不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策專業(yè)知識(shí)宣講專家講座

不一樣病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策

北京同仁醫(yī)院急診科傅研

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第1頁(yè)引言

心力衰竭(HeartFailure，HF)

—不一樣病因心臟疾患發(fā)展至晚期臨床綜合征，伴隨人口老齡化及其對(duì)于急性心梗和各種病因心臟疾患更有效早期干預(yù)，使更多病人存活，慢性HF發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第2頁(yè)流行病學(xué)資料

重癥HF一年死亡率達(dá)50%

約1/3新發(fā)HF患者于診療后6個(gè)月內(nèi)死亡

住院率占心血管疾病20%，死亡率占40%，提醒預(yù)后嚴(yán)重。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第3頁(yè)不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第4頁(yè)重癥HF死亡主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足急性肺水腫心源性休克繼發(fā)性室顫、心臟停搏不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第5頁(yè)不同類型的難治性HF急診救治不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第6頁(yè)心衰患者治療方法選擇評(píng)價(jià)左室功效(超聲/心室造影)假如EF<=40%評(píng)價(jià)循環(huán)血容量有水儲(chǔ)留癥狀和體征無(wú)水儲(chǔ)留癥狀和體征利尿劑(依據(jù)容量情況調(diào)整劑量)ACEIDigoxinΒ-阻滯劑14不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第7頁(yè)冠心病、高血壓性心臟病HF

流行病學(xué)：

美國(guó)和歐洲左室收縮功效不全,由冠心病引發(fā)占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血壓引發(fā)占36.03%。

發(fā)病機(jī)制：

*

心肌缺血造成心室重構(gòu)

*神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)分激活

*心肌耗氧顯著增加不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第8頁(yè)慢性收縮性HF急性失代償期患者評(píng)價(jià)

存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史；

含有左心衰或全心衰臨床表現(xiàn)；

HF客觀依據(jù)床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血漿心鈉素水平增高；

判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評(píng)價(jià)血清肌酐、鉀、鈉離子水平；

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第9頁(yè)治療血管擴(kuò)張劑連續(xù)泵入（依據(jù)血壓逐步調(diào)整用藥劑量）靜脈連續(xù)應(yīng)用硝普鈉為首選。同時(shí)應(yīng)用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑；

腎功效正常者：西地蘭0.2-0.4mgQd或地高辛0.125-0.25mgQd

腎功效異?；颊撸憾久ㄗ舆?.125mgBid

速尿靜脈或口服同時(shí)服用相同劑量安體舒通（據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調(diào)整用藥劑量）。

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第10頁(yè)治療

臨床癥狀改進(jìn),水鈉潴留消退時(shí),逐步停用靜脈血管擴(kuò)張劑加服ACEI制劑，并逐步增加用藥劑量心功效改進(jìn)至Ⅲ級(jí)以內(nèi)時(shí)，開始應(yīng)用小劑量β受體阻滯劑，利尿劑調(diào)整劑量致改進(jìn)癥狀最小劑量。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第11頁(yè)慢性收縮性HF遠(yuǎn)期治療

.ACC/AHAHF

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第12頁(yè)治療指南1.依據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾親F危險(xiǎn)不良生活方式。2.含有心力衰竭危險(xiǎn)原因患者stageA（動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿?。?、已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，stageB/NYHAI級(jí)，無(wú)癥狀左心功效不全患者、均需要應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。3.ACE抑制劑需終生應(yīng)用。4.依據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，ACE抑制劑推薦劑量較大，治療宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀改進(jìn)來(lái)調(diào)整劑量。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第13頁(yè)治療指南5、stageB近期或陳舊心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/無(wú)心梗伴L(zhǎng)VEF降低，NYHAII級(jí)、III級(jí)病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用β-受體阻滯劑，除非有禁忌癥。β-阻滯劑應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用。β-阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥適用。β-阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上開始使用,必須從極小劑量開始，每2-4劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。應(yīng)通知病人，癥狀改進(jìn)常在治療2-3個(gè)月后出現(xiàn)。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第14頁(yè)治療指南6、全部有癥狀心力衰竭患者（即使無(wú)水腫），均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ACE抑制劑適用。利尿劑普通亦需長(zhǎng)久應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀最小劑量，藥品種類則依病情和腎功效而定。7.地高辛適適用于心力衰竭伴心房顫動(dòng)患者。有癥狀心力衰竭伴竇性心律患者亦可應(yīng)用。DIG試驗(yàn)結(jié)果表明，地高辛對(duì)死亡率影響為中性。8.螺內(nèi)酯（安體舒通）可降低Ⅳ級(jí)心功效患者死亡率。9.心力衰竭患者合并無(wú)癥狀室性心律失常時(shí)無(wú)須治療。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第15頁(yè)治療指南10.不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療,僅適合用于心房顫動(dòng)患者、以往有栓塞史者、射血分?jǐn)?shù)極低患者或有心內(nèi)血栓者11.必須勉勵(lì)運(yùn)動(dòng)，以防止去適應(yīng)狀態(tài)。但不主張僅經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)預(yù)防HF。12.全部有癥狀心臟瓣膜疾病HF患者，均需對(duì)手術(shù)治療做出評(píng)價(jià)，對(duì)有顯著血流動(dòng)力學(xué)影響瓣膜狹窄或關(guān)閉不全主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。13.停用臨床對(duì)HF病人有不良影響藥品；非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥品（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第16頁(yè)風(fēng)心病

