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耳鳴的防治資料第1頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的定義耳鳴的分類耳鳴的臨床特點(diǎn)耳鳴的治療要點(diǎn)主觀性耳鳴的病因與產(chǎn)生機(jī)制(簡(jiǎn)述)耳鳴的預(yù)防耳鳴的治療主要內(nèi)容第2頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的定義0t0sclerosis主觀性耳鳴:是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源和電(磁)刺激源情況下,患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺。客觀性耳鳴:是指不但患者自己能聽到耳周或顱內(nèi)有響聲而且其他人也能聽到??陀^性耳鳴??稍诙芑蝻B內(nèi)有發(fā)聲源。臨床上,主觀性耳鳴占多數(shù),客觀性耳鳴較少。[王洪田,李明,劉蓬,黃治物,胡岢,賴仁淙.耳嗚的診斷和治療指南(建議案).中華耳科學(xué)雜志.2009.
7(3):185]第3頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的其他分類依據(jù)耳鳴的發(fā)源部位耳源性耳鳴非耳源性耳鳴依據(jù)耳鳴的病變部位傳導(dǎo)性耳鳴感音神經(jīng)性耳鳴中樞性耳鳴依據(jù)耳鳴的病理生理特點(diǎn)生理性耳鳴病理性耳鳴心理性耳鳴病理生理性耳鳴假性耳鳴0t0sclerosis依據(jù)病程急性耳鳴(<3月)慢性耳鳴(>3月)依據(jù)有無搏動(dòng)搏動(dòng)性耳鳴非搏動(dòng)性耳鳴;;;耳鳴病因不清,機(jī)制復(fù)雜,分類很難第4頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴定義的理解耳鳴:(1)是無相應(yīng)的外界聲源和電刺激,(2)而主觀上在耳內(nèi)和顱內(nèi)有聲音感感覺(實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第2版)黃選兆汪吉寶孔維佳主編)。Tinnitusisthesensationofsoundintheabsenceofanexternalsource.應(yīng)該排除:搏動(dòng)性耳鳴,腭咽喉肌陣攣的卡塔聲咽鼓管異常開放聲。耳內(nèi)異物(頭發(fā)絲和耵聹)摩擦鼓膜的聲音“幻聽”第5頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的臨床特征-患病年齡0t0sclerosis第6頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴臨床特點(diǎn)突然起病患者的耳鳴嚴(yán)重程度較緩慢起病者更高,耳鳴主調(diào)以8000Hz最多見,占22.9%,響度主要集中在感覺級(jí)5~10dB;伴有感音神經(jīng)性聾者占75.6%;耳鳴主調(diào)為高頻時(shí),絕大多數(shù)患者聽力下降區(qū)域也位于高頻同時(shí),主調(diào)為低頻、言語頻率時(shí),聽力下降也多位于相應(yīng)頻率區(qū)域存在不良心理反應(yīng)者占89.6%,表現(xiàn)為心情煩躁者83.8%,影響睡眠者63.7%,注意力難以集中者30.3%0t0sclerosis第7頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn):病史與檢查詳細(xì)詢問病史(最主要)耳鳴本身的病史:耳鳴的發(fā)生時(shí)間?雙耳還是單耳?是什么聲音?持續(xù)還是間歇性?有無規(guī)律?與呼吸與脈搏的關(guān)系?有無耳聾及眩暈?中耳炎相關(guān)病史;噪聲接觸史!查體:外耳道及鼓膜基礎(chǔ)聽力學(xué)檢查:評(píng)估聽力情況純音測(cè)聽聲導(dǎo)抗耳聲發(fā)射(反映毛細(xì)胞損害較PTA敏感)聽性腦干反應(yīng)耳鳴匹配音調(diào)的頻率匹配響度匹配心理學(xué)調(diào)查影像學(xué)檢查,如CT、MRI第8頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn):?jiǎn)栐\要點(diǎn)耳鳴的病程長(zhǎng)短?問診目的:預(yù)測(cè)預(yù)后,制定不同的治療方案。耳鳴的病程越短,療效越好。急性耳鳴治療方案同突發(fā)性聾。慢性耳鳴則要根據(jù)是否代償選擇不同的治療方案。第9頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn):?jiǎn)栐\要點(diǎn)側(cè)別?是單耳還是雙耳?還是顱鳴?雙側(cè)同頻耳鳴和顱鳴常常提示中樞性耳鳴。雙側(cè)低調(diào)耳鳴要除外內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能低下)及自身免疫性疾病。