液體治療專業(yè)知識講座

液體特征容量治療臨床醫(yī)療人體生理液體分布當前病情機體調(diào)整醫(yī)院條件行業(yè)指導相關治療醫(yī)生能力病情發(fā)展可知部分占1/10?未知9/10液體治療專業(yè)知識講座第1頁液體治療專業(yè)知識講座第2頁

大部分臨床醫(yī)生因為行業(yè)內(nèi)沒有明確輸液指南:所以選擇聯(lián)合應用膠體和晶體容量治療方法液體治療專業(yè)知識講座第3頁上智者小學而大思下智者大學而小思需要行業(yè)指導!!液體治療專業(yè)知識講座第4頁+CVE+術中繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量+生理需要量+累計缺失量(術前)

MillerRD術中常規(guī)液體管理Anesthesia6thed輸液量＝液體治療專業(yè)知識講座第5頁+CVE+術中繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量+生理需要量+累計缺失量(術前)

MillerRD術中常規(guī)液體管理Anesthesia6thed輸液量＝液體治療專業(yè)知識講座第6頁

案例：60kg病人每日基礎生理需要量100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×40kg

=2500ml，每小時補充速度：約為100ml/h（4ml/kg/h×10kg+2ml/kg/h×10kg+1ml/kg/h×40kg）每日基礎生理需要量液體治療專業(yè)知識講座第7頁

幾乎全球范圍患者術前均采取術前禁食，故在開始麻醉時是處于液體缺乏情況，所以靜脈補充晶體液能夠必定對全部患者有好處

BrJAnaesth;92:134-136AcklandGL,etal液體治療專業(yè)知識講座第8頁

術前腸道準備病人不補充與補充CC晶體患者比較顯著體位性低血壓、尿量降低和血肌酐增加患者術前容量情況不一樣，以及手術大小均決定不一樣液體治療BrJSurg;88:1363-5SandersG,etal液體治療專業(yè)知識講座第9頁

補充1000CC液體賠償術前禁食造成液體丟失，可改進患者臨床預后組成病人期望原因ActaAnaesthesiolScand;46;1089-93HolteK,KehletH液體治療專業(yè)知識講座第10頁

案例：60kg病人，禁食8小時圍術期麻醉術前禁食后液體缺乏許為（4×10+2×10+1×40）ml/h×（8小時禁食）=800ml術前禁食后液體缺乏許

液體治療專業(yè)知識講座第11頁

液體轉移至細胞間液體間隙，主要是丟失至腸腔、腹腔和胸膜腔（通常極少許）炎癥、應激、創(chuàng)傷下該間隙被無功效細胞外液填充圍術期第三間隙液體丟失，就等于液體丟失圍術期第三間隙液體丟失10mLkg-1h-1第三間隙液體丟失MichaelP.W.GrocottAnesthAnalg;100:1093-1106液體治療專業(yè)知識講座第12頁

CVE輸液量＝+繼續(xù)損失量

+第三間隙缺失量

+生理需要量+累計缺失量(術前)

MillerRD術中常規(guī)液體管理Anesthesia6thed液體治療專業(yè)知識講座第13頁液體治療專業(yè)知識講座第14頁CVE輸液量＝+繼續(xù)損失量

+第三間隙缺失量

+生理需要量+累計缺失量(術前)

MillerRD術中常規(guī)液體管理Anesthesia6thed液體治療專業(yè)知識講座第15頁血漿紅細胞凝血因子血小板循環(huán)容量

Crystalloids/Colloids

氧攜帶能力

RedBloodCells凝血情況

Platelets+CoagulationFactors1.輸血時機2.凝血機能調(diào)控3.補充容量治療MAP=COSVR+CVP術中失血液體治療專業(yè)知識講座第16頁液體治療專業(yè)知識講座第17頁

ASA---指南

Hb>100g/L普通不需要輸血。Hb<60g/L就要輸血，尤其術前貧血

PracticeGuidelinesforBloodComponentTherapy

Anesthesiology84;732-747,1996

AnesthesiologyinSpring液體治療專業(yè)知識講座第18頁

DO2=CO×(%Sat×1.39×Hb)

5

×100%1.39

×100(g/L)RBC作用--攜帶氧，供給組織輸血(RBC)目標DO2>600(mLO2/min/m2)液體治療專業(yè)知識講座第19頁液體治療專業(yè)知識講座第20頁CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例一Case1-:全身血容量為(EBV)70kg×75ml/kg=5250ml術前RBC為5250ml×37%=1943ml到安全Hct30%時RBC容量為5250×30%=1575ml估算紅細胞扔失為5250ml×(37%-30%)=368ml所以允許失血量為3×368ml=1104ml

術中允許失血?男性病人70kg術前Hct為37%Hb12.3g/dL

術前病史Hct=Hb3液體治療專業(yè)知識講座第21頁下降1g/dL=失血量?

