肝性腦病3的學(xué)習(xí)課件

肝性腦病3的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共37頁(yè)BRAINLIVERToxicN2metabolitesFromIntestinesPortasystemicshuntsPathogenesisofHepaticEncephalopathy第2頁(yè)/共37頁(yè)概述(summarise)門體分流性腦?。╬orto-systemicenceph-alopathy，PSE）。強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從二使大量門靜脈血肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。亞臨床或隱性肝性腦病（subclinicalorlatentHE）。指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和（或）電生理檢測(cè)才能作出診斷的肝性腦病。第3頁(yè)/共37頁(yè)病因(etiology)急性肝性腦病：

暴發(fā)性、重癥病毒性肝炎(fulminantvirushepatitis

)

藥物性肝炎(drug-inducedhepatitis)

四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎(toxichepatitis)

急性妊娠期脂肪肝(acutefattyliveringestation)慢性肝性腦病：

各種病因的晚期肝硬化(cirrhosis)

門-腔吻合術(shù)后(post-portosystemicshunting))

晚期肝癌(livercancer)

門靜脈血栓形成(portalveinthrombosis)

任何慢性肝病的終末期(chronicliverdisease)第4頁(yè)/共37頁(yè)誘因(riskfactor)高蛋白飲食(highproteinfood)消化道大出血(alimentarytracthemorrhage)便秘(constipation)氮質(zhì)血癥大量放腹水(paracentesis)強(qiáng)利尿劑應(yīng)用(diuretic)電解質(zhì)紊亂(electrolyteabnormalities

)外科手術(shù)(surgicaloperation)繼發(fā)感染(infection)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的應(yīng)用(drugabuse)第5頁(yè)/共37頁(yè)發(fā)病機(jī)制(mechanism)氨中毒學(xué)說(ammoniaintoxication)γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(Falseneurotransmitters)氨基酸失衡學(xué)說氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。第6頁(yè)/共37頁(yè)一、氨中毒學(xué)說1、氨的形成和代謝2、肝性腦病時(shí)血氨增高的原因3、氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用第7頁(yè)/共37頁(yè)正常血氨的主要來源腸道細(xì)菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。正常對(duì)氨的處理，絕大部分在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)形成尿素，再?gòu)哪I臟排出和經(jīng)腸壁滲入腸腔，部分氨與谷氨酸合成谷氨酰胺。第8頁(yè)/共37頁(yè)有毒性，通過血腦屏障相對(duì)無毒性，不能通過血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄第9頁(yè)/共37頁(yè)NH3鳥氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血漿氨的去路（肝）（肝、腦、腎）（腎、腸）（肺）第10頁(yè)/共37頁(yè)誘因(riskfactor)高蛋白飲食(highproteinfood)消化道大出血(alimentarytracthemorrhage)便秘(constipation)氮質(zhì)血癥大量放腹水(paracentesis)強(qiáng)利尿劑應(yīng)用(diuretic)電解質(zhì)紊亂(electrolyteabnormalities

)外科手術(shù)(surgicaloperation)繼發(fā)感染(infection)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的應(yīng)用(drugabuse)第11頁(yè)/共37頁(yè)血漿氨增高的因素便秘第12頁(yè)/共37頁(yè)氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用抑制丙酮酸脫氫酶，乙酰輔酶A，干擾腦中三羧酸循環(huán)。氨在形成谷氨酰胺的脫毒過程中需消耗大量的輔酶、ATP、α-酮戊二酸、谷氨酸谷氨酰氨，星形細(xì)胞腫脹，腦水腫

α-酮戊二酸，三羧酸循環(huán)，腦細(xì)胞能量谷氨酸大腦興奮性氨可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦功能

第13頁(yè)/共37頁(yè)二、γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA是大腦主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，主要在腸內(nèi)產(chǎn)生。HE時(shí)血中GABA濃度升高，血腦屏障通透性增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多，并能與BZ結(jié)合。HE患者血漿GABA濃度與腦病程度平行。部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀可減輕。第14頁(yè)/共37頁(yè)酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲腎上腺素真性神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi)脫羧腸道細(xì)菌脫羧酪氨酸苯丙氨酸酪胺章胺COOHβ-羥乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)交感神經(jīng)遞質(zhì)大腦代謝紊亂COOH三、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說第15頁(yè)/共37頁(yè)第16頁(yè)/共37頁(yè)四、氨基酸失衡學(xué)說患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時(shí)胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。第17頁(yè)/共37頁(yè)四、氨基酸失衡學(xué)說腦中增多的色氨酸可衍生更多的對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5－羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳動(dòng)物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)性肝性腦病的動(dòng)物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。第18頁(yè)/共37頁(yè)五、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。硫醇類：可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜的Na+，k+-ATP酶，干擾線粒體的電子傳遞，抑制腦內(nèi)氨的解毒，致意識(shí)模糊、昏睡、昏迷及肝臭；短鏈脂肪酸：抑制氧化磷酸化，使腦內(nèi)ATP減少，抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞；胺類：谷氨酰胺和α-酮戊二酸可達(dá)正常的四倍，二者均具有神經(jīng)毒性。為此有人提出三者協(xié)同作用，可能在發(fā)病機(jī)理中占有重要地位。第19頁(yè)/共37頁(yè)病理急性肝功能衰竭腦水腫慢性肝性腦病腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深層有片狀壞死，小腦和基底節(jié)也可波及。第20頁(yè)/共37頁(yè)臨床表現(xiàn)急性肝性腦病：急、肝衰、誘因不明顯、可無前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦?。郝?、病史長(zhǎng)、有門體分流、常反復(fù)發(fā)作、常有誘因。亞臨床或隱性肝性腦?。簾o癥狀，視為健康人，有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)。第21頁(yè)/共37頁(yè)肝性腦病的臨床分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變I（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，欣快或淡漠，失定向，思維變慢，言語(yǔ)不清+輕度II（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂，性格改變，嗜睡，舉止異常++輕度III（昏睡期）木僵，能說話并聽從簡(jiǎn)單命令，言語(yǔ)不清，明顯神志模糊+/--重度IV（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時(shí)對(duì)痛覺亦無反應(yīng)--重度第22頁(yè)/共37頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血氨：慢性常有增高，急性多正常。腦電圖檢查：頻率變慢，由正常8~14次/s的α波變?yōu)?~7次/s的θ波或三相波，1~3次/s的δ波誘發(fā)電位：外部刺激大腦產(chǎn)生同步放電反應(yīng)，能更精確地反映大腦的電活動(dòng)，可檢出亞臨床或隱性肝性腦病。視覺（VEP）、聽覺（AEP）、軀體感覺（SEP）。心理智能測(cè)驗(yàn)：數(shù)字連接試驗(yàn)、符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)、畫圖等。

