肝移植麻醉新進(jìn)展

肝移植麻醉新進(jìn)展第1頁/共16頁肝移植麻醉的新進(jìn)展第2頁/共16頁原位肝移植已成為不可逆的急、慢性肝病的有效治療辦法，有極好的存活率。術(shù)中病人發(fā)生多系統(tǒng)復(fù)雜而劇烈的病理生理變化，與病人狀況、術(shù)式和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。麻醉質(zhì)量的高低無疑成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵。第3頁/共16頁肝移植圍麻醉期的監(jiān)測(cè)一般的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

常規(guī)的非血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)

肝功能的特殊監(jiān)測(cè)

肝移植圍術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

第4頁/共16頁一般的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)，動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是必須的肝移植術(shù)中強(qiáng)調(diào)連續(xù)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用較十年前少了經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖逐漸發(fā)展成為受人歡迎的原位肝移植病人的監(jiān)護(hù)手段

第5頁/共16頁常規(guī)的非血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)乳酸鹽與糖代謝改變呈平行變化電解質(zhì)紊亂及酸堿的監(jiān)測(cè)凝血系統(tǒng)快速、敏感的監(jiān)測(cè)第6頁/共16頁肝功能的特殊監(jiān)測(cè)多普勒超聲是目前臨床上唯一可有效監(jiān)測(cè)移植物血流情況的檢查方法動(dòng)態(tài)肝功能監(jiān)測(cè)第7頁/共16頁肝移植圍術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

腦功能監(jiān)測(cè)：臨床常用腦電圖（EEG）或BIS、SSEP、MEP、AEP；腦血流或壓力監(jiān)測(cè)：通過經(jīng)顱骨超聲多普勒測(cè)定腦血流，或腦室放管測(cè)ICP；腦代謝：通過頸靜脈球部和腦動(dòng)脈血氧飽和度了解術(shù)中腦代謝以及術(shù)后腦代謝。第8頁/共16頁術(shù)中麻醉管理無肝前期

快速擴(kuò)容系統(tǒng)的建立控制性低中心靜脈壓（LCVP）技術(shù)的應(yīng)用循環(huán)管理合并腹水手術(shù)出血維持循環(huán)穩(wěn)定第9頁/共16頁術(shù)中麻醉管理無肝期

無肝期的主要變化是循環(huán)波動(dòng)無肝期體外靜脈轉(zhuǎn)流，非體外靜脈轉(zhuǎn)流：在下腔靜脈阻斷前后階段快速輸入500～1000ml膠體液，必要時(shí)輸血；并間斷使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素和多巴胺無肝期可常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑。第10頁/共16頁術(shù)中麻醉管理新肝期

進(jìn)入新肝期后最初5分鐘內(nèi)有許多病例會(huì)出現(xiàn)短暫低血壓，即再灌注綜合征。與全身血液再分布、酸中毒、低鈣血癥、心臟低溫有關(guān)預(yù)防：下腔靜脈逆灌注法：進(jìn)入新肝期前，適當(dāng)提高平均動(dòng)脈血壓進(jìn)入新肝期前糾正低鈣血癥，提高堿剩余值（BE）供肝恢復(fù)血流前，通過肝下腔靜脈放出一定量供肝和門靜脈內(nèi)的血液盡量減少無肝期時(shí)間出現(xiàn)明顯低血壓考慮使用強(qiáng)心藥物腎上腺素靜注。第11頁/共16頁凝血機(jī)能監(jiān)測(cè)處理成分輸血：維持適當(dāng)?shù)腍ct，凝血因子濃度和血小板數(shù)量，以及血漿白蛋白濃度TEG或Sonoclot圖形能提供及時(shí)有效的幫助術(shù)中沒有必要強(qiáng)調(diào)將凝血功能糾正到“正常”，輕度的低凝狀態(tài)對(duì)預(yù)防血管吻合口的血栓形成是有益的第12頁/共16頁體溫管理呼吸道采用管內(nèi)管呼吸螺紋回路和濕化過濾器，以減少熱量從呼吸道散失術(shù)中手術(shù)床附加保溫毯行患者背部保溫大部分液體經(jīng)輸液加溫器升溫后輸入或保溫箱升溫后的部分液體輸入病人患者下肢體表覆蓋30~35%充氣升溫毯術(shù)中靜脈體外轉(zhuǎn)流期間保溫處理。第13頁/共16頁靜脈轉(zhuǎn)流管理目前學(xué)術(shù)界關(guān)于肝移植無肝期是否采用靜脈—靜脈轉(zhuǎn)流有明顯的爭議。減少無肝期內(nèi)臟、下肢淤血預(yù)防無肝期回心血量減少而出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定有利于腎臟保護(hù)明顯減少術(shù)中出血量使手術(shù)者有充分時(shí)間完成肝血管重建。第14頁/共16頁高齡患者的肝移植手術(shù)麻醉高齡不再是肝移植的禁忌證，合理篩選適宜手術(shù)的老年受者可獲得與成年受者相近的術(shù)后存活時(shí)間研究顯示：老年組患者手術(shù)過程和無肝期時(shí)間較成年組略短，老年組術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率和再次移植率低于成年組。成年組與老年組術(shù)后6個(gè)月、1年、2年、3年、4年及5年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)患者術(shù)后生存時(shí)間采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析