肺與胸膜檢查

肺與胸膜檢查第1頁/共54頁教學(xué)目標(biāo)1、掌握肺部聽診內(nèi)容及異常改變意義2、熟悉叩診方法及肺部病理性叩診音的意義3、了解觸診方法及異常改變的臨床意義第2頁/共54頁二、觸診第3頁/共54頁

胸廓擴(kuò)張度語顫胸膜摩擦感觸診內(nèi)容第4頁/共54頁前面檢查：1.兩手平放于前胸下部側(cè)胸壁2.拇指指向劍突，拇指尖至于前正中線兩側(cè)對稱部位，做深呼吸。（一）胸廓擴(kuò)張度（前）

Thoracicexpansion第5頁/共54頁兩手掌置背部肩胛下區(qū)對稱部位，約第十肋水平拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。做深呼吸胸廓擴(kuò)張度（后）臨床意義：胸廓擴(kuò)張度減弱，見于胸腔積液、氣胸、肺不張、肺炎等第6頁/共54頁機(jī)制（概念）

聲帶振動(dòng)產(chǎn)生聲波→氣管→支氣管→肺泡→胸壁正常：成>兒，瘦>胖右上>左上，后背下>上（二）語音震顫第7頁/共54頁方法：1.手掌掌面

2.手掌尺側(cè)（二）語音震顫第8頁/共54頁患者發(fā)“衣”，手掌感覺振動(dòng)。順序上下內(nèi)外

由前到后雙手交換、左右對比前三后四，每個(gè)地方重復(fù)一次，后面避開肩胛區(qū)。語音震顫第9頁/共54頁語顫↑：1.肺實(shí)變?nèi)绱笕~肺炎。2.肺內(nèi)淺在大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫語顫↓：1.肺不張2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多:肺氣腫，哮喘3.胸膜增厚、粘連4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）語顫變化的臨床意義第10頁/共54頁機(jī)制：胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相摩擦的感覺特點(diǎn)：吸氣時(shí)觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯病因：胸膜炎（干性）（三）胸膜摩擦感第11頁/共54頁三、叩診第12頁/共54頁叩診方法叩診音肺界叩診病理性叩診音

叩診第13頁/共54頁1.體位和姿勢：坐位或臥位2.叩診方法：1）直接叩診：指面、拳頭；（一）叩診方法第14頁/共54頁叩診板：

叩診前胸、側(cè)胸、左手中指第二指關(guān)節(jié)平置于肋間，與肋骨平行；叩診肩胛間區(qū)時(shí)，扳指與脊柱平行，扣到肩胛下線時(shí)改平行。2）間接叩診肝臟、心臟、肩胛骨不能叩診。第15頁/共54頁肺尖開始自上而下，由外向內(nèi)，兩次對比。先前胸，再側(cè)胸，后背部。3.順序第16頁/共54頁清音（Resonance）：Lung實(shí)音（Flat）:MusclesandBones濁音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

（三）正常叩診音分布-前胸第17頁/共54頁清音（Resonance）:Lung實(shí)音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩診音分布-背部第18頁/共54頁（四）肺界叩診1、肺上界叩診：叩肺尖的寬度

雙臂下垂，自斜方肌前緣中央開始叩診為清音，逐漸向外叩診為濁音，劃一標(biāo)記；再由中央向內(nèi)側(cè)扣，扣為濁音，劃一標(biāo)記。4-6cm。2、肺下界：平靜呼吸在鎖骨中線、腋前線、肩胛下角線的第6、8、10肋間隙。

前：

從第二肋間開始叩診。后:從肩胛下線開始第19頁/共54頁肺下界活動(dòng)度第20頁/共54頁測量記號(hào)之間的距離正常值：6-8cm小于4cm表示活動(dòng)度減弱肺下界活動(dòng)度第21頁/共54頁雙側(cè)下降見于：見于支氣管哮喘、肺氣腫、慢支炎、肺纖維化等一側(cè)下降見于：胸膜病變-積液、積氣、粘連肺組織病變-肺不張、肺部炎癥膈肌麻痹、肌無力肝膿腫、膈下膿腫肺下界活動(dòng)度異常第22頁/共54頁（五）胸部病理叩診音1、濁音和實(shí)音：肺炎、肺不張、胸腔積液等2、鼓音：接近胸壁的大空洞、氣胸3、過清音：肺氣腫第23頁/共54頁四、聽診第24頁/共54頁呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音

聽診內(nèi)容第25頁/共54頁Right聽診部位及方法第26頁/共54頁支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音（一）正常呼吸音第27頁/共54頁

