肝癌護(hù)理計(jì)劃

肝癌護(hù)理計(jì)劃第1頁/共41頁

病史匯報(bào)姓名：張林年齡：46性別：女種族：漢學(xué)歷：初中婚姻：已婚診斷：肝右葉占位入院時(shí)間：2009年9月11日出院時(shí)間：2009年9月25日第2頁/共41頁現(xiàn)病史患者因“右上腹隱痛不適一周”于2009年9月11日就診我院，入院后給予二級護(hù)理，軟食。09年9月12日遵醫(yī)囑給予保肝﹑補(bǔ)充VK1等治療。輔助檢查:AFP甲胎蛋白262.54（正常值：0～20ng/ml），生化及血凝正常。

第3頁/共41頁既往史

乙肝病史十二年否認(rèn)肝炎，肺結(jié)核等傳染病。無手術(shù)和輸血史。無藥物過敏史。無冠心病和糖尿病。第4頁/共41頁個(gè)人史長期居住淮安，無外地久居史。否認(rèn)接觸化學(xué)物質(zhì)和熱源質(zhì)。無吸煙、酗酒史。第5頁/共41頁家族史父母均體健。其他家庭成員無類似疾病。否認(rèn)遺傳性疾病。第6頁/共41頁體格檢查體溫：36.6℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分,血壓：mmHg,體重：50公斤，身高：168厘米。慢性病容，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染。心肺功能正常，腹平軟，無包塊及壓痛，肝脾肋下未及。第7頁/共41頁

手術(shù)方式于9月15日在全麻下行“肝腫瘤切除+膽囊切除術(shù)”第8頁/共41頁治療護(hù)理經(jīng)過術(shù)后給予一級護(hù)理；禁食水、吸氧、心電血壓監(jiān)測；持續(xù)胃腸減壓、腹腔引流；頸靜脈置管；止血、保肝﹑抗炎、補(bǔ)液﹑霧化吸入等治療。術(shù)后留置管道有：胃管，尿管、腹腔引流管（2根），均保持通暢。第9頁/共41頁治療護(hù)理經(jīng)過術(shù)后患者一般情況尚可，體溫正常，訴手術(shù)切口痛，可以忍受，夜間睡眠一般，無惡心嘔吐。術(shù)后心率波動(dòng)于100～140次∕分，于術(shù)后第一日﹑第三日晚間出現(xiàn)心率增快，分別遵醫(yī)囑予西地蘭0.2mg靜推，效果好。術(shù)后第二日改二級護(hù)理，第三日停心電監(jiān)護(hù)，第五日停吸氧。術(shù)后第五天肛門排氣，拔出胃腸減壓管，改流質(zhì)飲食，進(jìn)食后無不適;拔除導(dǎo)尿管，小便能自解。術(shù)后第七天改軟食。第10頁/共41頁治療護(hù)理經(jīng)過今日術(shù)后第九天目前生命體征平穩(wěn)雙肺呼吸音清晰各引流管通暢部分生活需要能夠自理第11頁/共41頁護(hù)理問題焦慮：與擔(dān)心手術(shù)過程及預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏：與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)有關(guān)生命體征改變：與手術(shù)麻醉有關(guān)引流管效能降低可能：與引流不暢有關(guān)疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)排尿模式改變：手術(shù)麻醉有關(guān)潛在肝昏迷：與肝葉切除有關(guān)營養(yǎng)低于機(jī)體需要量:與禁食癌腫消耗有關(guān)清理呼吸道無效：與術(shù)后呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有關(guān)缺乏促進(jìn)健康知識(shí)：與認(rèn)識(shí)能力受限有關(guān)第12頁/共41頁一﹑護(hù)理診斷及目標(biāo)2009-9-1111:20診斷:焦慮與擔(dān)心手術(shù)過程及預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：1.病人有宣泄的機(jī)會(huì)，焦慮感減輕2.病人找到減輕焦慮的方法，焦慮感減少第13頁/共41頁護(hù)理措施評估患者焦慮的程度，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解病人焦慮的原因。給病人介紹病室環(huán)境、同室病友、負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士，使病人盡快熟悉。為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，使之感到心情舒暢。耐心向病人解釋手術(shù)的方式，必要性及意義，提供病人期望了解的信息。介紹病人結(jié)識(shí)同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人的焦慮指導(dǎo)病人運(yùn)用合適的放松機(jī)制減輕焦慮，如：深呼吸，聽音樂等。第14頁/共41頁效果評價(jià)2009-9-1416:00病人情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕第15頁/共41頁二﹑護(hù)理診斷及目標(biāo)2009-9-1308:00