國(guó)際上對(duì)全部瓣膜病HF治療一致意見是：

對(duì)全部有癥狀瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級(jí)及以上），以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜

嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或反流病人，應(yīng)該考慮外科換瓣，即使心功效已經(jīng)嚴(yán)重受損。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第17頁(yè)風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹右室衰竭期急診救治程序

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第18頁(yè)風(fēng)心病

1.祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)可行性2.扭轉(zhuǎn)失調(diào)電解質(zhì)(血清鈉125mmol/L以下應(yīng)慎重補(bǔ)充1.5%-3%氯化鈉溶液）3.嚴(yán)格限制輸液量(<250ml/day)4.糾正頑固低蛋白血癥(1)間斷補(bǔ)充白蛋白(2)主動(dòng)靜脈應(yīng)用速尿（劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量不超出1.0g/日）(3)口服安體舒通（注意補(bǔ)鉀）

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第19頁(yè)注意事項(xiàng)慎用磷酸二酯酶抑制劑，硝酸酯類。禁用硝普鈉、壓寧定神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑)沒(méi)有證據(jù)表明它們能夠改變瓣膜性心臟病HF患者自然病史或提升存活率，更不能用來(lái)替換介入或手術(shù)治療。ACEI有擴(kuò)血管作用,慎用于瓣膜狹窄患者，以免前負(fù)荷過(guò)分降低致心排血量降低，引發(fā)低血壓、暈厥。二尖瓣狹窄患者左心室無(wú)壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過(guò)重，沒(méi)有特殊內(nèi)科治療。

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第20頁(yè)注意事項(xiàng)血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）患者適應(yīng)癥以下:

①有癥狀重度心衰因其它疾患而無(wú)法手術(shù)者

②重度心衰換瓣術(shù)前短期治療

③無(wú)癥狀A(yù)R患者已經(jīng)有左室擴(kuò)大，收縮功效正常，可長(zhǎng)久應(yīng)用，延長(zhǎng)代償期

④已換瓣但連續(xù)收縮功效異常。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第21頁(yè)注意事項(xiàng)負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動(dòng)脈狹窄患者,僅適合用于房顫并有快速室率或有竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。二尖瓣狹窄伴房顫病人發(fā)生卒中危險(xiǎn)性高,應(yīng)該使用抗凝藥品。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第22頁(yè)肺心病

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第23頁(yè)右心衰竭失代償期

急診救治程序

通暢呼吸道,盡早給予足量強(qiáng)力靜脈抗生強(qiáng)調(diào)“重錘出擊”，在細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)前可經(jīng)驗(yàn)性用藥(泰能)。選擇有效肺動(dòng)脈及肺小血管擴(kuò)張劑(靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACE-I制劑、氧療，ACEI制劑開搏通12.5mgQ6h含服亦可到達(dá)相同治療效果)。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第24頁(yè)注意事項(xiàng)(1)

洋地黃往往用致常規(guī)量1/2—2/3,因缺氧增加洋地黃類藥品敏感性(2)

糾正電解質(zhì)失調(diào)多同時(shí)存在二氧化碳潴留，在右心衰基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低氯血癥，為死亡及心衰難以控制原因(3)小量間斷使用利尿劑(監(jiān)測(cè)電解質(zhì))不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第25頁(yè)

擴(kuò)張型心肌病

晚期預(yù)后差

藥品治療效果不佳

需要進(jìn)行心臟移植不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第26頁(yè)

擴(kuò)張型心肌病

急診救治程序

1.依據(jù)診療標(biāo)準(zhǔn)明確病人患有HF2.明確現(xiàn)有疾病特點(diǎn)，肺水腫、呼吸困難、乏力、外周水腫3.

