虛。后期熱降咳減，分別表現(xiàn)為肺陰耗傷、余熱未清，或肺虛不固、脾氣虛弱證象。第63頁(yè)/共99頁(yè)熱咳痰喘煽風(fēng)寒閉肺風(fēng)熱閉肺痰熱閉肺毒熱閉肺肺脾氣虛陰虛肺熱心陽(yáng)虛衰邪陷厥陰發(fā)熱惡寒、無(wú)汗嗆咳痰白而稀氣急無(wú)喘發(fā)熱惡風(fēng)、有汗、咳嗽、痰稠粘或黃、氣急微喘

高熱咳嗽痰鳴氣急鼻煽發(fā)熱煩躁咳嗽痰鳴吐痰涎氣急呼困難、面赤唇紅高熱持續(xù)咳嗽劇烈痰少氣急鼻煽喘憋+傷陰

低熱咳嗽無(wú)力痰+肺脾虛低熱盜汗干咳無(wú)痰+陰虛肢厥脈微、神昏抽搐第64頁(yè)/共99頁(yè)五、辨證論治第65頁(yè)/共99頁(yè)（一）治療原則基本法則----開肺化痰，止咳平喘。若痰多壅盛者，須加降氣滌痰；喘憋嚴(yán)重者，治以平喘利氣；氣滯血瘀者，佐以活血化瘀；肺與大腸相表里，壯熱熾盛時(shí)宜用攻下藥通腑泄熱。出現(xiàn)變證者，或溫補(bǔ)心陽(yáng)，或平肝熄風(fēng)，隨證施治。病久陰虛肺燥，余邪留戀，用藥宜甘寒養(yǎng)陰、潤(rùn)肺化痰，兼清余熱；肺脾氣虛者，宜健脾益氣、補(bǔ)肺固表，以扶正為主。危急重癥----要采用現(xiàn)代急癥治療手段。第66頁(yè)/共99頁(yè)（二）證治分類常證急性期⑴風(fēng)寒閉肺⑵風(fēng)熱閉肺⑶痰熱閉肺⑷毒熱閉肺恢復(fù)期⑸陰虛肺熱⑹肺脾氣虛變證⑴心陽(yáng)虛衰⑵邪陷厥陰肺炎喘嗽第67頁(yè)/共99頁(yè)1.常證---⑴風(fēng)寒閉肺證候---惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。辨證---多見于初期，寒冷季節(jié)發(fā)生。以惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、咽紅不著+呼吸氣急、痰涎色白清稀為特征。小兒患病易寒易熱，本證正邪交爭(zhēng)易于化熱，故此證一般都為時(shí)短暫，臨證必須隨時(shí)注意風(fēng)寒化熱之證候轉(zhuǎn)化。治法---辛溫宣肺，化痰止咳。方藥---華蓋散加減。加減---麻黃、杏仁---散寒宣肺；荊芥、防風(fēng)---解表散寒；桔梗、白前---宣肺止咳；蘇子、陳皮---化痰平喘。惡寒身痛重---加桂枝、白芷；痰多，苔白膩---加半夏、萊菔子。寒邪外束，內(nèi)有郁熱---嗆咳痰白，發(fā)熱口渴，面赤心煩，苔白，脈數(shù)者---大青龍湯。第68頁(yè)/共99頁(yè)1.常證---⑴風(fēng)熱閉肺證候---初起發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，痰多，痰粘稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。繼之則見高熱煩躁，咳嗽微喘，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。辨證---可因風(fēng)熱犯肺而發(fā)病，也可由外感風(fēng)寒轉(zhuǎn)化。多見發(fā)熱轉(zhuǎn)重，或有其他明顯的熱證表現(xiàn)，如發(fā)熱惡風(fēng)，咽紅口渴，舌紅苔黃等。證輕者表熱為主，發(fā)熱咳嗽，氣急痰多；證重者里熱為重，則見高熱煩躁、咳嗽劇烈、氣急鼻煽等癥，常很快發(fā)展為痰熱閉肺證。治法---辛涼宣肺，清熱化痰。方藥---銀翹散合麻杏石甘湯加減加減---麻杏石甘湯--宣肺清熱；二花、翹、薄---解表清熱；桑、桔、前---宣肺止咳；葶、枳---滌痰平喘。表熱為主者---銀翹散為主方。發(fā)熱、頭痛、咽痛---加蒡、蟬、藍(lán)清熱利咽?？人詣×摇⑻刀?--加蔞、浙貝、竺黃清化痰熱。里熱為主者---麻杏石甘湯為主方，熱重者---加芩、梔、魚腥草清肺泄熱。第69頁(yè)/共99頁(yè)1.常證---⑶痰熱閉肺證候---發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈象弦滑。辨證---多見于肺炎喘嗽的中期，痰熱俱甚，郁閉于肺，而見上述諸癥。以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽典型為特征。嚴(yán)重者肺氣閉郁，可致氣滯血瘀，見口唇紫紺，胸高氣急，痰壅如潮，悶亂煩躁，證情加重，必須及時(shí)救治，否則易因邪盛正虛轉(zhuǎn)為變證。特點(diǎn)：痰熱皆重，病情轉(zhuǎn)折點(diǎn)，多見于細(xì)菌性肺炎。治法---清熱滌痰，開肺定喘。方藥---五虎湯+葶藶大棗瀉肺湯加減加減---麻杏石甘湯--宣肺清熱；芩、魚腥---清肺泄熱；桑皮、葶、蘇---瀉肺滌痰；細(xì)茶---肅肺化痰。前胡---宣肺止咳。熱甚---加梔子、虎杖；熱盛便秘，痰壅喘急---生大黃、青礞石，或用牛黃奪命散滌痰瀉火；痰盛----浙貝母、天竺黃、鮮竹瀝清化痰熱；喘促而面唇青紫----紫丹參、赤芍活血化瘀。第70頁(yè)/共99頁(yè)1.常證---⑷毒熱閉肺證候---高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋不安，涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證---邪勢(shì)熾盛，毒熱內(nèi)閉，常為痰熱閉肺證熱毒重者發(fā)展而成。熱熾肺氣郁閉而見高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋；毒熱耗灼陰津故見涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥如煙煤。毒熱閉肺證病情重篤，極易發(fā)生變證，因邪熱化火內(nèi)陷或正虛心陽(yáng)不支，迅速轉(zhuǎn)為邪陷厥陰、心陽(yáng)虛衰之危證。治法---清熱解毒，瀉肺開閉。方藥---黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減。加減---麻杏石甘湯--宣肺清熱；黃連解毒湯---清熱解毒熱毒重---虎杖、蒲公英、敗醬草清解熱毒；便秘腹脹---生大黃、玄明粉通腑泄熱；口干鼻燥，涕淚俱無(wú)----生地黃、玄參、麥冬潤(rùn)肺生津；咳重---前胡、款冬花宣肺止咳；煩躁不寧---白芍、鉤藤清心寧神。第71頁(yè)/共99頁(yè)證型風(fēng)熱閉肺風(fēng)寒閉肺痰熱閉肺毒熱閉肺主證熱、咳、喘、扇、濕羅音證候要點(diǎn)風(fēng)熱外感風(fēng)寒外感痰盛、熱盛熱極為毒，熱象更重治法辛涼宣肺、清熱化痰辛溫宣肺，化痰止咳清熱宣肺、滌痰定喘、嚴(yán)防變證清熱解毒、瀉肺開閉、嚴(yán)防變證方藥銀翹散合麻杏石甘湯華蓋散五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯黃連解毒湯常證—1第72頁(yè)/共99頁(yè)麻黃、杏仁、石膏、甘草風(fēng)寒閉肺風(fēng)熱閉肺痰熱閉肺華蓋散加減銀翹散合麻杏石甘湯加減五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減黃連解毒湯合三拗湯加減