雙側(cè)耳鳴的音調(diào)不一致則提示雙側(cè)聽覺通路的不同病變。第10頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn):?jiǎn)栐\要點(diǎn)耳鳴的音調(diào)?是低頻還是高頻?還是多種音調(diào)?低中頻耳鳴往往提示內(nèi)耳病變,如內(nèi)耳積水和梅尼埃病等。高頻耳鳴往往為神經(jīng)性或中樞性耳鳴。多種音調(diào)的耳鳴常常提示聽覺系統(tǒng)有多處病變存在。轉(zhuǎn)頭時(shí)耳鳴音調(diào)發(fā)生改變常提示頸椎病引起的頸性耳鳴。第11頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn):?jiǎn)栐\要點(diǎn)在什么情況下耳鳴會(huì)減輕或加重?頸性耳鳴在晨起或午睡后耳鳴的程度最重,而其他原因引起的耳鳴多在夜間,安靜時(shí)最重。是否伴有聽力下降、眩暈等癥狀。單側(cè)高調(diào)耳鳴伴/不伴聽力下降首先要除外聽神經(jīng)瘤。伴有眩暈癥狀的患者要除外梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合癥等疾病。第12頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn):診斷如何診斷?標(biāo)準(zhǔn)?難?容易?0t0sclerosis第13頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴的原因及機(jī)制不伴聽力減退的耳鳴聽力減退伴有耳鳴老年性聾長(zhǎng)期或高強(qiáng)度噪聲刺激耳硬化癥感染,如中耳炎自身免疫性疾病梅尼埃病腫瘤耳毒性藥物特發(fā)性壓力及心理因素第14頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制僅指感音神經(jīng)性耳鳴第15頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴的病因及機(jī)制耳鳴起源于中樞而非耳蝸:MRIhasrevealeddifferencesinsound-evokedresponsesbetweentinnitusandnontinnitusgroupsincortical[12]andsubcorticalauditorynuclei[13]andfoundevidenceforstructuraldifferencesinthethalamus[14],theauditorybrainstem[15]andtheauditorycortex[16].聽覺中樞異常電活動(dòng):認(rèn)為耳嗚的產(chǎn)生可能由神經(jīng)元的自發(fā)放電率(spontaneousfiringrates)增加、簇狀放電(burst-firingactivity)的形成及神經(jīng)元同步放電(neural
synchrony)引起伴與不伴有耳聾的耳鳴,其機(jī)制不同。第16頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴的病因及機(jī)制AdjamianP,etal.Themechanismsoftinnitus:Perspectivesfromhumanfunctionalneuroimaging.HearingResearch253(2009)15–31伴有耳聾的耳鳴圖:耳鳴與耳聾的聯(lián)系(Konigetal.,2006).Themeanfunctionrepresentsthedatafrom24patientswhomatchedthedominantpitchoftheirtinnitustoasingle-frequencytone.Tinnituspitchisrepresentedbytheverticalbars.Thearrowpointstothemeanaudiogramedgeofthehearingloss.Notethatmostpatientsmatchedtheirsensationtotheregionofhearingloss.85%的耳鳴患者伴有聽力減退
耳聾的頻率與耳鳴頻率匹配第17頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴的病因及機(jī)制外周聽力損害所致耳鳴的機(jī)制耳聾所致傳入沖動(dòng)減少,對(duì)聽覺中樞的抑制性減弱,使得聽覺中樞自放電增強(qiáng)。