評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度確定治療方案

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第27頁(yè)

類型

癥狀UCG特征治療方案Ⅰ左心衰左室收縮功效減弱伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病HF，合理選取血管擴(kuò)張劑仍能起到很好治療效果ACE-I制劑，AngII受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑，β-受體阻滯劑，在細(xì)胞水平上預(yù)防心肌重構(gòu)進(jìn)行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進(jìn)展起著較主要作用，預(yù)后很好。Ⅱ全心衰為主，尤其是存在著高度浮腫及血壓降低者全心顯著擴(kuò)大（薄皮大餡、小開口），室壁搏動(dòng)顯著減弱，左室EF25%以下者預(yù)后很差加強(qiáng)利尿劑應(yīng)用、非洋地黃類正性肌力藥品應(yīng)用多巴酚丁胺（2-5μg/Kg/min）或氨力農(nóng)（50μg/Kg/min負(fù)荷量，繼以0.375-0.75μg/Kg/min靜滴），適適用于短期治療HF。Ⅲ以上治療效果較差并存在著嚴(yán)重水腫血液濾過(guò)血液透析Ⅳ同時(shí)存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯擴(kuò)張型心肌病頑固性心功效不全雙腔起搏器植入不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第28頁(yè)難治性HF藥品應(yīng)用

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第29頁(yè)血管擴(kuò)張劑

經(jīng)過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，阻斷HF時(shí)反饋機(jī)制，降低HF時(shí)增高心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，降低心肌耗氧量，減輕肺淤血，改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)為缺血性心臟病HF治療基礎(chǔ)。

血管擴(kuò)張劑選取，應(yīng)依據(jù)心臟解剖改變及外周阻力大小，尤其是血壓改變而決定選取何種制劑。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第30頁(yè)硝普鈉

使用方法與用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入，初始劑量為12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止，維持量50μg-100μg/min,滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，含有最正確協(xié)同作用，普通用3-5天。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第31頁(yè)硝普鈉

注意事項(xiàng)

禁忌突然停藥,以免造成心停跳或加重泵衰竭

小劑量開始,連續(xù)用藥癥狀改進(jìn)后逐步減量

撤藥前加服口服血管擴(kuò)張劑ACEI制劑及а-受體拮抗劑。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第32頁(yè)硝普鈉適應(yīng)癥：

①冠心病、高心病合并左心衰；②動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全造成心衰；③重度心衰在正規(guī)強(qiáng)心、利尿劑等治療基礎(chǔ)上仍不能控制時(shí)；④慢性心衰急性惡化時(shí)；⑤急性心梗心功效衰竭。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第33頁(yè)硝普鈉禁忌癥：

①、低血容量未糾正前，應(yīng)用硝普鈉是禁忌癥；②、單純瓣膜狹窄所致心衰；③、嚴(yán)重肝腎功效障礙者禁用，因易引發(fā)硫氫化物毒。不良反應(yīng)：

①、低血壓狀態(tài)；②、氰化物性反應(yīng)，故最好監(jiān)測(cè)血中硫氰酸鹽水平，出現(xiàn)惡心，嘔吐，大汗，頭暈時(shí)應(yīng)注意中毒。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第34頁(yè)硝酸異山梨酯使用方法與用量選取NSDN50mg原液50ml微量泵輸入初始劑量1-2mg/h，依據(jù)病人心率和血壓每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直至到達(dá)最正確治療效果為止，通常普通劑量為3-9mg/h，治療可連續(xù)3-9天，普通不超出2周。

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第35頁(yè)硝酸異山梨注意事項(xiàng)

√靜脈用藥能快速到達(dá)治療量血濃度

√靜脈用藥防止肝臟首過(guò)效應(yīng)

√靜脈用藥易于維持恒定血漿濃度

√輸注停頓后很快消失

√個(gè)體差異較大

√腎功效不全患者常規(guī)用量未發(fā)覺(jué)中毒反應(yīng)不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第36頁(yè)洋地黃類藥品應(yīng)用注意事項(xiàng)

√用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、用藥劑量，重視電解質(zhì)、肝腎功效情況，注意心電圖、及相關(guān)藥品血液濃度監(jiān)測(cè).