第23頁(yè)/共37頁(yè)診斷診斷依據(jù)1、嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)枝循環(huán)；2、精神紊亂、昏睡或昏迷；3、肝性腦病的誘因；4、明顯肝功損害或血氨增高。腦電圖異常、撲翼樣震顫有重要診斷價(jià)值。隱性肝性腦病心理智能測(cè)試第24頁(yè)/共37頁(yè)鑒別診斷1、與引起精神癥狀的疾病鑒別2、與引起昏迷的疾病鑒別糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦中風(fēng)、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量等。第25頁(yè)/共37頁(yè)治療目前尚無特殊療法，治療應(yīng)采取綜合措施，早期防止非常重要，一旦出現(xiàn)前驅(qū)期跡象，應(yīng)嚴(yán)密觀察，尋找誘因，及時(shí)糾正。第26頁(yè)/共37頁(yè)1．消除誘因及時(shí)防治上消化道出血、感染，避免快速大量排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)。慎用止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物。當(dāng)患者躁動(dòng)或抽畜時(shí)，應(yīng)禁用嗎啡類、巴比土類、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射小量安定、東茛菪鹼、抗組胺藥如苯海拉明、撲爾敏等有時(shí)可作安定藥代用。第27頁(yè)/共37頁(yè)2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）飲食限制蛋白質(zhì)攝入量，昏迷時(shí)禁食蛋白質(zhì)，補(bǔ)足熱量，含有足量維生素，以碳水化合物為主的食物。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而產(chǎn)氨氨基酸較少，較動(dòng)物蛋白更有裨益?；杳哉呖杀秋暎蜢o脈插管滴注葡萄糖液和必需的氨基酸維持營(yíng)養(yǎng)。（2）灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食或積血可用生理鹽水或弱酸溶液（生理鹽水500ml加食醋50克）灌腸，或用50％山梨醇10－20ml或25％硫酸鎂40-60ml導(dǎo)瀉。第28頁(yè)/共37頁(yè)2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（3）抑制腸菌生長(zhǎng)口服新霉素每日4克，或先用氨芐青霉素、卡那霉素等，可抑制大腸桿菌生長(zhǎng)而減少氨的產(chǎn)生。同時(shí)用甲硝唑0.2克每日4次，可望收到更好效果。新霉素等的治療應(yīng)持續(xù)至患者每日已能耐受50克蛋白質(zhì)為止。第29頁(yè)/共37頁(yè)（4）乳果糖（lactulose）口服后不被吸收，在結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性而減少氨的形成和吸收。在有腎功能損害或聽覺障礙，忌用新霉素時(shí)、或需長(zhǎng)期治療者，乳果糖為首選藥物。常用劑量為10－20克，每日3次口服。從小劑量開始，調(diào)節(jié)到每日排糞2－3次，糞pH5－6為宜。副作用有飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。近來發(fā)現(xiàn)某些雙糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在結(jié)腸中經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵，也可降低糞便的PH，減少氨的含量，效果與乳果糖相似，但價(jià)格便宜，可制成粉劑，服用方便。第30頁(yè)/共37頁(yè)3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝與清除，糾正氨基酸代謝的紊亂（1）降血氨藥物：如谷氨酸及其鹽類能和NH3結(jié)合成谷氨酰胺，從而降低腦內(nèi)NH3的氨水平。精氨酸和天門冬氨酸鉀鎂參與肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)，降低血氨?？筛鶕?jù)病情選擇用藥。有腹水、低血鉀堿中毒時(shí)可選用精氨酸鉀。還可給大劑量的維生素C，以使血略呈酸性，使血氨下降。（2）糾正氨基酸代謝的紊亂靜脈輸注支鏈氨基酸混合液（含亮氨酸16.5克，異亮氨酸13.5克，纈氨酸12.75克／100ml），每次用量500－1000ml，不要超量長(zhǎng)期應(yīng)用，以免產(chǎn)生新的氨基酸不平衡。第31頁(yè)/共37頁(yè)4．其他對(duì)癥治療（1）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml內(nèi)，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒。（2）保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保