毒熱閉肺去--石膏加--辛溫加--細(xì)茶亭歷、大棗加--辛涼加--解毒第73頁(yè)/共99頁(yè)1.常證---⑸陰虛肺熱證候---病程較長(zhǎng)，低熱盜汗，干咳無(wú)痰，面色潮紅，舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，辨證---多見于病程遷延，陰津耗傷、肺熱減而未清者。常見于痰熱閉肺證治療之后期。以病程較長(zhǎng)、干咳無(wú)痰、舌紅少津?yàn)樘卣?。臨證需要辨明陰傷輕重，輕者咳嗽聲作、干咳無(wú)痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴見陰虛全身癥狀治法---養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。方藥---沙參麥冬湯加減。加減---沙、麥、玉竹、花粉----養(yǎng)陰清肺；桑皮、炙冬花---肅肺止咳；扁豆、甘草---益氣和胃。余邪留戀，低熱反復(fù)者---地骨皮、知、黃、鱉甲滋陰退熱；久咳---百部、百合、枇杷葉、訶子斂肺止咳；汗多---龍骨、牡蠣、酸棗仁、五味子斂陰止汗。第74頁(yè)/共99頁(yè)1.常證---⑹肺脾氣虛證候---低熱起伏不定，面白少華，動(dòng)則汗出，咳嗽無(wú)力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。辨證---恢復(fù)期，多見于體質(zhì)素弱者，病程遷延。以咳嗽無(wú)力，動(dòng)則汗出為主要證候。偏肺氣虛者面白少華，反復(fù)感冒；偏脾氣虛者納差便溏，神疲乏力。治法---補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。方藥---人參五味子湯加減加減---四君子湯----益氣健脾，培土生金；五味--斂肺止咳；百部、橘紅---止咳化痰?？人远嗵?--去五味子，加半夏、陳皮、杏仁化痰止咳；-咳嗽重者---紫菀、款冬花宣肺止咳；虛汗多，動(dòng)則汗出---加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣固表止汗；若多汗出而不溫---加桂枝、白芍溫衛(wèi)和營(yíng)；大便不實(shí)---山藥、炒扁豆；納差--加焦楂、焦曲和胃消食。第75頁(yè)/共99頁(yè)證型正虛邪戀陰虛肺熱肺脾氣虛主證好轉(zhuǎn)證候要點(diǎn)肺陰受損、余熱未清肺脾氣虛治法養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳補(bǔ)肺健脾，益氣化痰代表方沙參麥冬湯合瀉白散人參五味子湯或六君湯、參苓白術(shù)散常證—2第76頁(yè)/共99頁(yè)2.變證---