√聯(lián)合應(yīng)用奎尼丁、異搏定、胺碘酮等藥品可使洋地黃血漿濃度增高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉可降低地高辛濃度，卡托普利可使地高辛濃度升高。

√老年患者常伴有血漿肌酐去除率下降，常規(guī)用量可出現(xiàn)洋地黃中毒，注意減量，腎功效不全患者可依據(jù)血漿肌酐去除率調(diào)整用量。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第37頁(yè)洋地黃適應(yīng)癥

洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭適應(yīng)癥。

不論左室功效異常是否，病因怎樣，為減慢心室率、改進(jìn)癥狀和心功效，都應(yīng)使用這類藥品。

聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑和洋地黃效果優(yōu)于單獨(dú)使用二者其中之一。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第38頁(yè)洋地黃類藥品

禁忌癥

洋地黃中毒、心動(dòng)過(guò)緩、II-III度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、頸動(dòng)脈竇綜合征、W-P-W綜合征、肥厚梗阻型心肌病、電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥和高鈣血癥、腎功效衰竭晚期不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第39頁(yè)洋地黃過(guò)量及中毒反應(yīng)治療消化道癥狀常為洋地黃中毒信號(hào)。神經(jīng)精神癥狀及色覺(jué)改變。心律失常：常見有室性早搏、室性二聯(lián)律或三聯(lián)律。在治療過(guò)程中，若到達(dá)洋地黃體存量，但HF臨床癥狀無(wú)改進(jìn)或有加重，應(yīng)警覺(jué)洋地黃中毒。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第40頁(yè)DIG試驗(yàn)

DIG研究觀察了6800例竇性心律、EF≤O.45及988例竇性心律EF＞0.45(舒張功效障礙為主)中,輕度HF患者,在常規(guī)使用利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用地高辛或撫慰劑,隨訪28-58個(gè)月(平均37個(gè)月).

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第41頁(yè)DIG研究結(jié)果√地高辛不但可用于HF伴竇性心律者,也可用于舒張功效不全者.

√經(jīng)1-3個(gè)月地高辛治療,可改進(jìn)中輕度HF患者癥狀,提升生存質(zhì)量,增強(qiáng)心功效和運(yùn)動(dòng)耐量,

√沒(méi)有證據(jù)表明地高辛可使無(wú)癥狀左室收縮功效障礙(NYHA心功效I級(jí))獲益.不論是竇性心律還是房顫,缺血性還是非缺血性心臟病,是否和并使用ACEI,均可獲益.

√HF治療中使用洋地黃意義在于改進(jìn)癥狀,但尚無(wú)提升生存率和改進(jìn)預(yù)后有利證據(jù).不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第42頁(yè)

以下情況應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿地高辛水平：（1）老年人；（2）患者依從性較差；（3）過(guò)量服用；（4）與影響地高辛濃度藥品適用，如胺碘酮、維拉帕米。

當(dāng)前尚不能確定大劑量地高辛對(duì)HF治療是否比小劑量更有效；小劑量地高辛（0.125mg-0.25mg/d）愈加安全，低劑量地高辛即能改進(jìn)HF患者左室功效，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第43頁(yè)洋地黃中毒檢測(cè)及治療

血清洋地黃濃度，>2ug/l為過(guò)量；

小劑量西地蘭負(fù)荷試驗(yàn)，若西地蘭0.2mg靜注后心率增快，心律失常加重或出現(xiàn)新心律失常，提醒洋地黃過(guò)量。

治療主要是停用洋地黃制劑，同時(shí)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂，加速洋地黃排泄，對(duì)癥治療和用洋地黃糖甙特異抗體。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第44頁(yè)