診斷：知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)有關(guān)目標(biāo)：1﹑病人能理解及配合術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備項(xiàng)目。2﹑病人能正確地掌握術(shù)前準(zhǔn)備技巧。第16頁/共41頁護(hù)理措施向評估病人知識(shí)缺乏的程度。病人詳細(xì)解釋術(shù)前準(zhǔn)備的重要性及配合要點(diǎn)。鼓勵(lì)病人提出疑問，并耐心給予解答。指導(dǎo)病人戒煙。指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳嗽﹑深呼吸及床上排便。第17頁/共41頁效果評價(jià)2009-9-1507:00病人配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作第18頁/共41頁三﹑護(hù)理診斷及目標(biāo)2009-09-1518:00

診斷：生命體征改變與手術(shù)麻醉有關(guān)目標(biāo)：病人及時(shí)得到準(zhǔn)確監(jiān)測和護(hù)理第19頁/共41頁護(hù)理措施病人回病房后，給于心電監(jiān)護(hù)觀察心率變化,監(jiān)測并記錄生命體征Q1H，吸氧，有異常情況，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。監(jiān)測病人神志變化，關(guān)注病人主訴。密切觀察手術(shù)區(qū)敷料及腹部體征。詳細(xì)記錄各引流物、滲出物的量、顏色。手術(shù)后監(jiān)測24小時(shí)尿量，若尿<60mL/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度。

第20頁/共41頁效果評價(jià)2009-09-2316:00病人生命體征平穩(wěn)第21頁/共41頁四﹑護(hù)理診斷及目標(biāo)

2009-09-1514:10診斷：引流管效能降低可能與引流不暢有關(guān)目標(biāo)：病人引流管保持通暢，有效引流第22頁/共41頁護(hù)理措施妥善固定，準(zhǔn)確記錄病人引流管位置，數(shù)量，并做好標(biāo)記，病人翻身時(shí)應(yīng)防止引流管滑脫﹑打折﹑受壓。密切觀察記錄腹腔引流管引流物的色﹑質(zhì)﹑量，定時(shí)擠壓引流管，如有引流不暢及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助處理。定期更換引流袋，注意無菌操作，及時(shí)傾倒引流液，以防因液面過高所致的逆流污染。第23頁/共41頁效果評價(jià)2009-09-2009:00胃管﹑導(dǎo)尿管引流通暢，今日拔除第24頁/共41頁五﹑護(hù)理診斷及目標(biāo)2009-09-1517:00診斷：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標(biāo)：3日內(nèi)患者主訴疼痛減輕、舒適感增強(qiáng)第25頁/共41頁護(hù)理措施評估疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀，加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神安慰。安置病人半臥位，以減輕腹部切口張力。指導(dǎo)病人咳嗽、深呼吸時(shí)用手按壓傷口。指導(dǎo)病人運(yùn)用深呼吸減輕對疼痛的感受性。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，觀察止痛效果第26頁/共41頁效果評價(jià)2009-09-1808:00病人疼痛得到有效控制，疼痛主訴減少第27頁/共41頁六﹑護(hù)理診斷及目標(biāo)2009-09-1514:10診斷：排尿模式改變與手術(shù)麻醉有關(guān)目標(biāo)：導(dǎo)尿管通暢，病人不發(fā)生泌尿系感染第28頁/共41頁護(hù)理措施妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，定期更換引流袋。會(huì)陰擦洗一日兩次，保持會(huì)陰清潔。操作時(shí)注意保護(hù)病人隱私。觀察引流尿液色澤、量，并及時(shí)傾倒尿液。訓(xùn)練膀胱反射功能：采用間歇性夾管方式，定時(shí)充盈排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。及時(shí)開門窗通風(fēng)換氣，去除不良?xì)馕叮３质覂?nèi)空氣清新。第29頁/共41頁效果評價(jià)