⑴心陽(yáng)虛衰證候---驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸淺促、困難，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱疾數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)。辨證---常出現(xiàn)于嬰幼兒，或素體虛弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛正虛患兒，來(lái)勢(shì)急、病情重。由于邪毒熾盛，損傷原本不足之心陽(yáng)，肺閉氣郁導(dǎo)致血滯而絡(luò)脈瘀阻。臨床以突然出現(xiàn)面色蒼白，紫紺，四肢不溫或厥冷，右脅下痞塊增大，呼吸淺促、脈細(xì)弱疾數(shù)為辨證要點(diǎn)。治法---溫補(bǔ)心陽(yáng)，救逆固脫。方藥---①參附龍牡救逆湯加減。②急癥處理。加減---本證務(wù)需早期診斷，及早治療，不應(yīng)待氣陽(yáng)虛衰之象畢現(xiàn)而后救治。人參---大補(bǔ)元?dú)?；附?--回陽(yáng)救逆；龍骨、牡蠣---潛陽(yáng)斂陰；白芍、甘草---和營(yíng)護(hù)陰。①氣陽(yáng)虛衰者---亦可用獨(dú)參湯或參附湯少量頻服。②參附注射液靜滴。③氣陰兩竭，可加用生脈注射液靜滴。④出現(xiàn)面色蒼白而青，唇舌發(fā)紫，右脅下痞塊等血瘀較著者，可酌加紅花、丹參等。第77頁(yè)/共99頁(yè)2.變證---⑵邪陷厥陰證候---壯熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。辨證---本證由于邪熱熾盛，內(nèi)陷手厥陰心包絡(luò)經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)而致。臨證以病情迅速加重，見壯熱、煩躁、神昏、四肢抽搐、口噤項(xiàng)強(qiáng)等心肝諸癥為要點(diǎn)，病情危重。治法---平肝熄風(fēng)，清心開竅。方藥---①羚角鉤藤湯合牛黃清心丸。②急癥處理。加減---羚羊、鉤藤---平肝熄風(fēng)；茯神---安神定志；芍、地、草---滋陰而緩急解痙；連、芩、梔----清熱瀉火解毒；郁金、菖蒲---清心開竅。牛黃清心丸---清熱解毒開竅昏迷痰多---加膽南星、竹瀝、猴棗散等豁痰開竅；高熱神昏抽搐，----可選加紫雪丹、安宮牛黃丸、至寶丹等成藥。第78頁(yè)/共99頁(yè)變證證型心陽(yáng)虛衰（肺炎心衰）邪陷厥陰（肺炎合并中毒性腦病，腦水腫）證候要點(diǎn)突見循環(huán)系統(tǒng)見癥突見神昏、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、口唇青紫、譫語(yǔ)治法溫補(bǔ)心陽(yáng)、救逆固脫平肝熄風(fēng)、清心開竅代表方參附龍牡救逆湯或參附湯羚角鉤藤湯合牛黃清心丸治療重在預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)早治療第79頁(yè)/共99頁(yè)六、西醫(yī)治療第80頁(yè)/共99頁(yè)（一）治療原則病因治療改善通氣功能對(duì)癥治療防止和治療并發(fā)癥第81頁(yè)/共99頁(yè)（二）一般治療及護(hù)理注意室內(nèi)空氣流通，溫度18-20℃，濕度60％為宜。給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒給予腸道外營(yíng)養(yǎng)。變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。應(yīng)注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充還有助于氣道的濕化。煩躁不安?？杉又厝毖酰山o適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑（異丙嗪/氯丙嗪），但禁用安定、魯米那、水合氯醛。避免使用呼吸興奮劑。第82頁(yè)/共99頁(yè)吸氧面罩、頭罩第83頁(yè)/共99頁(yè)（三）病因治療（1）