基礎(chǔ)研究證實(shí)ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu)(ventricularremodeling),有可能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭病理過(guò)程，被譽(yù)為治療心力衰竭藥品中“希望之星”。作用機(jī)制：心衰時(shí)循環(huán)性RAS激活，ACEI對(duì)循環(huán)及心臟局部RAS直接作用，抑制了心肌間質(zhì)細(xì)胞及膠原生成，抑制了心肌梗死后心室重構(gòu)。冠心病心力衰竭，ACEI經(jīng)過(guò)抑制心肌局部RAS，改進(jìn)冠脈循環(huán)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。同時(shí)，ACEI可增加局部緩激肽水平，而緩激肽含有擴(kuò)張血管、輔助降壓作用。降低血漿纖維蛋白原水平，經(jīng)過(guò)改進(jìn)胰島素抵抗代謝效應(yīng)在高血壓、肥胖、脂代謝異常在動(dòng)脈硬化性心血管病中可能含有潛在治療效應(yīng)。

血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第45頁(yè)血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素IIAT2受體AT1受體其它AT受體緩激肽失活多肽血管擴(kuò)張減緩增生和疾病進(jìn)展ACE抑制劑替換通路血管擔(dān)心素II受體拮抗劑??23ACE-I、血管擔(dān)心素II受體拮抗劑作用機(jī)制不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第46頁(yè)

注意事項(xiàng)

用藥前評(píng)定：應(yīng)了解患者以下情況：血壓、腎功效、血清鉀水平、是否正在服用利尿劑、有沒(méi)有血容量不足現(xiàn)象、血清鈉水平。監(jiān)測(cè)腎功效：服藥后一周應(yīng)檢測(cè)腎功效，如血清肌酐增高40mol/L，應(yīng)考慮停用ACEI制劑；依賴AII維持患者可誘發(fā)腎功效不全。ACEI誘發(fā)腎功效不全作用尤易出現(xiàn)于重度心力衰竭、低鈉血癥、糖尿病、血漿腎素水平顯著升高和應(yīng)用大量襻利尿劑。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第47頁(yè)注意事項(xiàng)

監(jiān)測(cè)血鉀水平：血鉀水平十分主要，尤其對(duì)腎功效不全病人易引發(fā)高血鉀。如血鉀5.5mmol/L，不宜開始使用ACEI。ACEI應(yīng)用后一周應(yīng)復(fù)查血鉀，如5.5mmol/L應(yīng)停用。治療中如血鉀不低于4.0mmol/L，無(wú)須補(bǔ)鉀，顯著低血鉀可聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑。

收縮壓低于100mmHg應(yīng)在親密監(jiān)測(cè)下上調(diào)ACEI用量;

如患者無(wú)癥狀，在ACEI治療期間血壓低于90mmHg不需調(diào)整用量。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第48頁(yè)療效評(píng)定

ACEI對(duì)于急性心肌梗塞（MI）已經(jīng)有充分證據(jù)證實(shí)ACEI在AMI后2周內(nèi)應(yīng)用，將會(huì)有利于那些無(wú)癥狀性左室功效障礙或顯著心力衰竭者，可使死亡率降低。

ACEI減慢進(jìn)行性心室擴(kuò)張、伴發(fā)梗死組織變薄和非梗死組織肥厚，其結(jié)果是減慢左心功效不全進(jìn)展速率。ACEI還起著預(yù)防心肌缺血事件復(fù)發(fā)直接作用。對(duì)已經(jīng)有左心功效障礙，左室射血分?jǐn)?shù)降至50%以下而尚無(wú)臨床心衰癥狀這一階段需用ACEI治療，這一理論已為SAVE、SOLVD試驗(yàn)所證實(shí)。ACEI可用于輕、中、重度HF治療，其療效與病因無(wú)相關(guān)性；血漿去甲腎上腺素、AngⅡ、腎素活性水平較高者，其療效更為顯著，但不高者也一樣有效。SOLVD試驗(yàn)結(jié)果提醒：ACEI治療組平均隨訪41.4個(gè)月，總死亡率較對(duì)照組下降16%，因心衰加重所致死亡率下降22%

。CONSENSUS-I臨床試驗(yàn)，ACEI治療治療嚴(yán)重HF患者，隨訪6個(gè)月時(shí)，危險(xiǎn)率下降40%。27不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第49頁(yè)血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)腎功效影響

使用該藥提議常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功效：（1）調(diào)整用藥量前后1-2周，到達(dá)靶劑量后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)；（2）當(dāng)治療改變可能影響到腎功效時(shí)；（3）對(duì)于過(guò)去或現(xiàn)在存在腎功效不全或電解質(zhì)紊亂患者，更應(yīng)親密監(jiān)測(cè)腎功效;（4）收縮壓低或血肌酐高于250μmol/l患者更應(yīng)監(jiān)護(hù)；