2009-09-2009:00

病人導(dǎo)尿管通暢及時(shí)拔除，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。第30頁/共41頁七﹑護(hù)理診斷及目標(biāo)2009-09-1517:00診斷：潛在肝昏迷與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標(biāo)：病人能得到有效的監(jiān)護(hù)，能理解預(yù)防肝昏迷的護(hù)理措施第31頁/共41頁護(hù)理措施密切觀察意識(shí)狀況，注意有無精神錯(cuò)亂、性格改變和行為失常等肝昏迷前期癥狀。病人術(shù)后間歇給氧3-4天，以保護(hù)肝細(xì)胞，并嚴(yán)格執(zhí)行保肝治療，防止肝昏迷。觀察胃腸減壓引流液和大便顏色，如有消化道出血，應(yīng)及時(shí)處理，以免血液在腸內(nèi)分解成氨，吸收后血氨升高，禁用肥皂水灌腸，可采用酸性液體。術(shù)后定期復(fù)查肝功能和各項(xiàng)生化指標(biāo)，如有血氨升高，應(yīng)及時(shí)處理謹(jǐn)防肝昏迷的發(fā)生。第32頁/共41頁八﹑護(hù)理診斷及目標(biāo)2009-09-1515:00診斷：營養(yǎng)低于機(jī)體需要與禁食和癌腫消耗有關(guān)目標(biāo)：病人能講述合理的飲食結(jié)構(gòu)，血清白蛋白、血紅蛋白水平正常。第33頁/共41頁護(hù)理措施遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體﹑輸血等治療。通過提供適量優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂低鹽和豐富維生素的飲食，進(jìn)行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持治療期間，應(yīng)注意觀察病人與營養(yǎng)相關(guān)的檢測指標(biāo)和人體測量指標(biāo)，如血清蛋白水平、皮膚彈性、體重等，以了解治療效果。保持口腔清潔。第34頁/共41頁九﹑護(hù)理診斷及目標(biāo)2009-09-2116:00診斷：清理呼吸道無效與術(shù)后呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有關(guān)目標(biāo)：病人呼吸道通暢，能進(jìn)行有效咳嗽，痰液容易咳出第35頁/共41頁護(hù)理措施協(xié)助病人翻身拍背2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，使用止咳祛痰藥物。及時(shí)輸入液體及補(bǔ)充水分.保持病房空氣清新，有足夠濕度。鼓勵(lì)病人每日刷牙漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染.第36頁/共41頁效果評價(jià)2009-09-2409:00病人能掌握有效咳嗽的方法，痰量減少。第37頁/共41頁十﹑護(hù)理診斷及目標(biāo)2009-09-2208:00診斷：缺乏促進(jìn)健康知識(shí)與認(rèn)識(shí)能力受限有關(guān)目標(biāo)：病人能講述促進(jìn)康復(fù)的知識(shí)并掌握相應(yīng)技巧第38頁/共41頁護(hù)理措施遵醫(yī)囑適當(dāng)休息，適量運(yùn)動(dòng)，但要注意量力而行，不做肺活量大的劇烈運(yùn)動(dòng)，要循序漸進(jìn)。調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)；宜進(jìn)食清淡的、容易消化的食物，避免干，硬刺激性食物，食用低脂肪和低鹽食物，食鹽每天不超過6克。