抗生素治療。適用于各種細(xì)菌性、支原體、衣原體以及有繼發(fā)感染的病毒性肺炎。使用原則：（2）肺炎鏈球菌：首選青霉素5萬(wàn)－10萬(wàn)U／(kg?d)至體溫正常3—7d停藥。如用一般藥物治療2—3d無(wú)效即應(yīng)加用或改用對(duì)該菌較為敏感的其他抗生素，如新型青霉素及頭孢菌素等。（3）葡萄球菌：首選?－內(nèi)酰胺酶的藥物，第一、二代頭孢菌素，或萬(wàn)古霉素。（4）嗜血流感桿菌：首選氨芐西林，或羧芐西林或二代、三代頭孢。①根據(jù)病原菌選用敏感藥物；②早期治療，宜先根據(jù)臨床的擬診選用敏感抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)后再調(diào)藥物；③聯(lián)合用藥；④選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；⑤足量、足療程。第84頁(yè)/共99頁(yè)（5）抗病毒治療①三氮唑核苷(病毒唑)：②α－干擾素，肌注，5～7天為一療程，亦可霧化吸入。③阿昔洛韋、更昔洛韋第85頁(yè)/共99頁(yè)（4）對(duì)癥治療（1）輸氧0.5-1ml/min，氧濃度≤40%；新生兒或嬰幼兒可用氧帳、頭罩給氧流量為2～4L／min，氧濃度為50％～60％。（2）氣道管理。及時(shí)清理氣道。霧化吸入、呼吸道濕化。體位引流。振動(dòng)排痰。（3）嚴(yán)重病例宜及時(shí)使用機(jī)械通氣。（4）

退熱。（5）

腹脹的治療：低鉀血癥者，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明5μg/kg·min靜注。（6）呼吸衰竭：機(jī)械通氣（7）DIC的治療。第86頁(yè)/共99頁(yè)（5）

糖皮質(zhì)激素A．適應(yīng)癥—嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)以下情況時(shí)：中毒癥狀嚴(yán)重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱等；支氣管痙攣明顯，或分泌物多；早期胸腔積液，為了防止胸膜粘連；嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭時(shí)。B．藥物—可用琥珀酸氫化可的松5～10mg／(kg?d)或用地塞米松0.1～0.3mg／(kg?d)加入瓶中靜脈點(diǎn)滴。療程3～5天。第87頁(yè)/共99頁(yè)機(jī)械通氣第88頁(yè)/共99頁(yè)（6）心力衰竭的診斷與處理第89頁(yè)/共99頁(yè)（1）臨床表現(xiàn)①呼吸突然加快，＞60次/min。②嬰兒心率突然加快，嬰兒＞180次/min，幼兒＞160次/min。③驟然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑥肝臟迅速增大。⑦尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭?！锓窝撞∪顺霈F(xiàn)呼吸增快、呼吸困難、鬧夜（特別是下半夜）、食欲下降、多汗、低熱、面色蒼白、嗆奶，肝臟增大，應(yīng)注意急性心力衰竭?！飪煽靸纱?。

★注意臨界性心衰。第90頁(yè)/共99頁(yè)心衰治療前后入院當(dāng)天2006.12.2入院6天時(shí)2006.12.8第91頁(yè)/共99頁(yè)趙某某，男，12天?？却跌Q8天鬧夜兩天。2006.11.24日入院，輕度吸凹，呼吸困難，兩肺廣泛細(xì)濕鳴，心律175，肝肋下3.5cm.第1張胸片心胸比7/11.5=0.608。入院當(dāng)日2006.11.24入院7日2006.12.1第92頁(yè)