肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療

肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療第1頁(yè)/共34頁(yè)肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療第2頁(yè)/共34頁(yè)正常門脈解剖第3頁(yè)/共34頁(yè)第4頁(yè)/共34頁(yè)第5頁(yè)/共34頁(yè)第6頁(yè)/共34頁(yè)食管胃底靜脈曲張第7頁(yè)/共34頁(yè)第8頁(yè)/共34頁(yè)第9頁(yè)/共34頁(yè)栓塞材料第10頁(yè)/共34頁(yè)肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療兩大方法：1、經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)聯(lián)合部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）2、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）聯(lián)合經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)第11頁(yè)/共34頁(yè)

雙介入治療肝硬化門靜脈高壓癥、上消化道出血即：經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE)聯(lián)合部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSE)?？烧嬲龑?shí)現(xiàn)“非手術(shù)性斷流”,可以在有效止血的同時(shí)，減低門脈壓力。第12頁(yè)/共34頁(yè)一、PTVE

經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE)是指經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門脈分支，栓塞曲張胃食管靜脈來(lái)治療門靜脈高壓導(dǎo)致的曲張靜脈破裂出血。第13頁(yè)/共34頁(yè)一、PTVE（一）適應(yīng)證：

1經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效；

2

控制急性出血；

3分流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療后再發(fā)出血；

4宜行TIPS或無(wú)外科分流術(shù)條件者；

5TIPS術(shù)時(shí)，存在胃底食管靜脈曲張者。第14頁(yè)/共34頁(yè)一、PTVE（二）禁忌證：

1凝血功能差；

2嚴(yán)重肝、腎功能不全者；

3對(duì)比劑過(guò)敏者；

4存在嚴(yán)重門靜脈狹窄或阻塞者。第15頁(yè)/共34頁(yè)一、PTVE門靜脈造影第16頁(yè)/共34頁(yè)一、PTVE胃冠狀靜脈栓塞第17頁(yè)/共34頁(yè)第18頁(yè)/共34頁(yè)內(nèi)科性脾臟切除適用于肝硬化門脈高壓脾大、肝癌合并脾大和特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液方面的疾病第19頁(yè)/共34頁(yè)二、PSE（一）適應(yīng)證：對(duì)于多種病因?qū)е碌钠⑴K增大并發(fā)脾功能亢進(jìn)者，或具有外科手術(shù)切除條件者，均作為PSE的適應(yīng)證。（二）禁忌證：

1、膿毒血癥為絕對(duì)禁忌證；

2、全身狀態(tài)差或肝硬化嚴(yán)重失代償為相對(duì)禁忌癥。第20頁(yè)/共34頁(yè)二、PSE第21頁(yè)/共34頁(yè)第22頁(yè)/共34頁(yè)內(nèi)科性脾臟全切除第23頁(yè)/共34頁(yè)四、討論胃底食管曲張靜脈破裂大出血是臨床難治疾病之一，病死率高。內(nèi)科藥物治療療效十分有限。三腔二囊管壓迫止血因其并發(fā)癥多、止血效果不確切、病人難以耐受而使其臨床應(yīng)用日益減少。經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療已被作為常用的治療方法，但因其較難充分閉塞所有曲張靜脈尤其是胃底曲張靜脈而療效欠佳。外科手術(shù)或肝內(nèi)門體分流術(shù)等治療方法因病人肝功能差受到很大限制。第24頁(yè)/共34頁(yè)四、討論經(jīng)皮穿肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）聯(lián)合部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）治療肝硬化門脈高壓癥、上消化道出血療效確切，既降低了門靜脈壓力，又閉塞了曲張破裂靜脈及其屬支，同時(shí)還糾正脾功能亢進(jìn)。該方法合理、操作方便、適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥少，值得推廣。第25頁(yè)/共34頁(yè)五、總結(jié)

我們知道，對(duì)于出血病人內(nèi)科治療大多無(wú)效或短時(shí)間內(nèi)繼續(xù)出血。內(nèi)鏡硬化劑注射近期療效好，但中遠(yuǎn)期療效欠佳，再出血率較高，很多患者需要反復(fù)治療。外科治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高，由于大出血病人一般情況均較差，很難承受大手術(shù)，從而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。第26頁(yè)/共34頁(yè)適應(yīng)癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者；中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者；門脈高壓所致的頑固性腹水；肝硬化并發(fā)腎功能不良者。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——適應(yīng)癥及擴(kuò)展適應(yīng)證擴(kuò)展不必考慮有無(wú)硬化治療的病史；難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效；等待肝移植期間；小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)；門脈高壓合并脾功能亢進(jìn)。第27頁(yè)/共34頁(yè)禁忌癥肝功能不全，嚴(yán)重黃疸不適宜行肝移植者；肝性腦病在Ⅰ級(jí)以上；心肺功能不全；凝血機(jī)制障礙；頸內(nèi)靜脈、腔靜脈血栓性閉塞，門靜脈海綿竇樣形成；肝動(dòng)脈灌注不足或有明顯的腹腔動(dòng)脈干及肝動(dòng)脈狹窄或阻塞者；肝內(nèi)大血管周圍的腫瘤。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——禁忌癥第28頁(yè)/共34頁(yè)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)原理Hepaticvein肝靜脈

Shunt分流器

Portalvein門靜脈Liver肝臟Spleen脾臟選擇肝靜脈與門靜脈主干中距離最近的兩支，一般肝右或肝中與門脈右支，穿刺成功后將導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，將通道擴(kuò)張至8～12mm，置入網(wǎng)狀支架，要求支架能覆蓋全通道。第29頁(yè)/共34頁(yè)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟第30頁(yè)/共34頁(yè)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作過(guò)程第31頁(yè)/共34