全身血容量(EBV)

WT

kg×70ml/kg

WT

kg×70ml/kg×(HctA-HctB)×3

WT

kg×70ml/kg×(3%)×3

估算失血約為

WT

kg×70ml/kg10Ruleofthrumb經(jīng)驗公式(一)液體治療專業(yè)知識講座第22頁

液體治療專業(yè)知識講座第23頁

Ruleofthrumb經(jīng)驗公式(二)液體治療專業(yè)知識講座第24頁

含血小板1.351011紅細胞(Hb)67.5g纖維蛋白原(FIB)1.05g

ANH450CC

Hb15g/dLPLT300109FIB350mg/dLANH液體治療專業(yè)知識講座第25頁總紅細胞(Hb)60008mg/dL

480g---輸入一袋ANH67.5g---480g+67.5g=547.5---547.56000=9g/dL纖維蛋白原(FIB)1.05g

ANH450CC

EBV6000mL失血到8g/dLANH液體治療專業(yè)知識講座第26頁良言一句三冬暖液體治療專業(yè)知識講座第27頁CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITYIBS1000CC50%PRBC丟失RBC為1000ml×50%=500ml若病人Hct30%時則血液丟失1670CC（1670×30%=500）若病人Hct25%時則血液丟失CC（×25%=500）

假定血液回收裝置功效50%回收1000CC病人總失血大約為3400~4000mL

16702~2=3400~4000mL血容量30%RBC70%血漿膠體補充量0.7(3.4~4)=2.4~2.8倍(2.5倍)IBS量

Ruleofthrumb經(jīng)驗公式(三)液體治療專業(yè)知識講座第28頁

輸血(RBC)時機

輸血(RBC)量

強調(diào)觀念

出血量

液體治療專業(yè)知識講座第29頁

有效處理補充有凝血成份血制品1新鮮冰凍血漿10~15mL/kgofFFP

(30%coagulationfactor)2冷沉淀（cryoprecipitate)3濃縮血小板每單位PLT可增加7,500~10,000/mm3推薦PLT劑量1unit/10kg24小時內(nèi)5~8mL/kgofFFP液體治療專業(yè)知識講座第30頁

1U血小板5.510101U紅細胞Hb60g1U冷沉淀250mg

TransfusMedRev1993;7;180-192PoonMC.etal.液體治療專業(yè)知識講座第31頁1,000ccFFP10U冷沉淀1袋血小板

凝血物質1單元推薦CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITYRuleofthrumb經(jīng)驗公式(四)液體治療專業(yè)知識講座第32頁CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY失血達總血容量142%(95%CI117%~169%)病人有纖維蛋白原耗竭危險(<100mg%)

失血達總血容量201%(95%CI160%~244%)病人有凝血酶原耗竭危險(低于20%)失血達總血容量229%(95%CI167%~300%)病人有凝血因子V耗竭危險(低于25%)失血達總血容量230%(95%CI169%~294%)病人有血小板耗竭危險(<50,000)

Anesth&Analg1995;81:360-365HiippalaST.etal液體治療專業(yè)知識講座第33頁液體治療專業(yè)知識講座第34頁CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY

IBS回收量達mL有纖維蛋白原耗竭危險

∵EBV70705000mL5000142%=7100(失血量)71003.5mL(失血量對應IBS回收量)

IBS回收量達3000mL有凝血酶原耗竭危險IBS回收量達3300mL有血小板耗竭危險要依據(jù)詳細臨床病情,數(shù)據(jù)變異范圍很廣(95%CI169%~294%)

體重=70kg液體治療專業(yè)知識講座第35頁容量治療---液體種類

晶體液?crystalloids

血液?Wholeblood

血漿?FFP

白蛋白?Albumin

人工代血漿

?HEAS

液體治療專業(yè)知識講座第36頁液體作用部位

細胞內(nèi)液28L組織間液11L血管3L血漿葡萄糖溶液RL膠體液體治療專業(yè)知識講座第37頁組織水腫循環(huán)不穩(wěn)定晶體擴容并發(fā)癥若失血1000CC一天需要5000+3000>8000CC液體治療專業(yè)知識講座第38頁Arieff報道13例術后死于肺水腫患者，尸檢顯示除肺水腫外，未發(fā)覺其它病理表現(xiàn)，同時還發(fā)覺全部患者均接收了大量液體治療

回顧分析了8195例大手術患者，有7.6%患者發(fā)生肺水腫，其中11.9%患者死亡。每年將有74000例患者發(fā)生術后致命性肺水腫

ArieffAI:Fatalpostoperativepulmonaryedema.Chest1999;115:1371-1377液體治療專業(yè)知識講座第39頁液體治療專業(yè)知識講座第40頁液體治療專業(yè)知識講座第41頁液體治療專業(yè)知識講座第42頁輸注白蛋白albumin1g白蛋白吸附14~15ml水

5%albumin

500ml(25galbumin)

25g×14~15=375ml價錢5倍

1-2g/kg120g/12瓶液體治療專業(yè)知識講座第43頁10-20min1-2hr2-4hr60Da30,000Da68,000DaVolumeeffect分子量MolWT

晶體液明膠白蛋白

CrystalloidGelatineAlbumin

液體特征

Propertiesofresuscitationfluids血漿容量擴容效應輸入容量(PVE)=分布容積液體治療專業(yè)知識講座第44頁

白蛋白補充量=患者體重（kg)0.4L/kg(30-患者血白蛋白）g/L案例

患者體重70（kg),患者血白蛋白28g/L需要補充白蛋白=70（kg)0.4L/kg(30-28）g/L=56g20%Albumin50cc6(瓶）白蛋白補充劑量液體治療專業(yè)知識講座第45頁

臨床液體治療膠體‘colloid’人工血漿代用具

明膠Gelatine

右旋糖酐Dextrans羥乙基淀粉Hydroxyethylstarch(HES)

液體治療專業(yè)知識講座第46頁液體治療專業(yè)知識講座第47頁8倍=等滲晶體夜液體治療專業(yè)知識講座第48頁液體治療專業(yè)知識講座第49頁液體治療專業(yè)知識講座第50頁值得思索問題人工血漿代用具作用時間？液體治療專業(yè)知識講座第51頁

膠體擴容能力和連續(xù)時間最有用指標是

1.血管內(nèi)半衰期

2.一定時間后輸入量在血管內(nèi)保留百分比AnesthAnalg;100:1093-1106GrocottMPWetal.液體治療專業(yè)知識講座第52頁

藥品經(jīng)過生物膜轉運方式主要分為簡單擴散與特殊轉運一級速率過程特點同一藥品t1/2恒定,與劑量無關t1/2=0.693/K給藥后,經(jīng)5個t1/2藥品基本消除一級速率過程液體治療專業(yè)知識講座第53頁

診療哪部分液體丟失---很主要特定液體丟失---采取適當液體代替合理液體治療?液體治療專業(yè)知識講座第54頁

缺乏足夠有效監(jiān)測指導圍術期輸液量怎樣監(jiān)測？CO、CVPPlethEDV皮下組織氧分壓TEE---左室博出量胃黏膜灌注液體治療專業(yè)知識講座第55頁液體治療專業(yè)知識講座第56頁液體治療專業(yè)知識講座第57頁

高風險手術生存患者氧供和血流是顯著好于死亡者基于該觀點---提出”目標氧供策略”液體治療最終目標是維持組織灌注和細胞氧和主要輸液觀點ArchSurg1973;106;630-636ShoemekerWC,etal.液體治療專業(yè)知識講座第58頁

當前有限文件表明輸液比不輸要好當大手術需要大量輸液,以維持有效血管內(nèi)容量確保組織灌注和細胞氧合為目標治療策略是一有效方法術中輸液觀點AnesthAnalg;100;1093-1106GrocottMPW,etal.液體治療專業(yè)知識講座第59頁

各膠體產(chǎn)生血管擴容時間主要由膠體物質從循環(huán)中丟失速度和代謝速率決定AnesthAnalg;100:1093-1106GrocottMPWetal.液體治療專業(yè)知識講座第60頁CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例五Case5-:術前禁食8小時，麻醉手術時間4小時，為中等創(chuàng)傷手術。術中采取腰硬聯(lián)合麻醉，術中失血500ml，手術視野凝血情況