液體治療專業(yè)知識講座

液體特征容量治療臨床醫(yī)療人體生理液體分布當(dāng)前病情機(jī)體調(diào)整醫(yī)院條件行業(yè)指導(dǎo)相關(guān)治療醫(yī)生能力病情發(fā)展可知部分占1/10?未知9/10液體治療專業(yè)知識講座第1頁液體治療專業(yè)知識講座第2頁

大部分臨床醫(yī)生因?yàn)樾袠I(yè)內(nèi)沒有明確輸液指南:所以選擇聯(lián)合應(yīng)用膠體和晶體容量治療方法液體治療專業(yè)知識講座第3頁上智者小學(xué)而大思下智者大學(xué)而小思需要行業(yè)指導(dǎo)!!液體治療專業(yè)知識講座第4頁+CVE+術(shù)中繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量+生理需要量+累計缺失量(術(shù)前)

MillerRD術(shù)中常規(guī)液體管理Anesthesia6thed輸液量＝液體治療專業(yè)知識講座第5頁+CVE+術(shù)中繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量+生理需要量+累計缺失量(術(shù)前)

MillerRD術(shù)中常規(guī)液體管理Anesthesia6thed輸液量＝液體治療專業(yè)知識講座第6頁

案例：60kg病人每日基礎(chǔ)生理需要量100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×40kg

=2500ml，每小時補(bǔ)充速度：約為100ml/h（4ml/kg/h×10kg+2ml/kg/h×10kg+1ml/kg/h×40kg）每日基礎(chǔ)生理需要量液體治療專業(yè)知識講座第7頁

幾乎全球范圍患者術(shù)前均采取術(shù)前禁食，故在開始麻醉時是處于液體缺乏情況，所以靜脈補(bǔ)充晶體液能夠必定對全部患者有好處

BrJAnaesth;92:134-136AcklandGL,etal液體治療專業(yè)知識講座第8頁

術(shù)前腸道準(zhǔn)備病人不補(bǔ)充與補(bǔ)充CC晶體患者比較顯著體位性低血壓、尿量降低和血肌酐增加患者術(shù)前容量情況不一樣，以及手術(shù)大小均決定不一樣液體治療BrJSurg;88:1363-5SandersG,etal液體治療專業(yè)知識講座第9頁

補(bǔ)充1000CC液體賠償術(shù)前禁食造成液體丟失，可改進(jìn)患者臨床預(yù)后組成病人期望原因ActaAnaesthesiolScand;46;1089-93HolteK,KehletH液體治療專業(yè)知識講座第10頁

案例：60kg病人，禁食8小時圍術(shù)期麻醉術(shù)前禁食后液體缺乏許為（4×10+2×10+1×40）ml/h×（8小時禁食）=800ml術(shù)前禁食后液體缺乏許

液體治療專業(yè)知識講座第11頁

液體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間液體間隙，主要是丟失至腸腔、腹腔和胸膜腔（通常極少許）炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷下該間隙被無功效細(xì)胞外液填充圍術(shù)期第三間隙液體丟失，就等于液體丟失圍術(shù)期第三間隙液體丟失10mLkg-1h-1第三間隙液體丟失MichaelP.W.GrocottAnesthAnalg;100:1093-1106液體治療專業(yè)知識講座第12頁

CVE輸液量＝+繼續(xù)損失量

+第三間隙缺失量

+生理需要量+累計缺失量(術(shù)前)

MillerRD術(shù)中常規(guī)液體管理Anesthesia6thed液體治療專業(yè)知識講座第13頁液體治療專業(yè)知識講座第14頁CVE輸液量＝+繼續(xù)損失量

+第三間隙缺失量

+生理需要量+累計缺失量(術(shù)前)

MillerRD術(shù)中常規(guī)液體管理Anesthesia6thed液體治療專業(yè)知識講座第15頁血漿紅細(xì)胞凝血因子血小板循環(huán)容量

Crystalloids/Colloids

氧攜帶能力

RedBloodCells凝血情況

Platelets+CoagulationFactors1.輸血時機(jī)2.凝血機(jī)能調(diào)控3.補(bǔ)充容量治療MAP=COSVR+CVP術(shù)中失血液體治療專業(yè)知識講座第16頁液體治療專業(yè)知識講座第17頁

ASA---指南

Hb>100g/L普通不需要輸血。Hb<60g/L就要輸血，尤其術(shù)前貧血

PracticeGuidelinesforBloodComponentTherapy

Anesthesiology84;732-747,1996

AnesthesiologyinSpring液體治療專業(yè)知識講座第18頁

DO2=CO×(%Sat×1.39×Hb)

5

×100%1.39

×100(g/L)RBC作用--攜帶氧，供給組織輸血(RBC)目標(biāo)DO2>600(mLO2/min/m2)液體治療專業(yè)知識講座第19頁液體治療專業(yè)知識講座第20頁CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例一Case1-:全身血容量為(EBV)70kg×75ml/kg=5250ml術(shù)前RBC為5250ml×37%=1943ml到安全Hct30%時RBC容量為5250×30%=1575ml估算紅細(xì)胞扔失為5250ml×(37%-30%)=368ml所以允許失血量為3×368ml=1104ml

術(shù)中允許失血?男性病人70kg術(shù)前Hct為37%Hb12.3g/dL

術(shù)前病史Hct=Hb3液體治療專業(yè)知識講座第21頁下降1g/dL=失血量?