不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第50頁(yè)不良反應(yīng)

√與AII抑制劑相關(guān)副作用

包含低血壓、腎功效惡化、和鉀潴留。

√與激肽積聚相關(guān)副作用包含咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第51頁(yè)β-受體阻滯劑適應(yīng)癥對(duì)全部穩(wěn)定（NYHV）心功效II或III左室收縮功效不全患者都應(yīng)接收-受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不能耐受者應(yīng)盡早開始應(yīng)用患者有心力衰竭癥狀，但沒(méi)有體液潴留,或脫水跡象需用或近期（5天內(nèi)）用過(guò)靜脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥不宜應(yīng)用-受體阻滯劑應(yīng)在治療心衰三聯(lián)基礎(chǔ)上加用，不應(yīng)該首選或單獨(dú)應(yīng)β-受體阻滯劑作用是雙相，最初是使心力衰竭惡化，而長(zhǎng)久應(yīng)用可改進(jìn)心功效不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第52頁(yè)Timecourseofeffectofblockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration1–23–45–67–89–1011–12Months33不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第53頁(yè)β-受體阻滯劑

給藥方法

應(yīng)從非常小劑量開始遵照個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)并有足夠時(shí)間（3-6個(gè)月）逐步加量普通初始劑量為：比索洛爾1.25mg/d，美多洛爾12.5mg/d,卡維地洛3.125mg/d假如患者耐受低劑量,再逐步增加-受體阻滯劑劑量同時(shí)調(diào)整利尿劑用量普通2-6周調(diào)整劑量一次，至臨床試驗(yàn)中應(yīng)用靶劑量。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第54頁(yè)β-受體阻滯劑

臨床應(yīng)用

卡維地洛：阻斷1、2、α受體是第三代非選擇性-受體阻滯劑，兼有1、2、α受體阻滯和抗氧化作用，保護(hù)心臟，降低死亡率，增加LVEF，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)AMI左室重構(gòu)作用，顯著降低左室內(nèi)徑、EDV和ESV，有效預(yù)防左室進(jìn)行性擴(kuò)大。

美托洛爾：脂溶性-受體阻滯劑可降低心肌梗塞患者心臟猝死發(fā)生率從而降低總死亡率

比索洛爾：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者治療。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第55頁(yè)伴隨疾病用藥問(wèn)題

糖尿病合并MI病人不論早期靜脈使用-受體阻滯劑，還是之后長(zhǎng)久口服-受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防，對(duì)于MI總死亡率與再梗死危險(xiǎn)降低程度顯著大于無(wú)糖尿病MI病人。-受體阻滯劑對(duì)MI后有左心功效障礙病人猝死和總死亡率降低程度也顯著大于MI后無(wú)左心功效不良病人。對(duì)于沒(méi)有哮喘COPD患者應(yīng)用B-受體阻滯劑是安全，一樣能夠降低患者死亡率。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第56頁(yè)β-受體阻滯劑禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：支氣管哮喘、嚴(yán)重支氣管疾病、癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓、心功效III-IV級(jí)患者、病因不明。相對(duì)禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩，低血壓、不能耐受小劑量β-受體阻滯劑、以前使用過(guò)β-受體阻滯劑，并因癥狀顯著不能繼續(xù)使用、可疑哮喘或支氣管疾病。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第57頁(yè)螺內(nèi)酯

歐洲心力衰竭治療指南均明確指出重度心力衰竭（NYHAIII-Ⅳ級(jí)）患者在應(yīng)用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以改進(jìn)生存率和發(fā)病率。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第58頁(yè)螺內(nèi)酯作用特點(diǎn)√醛固酮受體拮抗劑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)因高血壓造成心肌重塑時(shí)，小劑量?jī)?yōu)于大劑量；√小劑量安體舒通（12.5-50mg）和袢利尿劑與靶劑量ACEI聯(lián)合應(yīng)用可顯著提升重度心衰患者（NYHAIII-IV級(jí)）生存率；√與ACEI聯(lián)合更有效地拮抗腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（專業(yè)知識(shí)宣講專家講座第59頁(yè)螺