Theprevailingopinionisthattinnitusisaperceptualconsequenceofalteredpatternsofintrinsicneuralactivitygeneratedalongthecentralauditorypathwayfollowingdamagetoperipheralauditorystructures(EggermontandRoberts,2004).Whilethelossofafferentinputtothecentralauditorysystemcaninitiatetinnitus,thereafter,centralmechanismsplayanimportantroleinmaintainingit.Theprimaryhypothesisofcellularmechanismsunderlyingtinnitusdevelopmentisthathearinglossleadstoadown-regulationofinhibitionandreorganizationofthecentralauditorysystem.為什么要放電增強(qiáng)?Thecentralauditorysystemappearstoincreaseitsgaintocompensateforthereducedsensorineuralinputfromthecochlea.Asaresult,hyperactivityoftendevelopsinthecochlearnucleus[29,30],theinferiorcolliculus[23,24&,25,31]andtheauditorycortex[32].Tinnitusandunderlyingbrainmechanisms.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg2012,20:409–415第18頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴的病因及機(jī)制外周聽力正常者耳鳴的機(jī)制耳鳴可以存在于正常聽力人群中。耳鳴音凋分布范圍較廣,耳嗚起源于聽力損失的理論不適用于解釋常聽力耳鳴人群,耳鳴產(chǎn)生的機(jī)理不能用單一的理論來解釋。水楊酸所致耳鳴的中樞放電變化無規(guī)律:Recordingsfromtheinferiorcolliculusandauditorycortexaftertinnitusinductionwithsalicylateareinconclusive,withdifferentstudiesshowingthatspontaneousactivityincreased,decreasedorshowednosignificantchange[23,27,36].Thepresenceofhyperactivityintheauditorycortexdependsonthemannerinwhichtinnitusisinduced.Noisetraumaisassociatedwithincreasingfiring[26],butareductionisseenwhentinnitusiselicitedbysalicylate(水楊酸)[27].潘滔,等.正常聽力耳鳴患者的耳鳴音調(diào).中華耳科學(xué)雜志,2009,7(3):200-203第19頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的預(yù)防避免噪聲規(guī)律作息調(diào)節(jié)心理,忌諱煩躁、焦慮、壓力不吸煙、忌濃茶,禁酒慎用毒性藥物:如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等低鹽、低脂飲食20第20頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療病因治療耳鳴作為伴隨癥狀出現(xiàn)的一些原發(fā)病治療中耳炎、梅尼埃病、突發(fā)性聾及甲亢等藥物治療(抑制耳鳴的藥物和基礎(chǔ)病因的藥物)改善原發(fā)病的藥物:改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物減輕耳鳴心理影響的藥物:(抗抑郁)抑制耳鳴的藥物:(利多卡因及抗癲癇等)心理學(xué)治療掩蔽治療習(xí)服療法手術(shù)電刺激其它:針灸,磁治療,高壓氧治療第21頁(yè)/共44頁(yè)藥物治療基礎(chǔ)疾病的藥物治療:對(duì)中耳炎、甲功異常、梅尼埃病等的藥物治療維生素B(尤其是B12)鋅制劑銀杏葉制劑對(duì)癥治療減輕耳鳴對(duì)患者的影響抗焦慮抑郁藥物:抗抑郁藥多慮平25mgtid多在1周見效抗焦慮藥舒樂安定1mgtid有不同程度副作用,甚至?xí)又囟Q,謹(jǐn)慎用藥。耳鳴的抑制藥物利多卡因1-2mg/kg1%濃度緩慢靜脈注入,5分鐘注完(不能太快?。。┟咳找淮?,7天一個(gè)療程。缺點(diǎn):作用時(shí)間比較短。氯硝安定1mg睡前x7卡馬西平200mgtidx722第22頁(yè)/共44頁(yè)心理治療有相當(dāng)比例的急性耳鳴患者與心理壓力大;情緒波動(dòng);失眠等因素有關(guān)。此時(shí)的藥物治療不宜使用改善微循環(huán)治療,而是要選擇改善睡眠、抗焦慮;抗抑郁等治療不良心理藥物治療。第23頁(yè)/共44頁(yè)聲治療:掩蔽療法Maskingtherapy1977Vernon首先用耳鳴掩蔽器機(jī)制:抑制病變部位以上中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路根據(jù)耳鳴頻譜和響度調(diào)節(jié)掩蔽聲。利用一種正常生理功能:對(duì)一種刺激反應(yīng)消失的現(xiàn)象,即稱之為“適應(yīng)”或“習(xí)慣”利用大腦不能同時(shí)完成均需要注意力集中的兩項(xiàng)任務(wù)的生理特點(diǎn),所以來增加背景聲,淡化耳鳴對(duì)皮層的刺激從而達(dá)到減輕或消除耳鳴的目的掩蔽聲:連續(xù)音刺激1S后能使耳鳴消失最低刺激音強(qiáng)度第24頁(yè)/共44頁(yè)