正常人肺部呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)，兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，腋窩下部次之，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。

第28頁/共54頁支氣管呼吸音：氣管處

支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處前胸正常呼吸音的分布第29頁/共54頁后部支氣管呼吸音：氣管處

支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布第30頁/共54頁1）吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音?！肮?！”2）呼氣音調(diào)高，響些，比吸氣相長。3）正常人：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附近。1.支氣管呼吸音第31頁/共54頁1）細(xì)支氣管及肺泡產(chǎn)生的2）柔和吹風(fēng)樣的Fu-Fu聲3）吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長呼氣時(shí)音調(diào)較低，音響較弱，時(shí)相較短2.肺泡呼吸音第32頁/共54頁3.支氣管肺泡呼吸音（混合性）1）呼氣相與吸氣相時(shí)間相等，音調(diào)相同2）正常人：胸骨角，肩胛間區(qū)T3、T4水平肺尖部3）病理：肺組織實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時(shí)深部實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋時(shí)見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期第33頁/共54頁（二）異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失進(jìn)入肺泡的空氣流量減少或流速減慢①全身衰竭，呼吸無力②呼吸肌疾病：重癥肌無力③胸廓活動(dòng)受限：肋骨切除④支氣管狹窄或阻塞：重癥支氣管哮喘⑤肺部疾?。悍卫w維化⑥胸膜疾?。盒厍环e液⑦腹部疾病：腹部巨大腫瘤。(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)可見于運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、代謝性酸中毒第34頁/共54頁2.異常支氣管呼吸音

（1）肺組織實(shí)變（2）壓迫性肺不張（3）肺內(nèi)大空腔3.異常支氣管肺泡呼吸音

在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管肺泡呼吸音，即為異常支氣管肺泡呼吸音：大葉性肺炎早期、肺結(jié)核。第35頁/共54頁定義:呼吸音以外的附加音分類:干啰音(Rhonchi)濕啰音(Crackles,Rale)

（三）啰音第36頁/共54頁（1）產(chǎn)生機(jī)制:氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞1.干啰音(哮鳴音)第37頁/共54頁（2）聽診特點(diǎn)：1）持續(xù)時(shí)間較長2）帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高3）吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時(shí)明顯4）部位不固定，易變性

第38頁/共54頁

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音調(diào)高低性質(zhì)樂音性鼾聲部位較小的支氣管氣管或主支氣管或細(xì)支氣管（3）干啰音的分類第39頁/共54頁雙側(cè)性:慢性支氣管炎支氣管哮喘心源性哮喘

局限性:支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤

（4）臨床意義第40頁/共54頁（1）產(chǎn)生機(jī)制：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時(shí)形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音2.濕羅音第41頁/共54頁①斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)②吸氣時(shí)或吸氣終末時(shí)較為明顯③部位比較固定和局限④大中小水泡音可同時(shí)存在⑥咳嗽或排痰后可減輕或消失（2）濕啰音的聽診特點(diǎn)第42頁/共54頁按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:

1）捻發(fā)音

2）細(xì)濕啰音（小水泡音）

3）中濕啰音（中水泡音）

4）粗濕啰音（大水泡音）（3）濕啰音的分類第43頁/共54頁1）大水泡音產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或?yàn)l死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等第44頁/共54頁2）中水泡音發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎第45頁/共54頁3）小水泡音發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎第46頁/共54頁4）捻發(fā)音極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽及咳嗽后不消失生理性：老年人，長期臥床的病人病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎第47頁/共54頁細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音5.捻發(fā)音的機(jī)制第48頁/共54頁滿布雙肺--急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎兩側(cè)肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴--局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提示空洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細(xì)支氣管炎（4）濕羅音的臨床意義第49頁/共54頁1.產(chǎn)生機(jī)制：

囑患者發(fā)“Yi”長音，聲波經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁、用聽診器可以聽到柔和而不清晰的聲音。2.病理：

1）語音傳導(dǎo)↑--肺內(nèi)有實(shí)變或空洞2）語音傳導(dǎo)↓--支氣管阻塞、胸腔積液、積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等疾病（四）語音傳導(dǎo)（語音共振）第50頁/共54頁1.產(chǎn)生機(jī)制：

與胸膜摩擦感相同。用聽診器聽及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦?xí)r所聽到的聲音2.聽診特點(diǎn)：

1.性質(zhì)粗糙，呼吸兩相均可聽到，屏氣時(shí)消失2