全身血容量(EBV)

WT

kg×70ml/kg

WT

kg×70ml/kg×(HctA-HctB)×3

WT

kg×70ml/kg×(3%)×3

估算失血約為

WT

kg×70ml/kg10Ruleofthrumb經(jīng)驗(yàn)公式(一)液體治療專業(yè)知識講座第22頁

液體治療專業(yè)知識講座第23頁

Ruleofthrumb經(jīng)驗(yàn)公式(二)液體治療專業(yè)知識講座第24頁

含血小板1.351011紅細(xì)胞(Hb)67.5g纖維蛋白原(FIB)1.05g

ANH450CC

Hb15g/dLPLT300109FIB350mg/dLANH液體治療專業(yè)知識講座第25頁總紅細(xì)胞(Hb)60008mg/dL

480g---輸入一袋ANH67.5g---480g+67.5g=547.5---547.56000=9g/dL纖維蛋白原(FIB)1.05g

ANH450CC

EBV6000mL失血到8g/dLANH液體治療專業(yè)知識講座第26頁良言一句三冬暖液體治療專業(yè)知識講座第27頁CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITYIBS1000CC50%PRBC丟失RBC為1000ml×50%=500ml若病人Hct30%時則血液丟失1670CC（1670×30%=500）若病人Hct25%時則血液丟失CC（×25%=500）

假定血液回收裝置功效50%回收1000CC病人總失血大約為3400~4000mL

16702~2=3400~4000mL血容量30%RBC70%血漿膠體補(bǔ)充量0.7(3.4~4)=2.4~2.8倍(2.5倍)IBS量

Ruleofthrumb經(jīng)驗(yàn)公式(三)液體治療專業(yè)知識講座第28頁

輸血(RBC)時機(jī)

輸血(RBC)量

強(qiáng)調(diào)觀念

出血量

液體治療專業(yè)知識講座第29頁

有效處理補(bǔ)充有凝血成份血制品1新鮮冰凍血漿10~15mL/kgofFFP

(30%coagulationfactor)2冷沉淀（cryoprecipitate)3濃縮血小板每單位PLT可增加7,500~10,000/mm3推薦PLT劑量1unit/10kg24小時內(nèi)5~8mL/kgofFFP液體治療專業(yè)知識講座第30頁

1U血小板5.510101U紅細(xì)胞Hb60g1U冷沉淀250mg

TransfusMedRev1993;7;180-192PoonMC.etal.液體治療專業(yè)知識講座第31頁1,000ccFFP10U冷沉淀1袋血小板

凝血物質(zhì)1單元推薦CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITYRuleofthrumb經(jīng)驗(yàn)公式(四)液體治療專業(yè)知識講座第32頁CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY失血達(dá)總血容量142%(95%CI117%~169%)病人有纖維蛋白原耗竭危險(<100mg%)

失血達(dá)總血容量201%(95%CI160%~244%)病人有凝血酶原耗竭危險(低于20%)失血達(dá)總血容量229%(95%CI167%~300%)病人有凝血因子V耗竭危險(低于25%)失血達(dá)總血容量230%(95%CI169%~294%)病人有血小板耗竭危險(<50,000)

Anesth&Analg1995;81:360-365HiippalaST.etal液體治療專業(yè)知識講座第33頁液體治療專業(yè)知識講座第34頁CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY

IBS回收量達(dá)mL有纖維蛋白原耗竭危險

∵EBV70705000mL5000142%=7100(失血量)71003.5mL(失血量對應(yīng)IBS回收量)

IBS回收量達(dá)3000mL有凝血酶原耗竭危險IBS回收量達(dá)3300mL有血小板耗竭危險要依據(jù)詳細(xì)臨床病情,數(shù)據(jù)變異范圍很廣(95%CI169%~294%)

體重=70kg液體治療專業(yè)知識講座第35頁容量治療---液體種類

晶體液?crystalloids

血液?Wholeblood

血漿?FFP

白蛋白?Albumin

人工代血漿

?HEAS

液體治療專業(yè)知識講座第36頁液體作用部位

細(xì)胞內(nèi)液28L組織間液11L血管3L血漿葡萄糖溶液RL膠體液體治療專業(yè)知識講座第37頁組織水腫循環(huán)不穩(wěn)定晶體擴(kuò)容并發(fā)癥若失血1000CC一天需要5000+3000>8000CC液體治療專業(yè)知識講座第38頁Arieff報道13例術(shù)后死于肺水腫患者，尸檢顯示除肺水腫外，未發(fā)覺其它病理表現(xiàn)，同時還發(fā)覺全部患者均接收了大量液體治療