聲治療利用一種正常生理功能:對(duì)一種刺激反應(yīng)消失的現(xiàn)象,即稱之為“適應(yīng)”或“習(xí)慣”利用大腦不能同時(shí)完成均需要注意力集中的兩項(xiàng)任務(wù)的生理特點(diǎn),所以來增加背景聲,淡化耳鳴對(duì)皮層的刺激從而達(dá)到減輕或消除耳鳴的目的第25頁(yè)/共44頁(yè)掩蔽療法適應(yīng)癥:1、特發(fā)性耳鳴2、伴有聽力下降的耳鳴3、找到病因經(jīng)治療原發(fā)病治愈或未治愈耳鳴仍然存在的類型4、部分血管搏動(dòng)性耳鳴第26頁(yè)/共44頁(yè)掩蔽療法-音樂枕27第27頁(yè)/共44頁(yè)掩蔽療法-助聽器(禪Zen)丹麥(唯聽)助聽器中基于碎型算法的音樂。該音樂是根據(jù)使人放松的原則制作(Robbetal.,1995)1、每一個(gè)禪程序,都能調(diào)整響度,音調(diào)和模式2、確保禪音(或噪音)聽到,但聲音相對(duì)柔和3、不應(yīng)妨礙會(huì)話言語4、耳鳴煩惱級(jí)應(yīng)該開始減少(耳鳴可以仍被聽見)第28頁(yè)/共44頁(yè)人工耳蝸是極重度感應(yīng)神經(jīng)性聾伴有嚴(yán)重耳鳴患者的選擇之一人工耳蝸植入術(shù)后,耳鳴的厭煩程度、耳鳴的響度均有改善術(shù)后超過半數(shù)患者對(duì)耳鳴抑制感到滿意掩蔽療法-耳蝸電極植入KalciogluMT,CokkeserY,KizilayA,etal.Follow-upof366earsaftertympanostomytubeinsertion.OtolarynogolHeadNeckSurg,2003,128;560-564.DalyKA,HunterLL,LindgrenBR,etal.Chronicotitismediawitheffusionsequelaeinchildrentreatedwithtubes.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2003,126;517-522.第29頁(yè)/共44頁(yè)VagusnervestimulationElectricalstimulationoftheDCNTranscranialdirectcurrentstimulationDeepbrainstimulation電刺激治療第30頁(yè)/共44頁(yè)電刺激治療對(duì)耳鳴的電刺激抑制首先于1855年被報(bào)道,共包含兩種電刺激方式深部腦電刺激第31頁(yè)/共44頁(yè)ElectricalstimulationoftheDCNPreviousstudiesindicatethatthedorsalcochlearnucleus(DCN)mayserveasageneratorand/ormodulatorofnoise-inducedtinnitus.ThispromptedaninteresttoinvestigatethemodulatoryroleoftheDCNintinnitussuppression.Inthisstudy,wechronicallyimplantedtheDCNofratswithbehavioralevidenceofintensetone-inducedtinnitus.Behavioralevidenceoftinnituswasmeasuredusingagapdetectionacousticstartlereflexparadigm.OurresultsdemonstratedthatelectricalstimulationoftheDCNsuppressedbehavioralevidenceoftinnitus,especiallyathighfrequencies.ThedatasuggestthattheDCNmaybeusedasatargettosuppresstinnitusthroughabottom-upneuromodulationapproach.TheunderlyingmechanismofDCN-stimulation-inducedtinnitussuppressionwasdiscussedbycomparingitwithotherstimulationmodalities.LuoH,ZhangX,NationJ,etal.Tinnitussuppressionbyelectricalstimulationoftheratdorsalcochlearnucleus.NeuroscienceLetters522(2012)16–20第32頁(yè)/共44頁(yè)DCN植入電極刺激治療耳鳴的機(jī)制First,noise-inducedDCNhyperactivityisbelievedtoresultfromalackofperipheralauditoryinputtothecentralauditorysystemthatleadstodisinhibition[12].DCNstimulationmayhavecompensatedforthetone-inducedlossofperipheralinputbyrestoringtheimbalancebetweenexcitatoryandinhibitoryprocesses.Second,DCNstimulationmaymodulatethehyperactivitybydirectstimulationoftheneuronalcircuitrywithintheDCN,leadingtotheobservedtinnitussuppression.Third,stimulation-inducedDCNactivationcouldmasktinnitussignalsthuscontributingtotinnitussuppression.Fourth,tinnitusperceptsmaybegeneratedormaintainedbythetransmissionoftinnitus-relatedhyperactivityfromtheDCNtotheinferiorcolliculusorotherhigherbraincenters[7,17,19,22].DCNstimulationmaydisruptthesepathways.第33頁(yè)/共44頁(yè)DeepbrainstimulationS.W.CheungandP.S.larson.Tinnitusmodulationbydeepbrainstimulationinlocusofcaudateneurons(arealc).Neuroscience169(2010)1768–1778(A)CartoonofDBS(deepbrainstimulation)lead(verticalsegment)incontactwithareaLC(redcircumscription)ofthecaudatenucleus(pink).Lateralventricle(blue).Putamen(purple).(B)CoronalviewofaDBSleadtraversingareaLC(redcircle).R,right.(C)SagittalviewofaDBSleadtraversingareaLC(redcircle).Post,posterior;Ant,anterior.NeuromodulationofareaLCmaybeinterruptingperceptualintegrationofphantomsensationsgeneratedinthecentralauditorysystem.Thisnew,basalgangliabasedapproachtotinnitusmodulationwarrantsfurtherinvestigationandmaybeultimatelyrefinedtotreatpatientswithrefractorysymptoms.第34頁(yè)/共44頁(yè)綜合治療1、對(duì)耳鳴患者治療需要《綜合療法》,治療方案包括耳鳴咨詢、聲治療、其他治療方案2、通過《耳鳴綜合療法》絕大多數(shù)特發(fā)性耳鳴可以得到有效控制。3、“特發(fā)性耳鳴”--當(dāng)前治療的重點(diǎn)是針對(duì)因耳鳴誘發(fā)的不良心理反應(yīng)。心理疏導(dǎo)(咨詢):解惑是耳鳴治療過程中第35頁(yè)/共44頁(yè)總結(jié):誤區(qū)耳鳴患者希望通過某種特效方法徹底消除耳鳴,而這在目前很難做的到。從某種意義上來說,很多耳鳴癥狀的出現(xiàn)是各種原因造成的聽覺神經(jīng)系統(tǒng)提前出現(xiàn)的退化反應(yīng),而退化一旦形成是很難被控制的。所以耳鳴治療的重點(diǎn),不在于降低耳鳴響度本身,而是實(shí)實(shí)在在去努力減少失眠等不良心理反應(yīng)的發(fā)生或加重,讓患者盡快達(dá)到最大限度的適應(yīng)代償,通過緩解患者癥狀,改善患者的生活質(zhì)量,而非去做徹底解決潛在疾病病因的無謂工作。當(dāng)然對(duì)于急性耳鳴,首先還是要采用各種方法盡量降低耳鳴的響度甚至消除耳鳴的努力。第36頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的處理耳鳴的嚴(yán)重程度與治療輕度耳鳴為間歇性發(fā)作,或僅在夜間或安靜環(huán)境下才感到有輕微耳鳴。
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