回顧分析了8195例大手術(shù)患者，有7.6%患者發(fā)生肺水腫，其中11.9%患者死亡。每年將有74000例患者發(fā)生術(shù)后致命性肺水腫

ArieffAI:Fatalpostoperativepulmonaryedema.Chest1999;115:1371-1377液體治療專業(yè)知識講座第39頁液體治療專業(yè)知識講座第40頁液體治療專業(yè)知識講座第41頁液體治療專業(yè)知識講座第42頁輸注白蛋白albumin1g白蛋白吸附14~15ml水

5%albumin

500ml(25galbumin)

25g×14~15=375ml價錢5倍

1-2g/kg120g/12瓶液體治療專業(yè)知識講座第43頁10-20min1-2hr2-4hr60Da30,000Da68,000DaVolumeeffect分子量MolWT

晶體液明膠白蛋白

CrystalloidGelatineAlbumin

液體特征

Propertiesofresuscitationfluids血漿容量擴(kuò)容效應(yīng)輸入容量(PVE)=分布容積液體治療專業(yè)知識講座第44頁

白蛋白補(bǔ)充量=患者體重（kg)0.4L/kg(30-患者血白蛋白）g/L案例

患者體重70（kg),患者血白蛋白28g/L需要補(bǔ)充白蛋白=70（kg)0.4L/kg(30-28）g/L=56g20%Albumin50cc6(瓶）白蛋白補(bǔ)充劑量液體治療專業(yè)知識講座第45頁

臨床液體治療膠體‘colloid’人工血漿代用具

明膠Gelatine

右旋糖酐Dextrans羥乙基淀粉Hydroxyethylstarch(HES)

液體治療專業(yè)知識講座第46頁液體治療專業(yè)知識講座第47頁8倍=等滲晶體夜液體治療專業(yè)知識講座第48頁液體治療專業(yè)知識講座第49頁液體治療專業(yè)知識講座第50頁值得思索問題人工血漿代用具作用時間？液體治療專業(yè)知識講座第51頁

膠體擴(kuò)容能力和連續(xù)時間最有用指標(biāo)是

1.血管內(nèi)半衰期

2.一定時間后輸入量在血管內(nèi)保留百分比AnesthAnalg;100:1093-1106GrocottMPWetal.液體治療專業(yè)知識講座第52頁

藥品經(jīng)過生物膜轉(zhuǎn)運(yùn)方式主要分為簡單擴(kuò)散與特殊轉(zhuǎn)運(yùn)一級速率過程特點(diǎn)同一藥品t1/2恒定,與劑量無關(guān)t1/2=0.693/K給藥后,經(jīng)5個t1/2藥品基本消除一級速率過程液體治療專業(yè)知識講座第53頁

診療哪部分液體丟失---很主要特定液體丟失---采取適當(dāng)液體代替合理液體治療?液體治療專業(yè)知識講座第54頁

缺乏足夠有效監(jiān)測指導(dǎo)圍術(shù)期輸液量怎樣監(jiān)測？CO、CVPPlethEDV皮下組織氧分壓TEE---左室博出量胃黏膜灌注液體治療專業(yè)知識講座第55頁液體治療專業(yè)知識講座第56頁液體治療專業(yè)知識講座第57頁

高風(fēng)險手術(shù)生存患者氧供和血流是顯著好于死亡者基于該觀點(diǎn)---提出”目標(biāo)氧供策略”液體治療最終目標(biāo)是維持組織灌注和細(xì)胞氧和主要輸液觀點(diǎn)ArchSurg1973;106;630-636ShoemekerWC,etal.液體治療專業(yè)知識講座第58頁

當(dāng)前有限文件表明輸液比不輸要好當(dāng)大手術(shù)需要大量輸液,以維持有效血管內(nèi)容量確保組織灌注和細(xì)胞氧合為目標(biāo)治療策略是一有效方法術(shù)中輸液觀點(diǎn)AnesthAnalg;100;1093-1106GrocottMPW,etal.液體治療專業(yè)知識講座第59頁

各膠體產(chǎn)生血管擴(kuò)容時間主要由膠體物質(zhì)從循環(huán)中丟失速度和代謝速率決定AnesthAnalg;100:1093-1106GrocottMPWetal.液體治療專業(yè)知識講座第60頁CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例五Case5-:術(shù)前禁食8小時，麻醉手術(shù)時間4小時，為中等創(chuàng)傷手術(shù)。術(shù)中采取腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中失血500ml，手術(shù)視野凝血情況