常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)專家講座

常見致病細(xì)菌(二)主講：劉文權(quán)

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結(jié)核分枝桿菌（M.tuberculosis)破傷風(fēng)桿菌（C．tetani）常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第1頁(yè)第18個(gè)世界防治結(jié)核病日3.24常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第2頁(yè)結(jié)核病是一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康慢性傳染病，當(dāng)前全球有約20億人被感染，每年新出現(xiàn)結(jié)核病患者約800-1000萬(wàn)，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約為200-300萬(wàn)。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重國(guó)家之一，約有5.5億人感染結(jié)核。我國(guó)結(jié)核病患病人數(shù)居世界第二位，僅次于印度。當(dāng)前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，因結(jié)核病死亡人數(shù)每年達(dá)13萬(wàn)，每10分鐘就有1名結(jié)核患者死亡，超出其它傳染病死亡人數(shù)總和。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第3頁(yè)常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第4頁(yè)結(jié)核分枝桿菌（M.tuberculosis)常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第5頁(yè)分枝桿菌屬(Mycobacterium)分枝桿菌屬是一類細(xì)長(zhǎng)略彎曲桿菌，有時(shí)呈分枝生長(zhǎng)趨勢(shì)，故得名?？顾崛旧?yáng)性，又稱抗酸桿菌。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第6頁(yè)經(jīng)呼吸道傳輸、主要引發(fā)呼吸道器官或呼吸道以外器官病變一類細(xì)菌。主要包含：結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、麻風(fēng)分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第7頁(yè)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群包含：結(jié)核分枝桿菌（M.tuberculosis）牛型分枝桿菌（M.bovis）卡介苗（BCG）非洲型分枝桿菌（M.africanum）微小分枝桿菌（M.microti）常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第8頁(yè)結(jié)核分枝桿菌最早由德國(guó)細(xì)菌學(xué)家科赫于1882年發(fā)覺，并證實(shí)為結(jié)核病病原菌。1886年被正式命名為結(jié)核分枝桿菌，俗稱結(jié)核桿菌。世界上1/3人感染，70%在亞洲可侵犯全身各個(gè)器官，其中以肺結(jié)核（俗稱癆?。┳疃嘁姟?/p>

羅伯特·科赫（R.Koch，1843-1910）

常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第9頁(yè)常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第10頁(yè)

一、生物學(xué)性狀結(jié)核桿菌細(xì)長(zhǎng)略彎曲，端極鈍園，大小約1～4×0.4um，呈單個(gè)或分枝狀排列，無(wú)莢膜、無(wú)鞭毛、無(wú)芽胞。在陳舊病灶和培養(yǎng)物中，形態(tài)常不經(jīng)典，可呈顆粒狀，串球狀，短棒狀，長(zhǎng)絲形等。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第11頁(yè)抗酸染色陽(yáng)性（5%石碳酸復(fù)紅加溫染色能抵抗3%鹽酸酒精脫色作用，呈紅色，而其它細(xì)菌則呈藍(lán)色，為抗酸陰性菌）L型顆粒：在結(jié)核性膿瘍、痰等臨床標(biāo)本中可見有非抗酸性革蘭氏陽(yáng)性顆粒。在體內(nèi)或組織培養(yǎng)中能返回為抗酸性桿菌。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第12頁(yè)形態(tài)與染色細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲，呈分枝狀革蘭氏染色不易著色，與其它細(xì)菌相區(qū)分。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第13頁(yè)培養(yǎng)特征專性需氧，最適溫度為37℃生長(zhǎng)遲緩，繁殖一代需18h營(yíng)養(yǎng)要求高，在羅氏固體培養(yǎng)基（蛋黃、甘油、土豆等）中生長(zhǎng)良好，呈菜花狀常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第14頁(yè)生化反應(yīng)結(jié)核分枝桿菌大多數(shù)觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性，而熱觸酶試驗(yàn)陰性，非結(jié)核分枝桿菌則大多數(shù)兩種試驗(yàn)均陽(yáng)性常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第15頁(yè)抵抗力（四怕）（四不怕）對(duì)乙醇敏感對(duì)濕熱敏感對(duì)紫外線敏感反抗結(jié)核藥品敏感抗干燥抵酸堿抗堿性染料對(duì)青霉素等抗生素耐藥強(qiáng)常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第16頁(yè)變異性可發(fā)生形態(tài)變異、菌落變異、毒力變異、耐藥性變異卡介苗（BCG）：是毒力變異株耐藥變異：多重耐藥結(jié)核?。∕DRTB）常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第17頁(yè)二、致病性和免疫性常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第18頁(yè)（一）致病物質(zhì)無(wú)毒素與侵襲性酶類與菌體成份相關(guān)常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第19頁(yè)1、脂質(zhì)索狀因子：為分枝菌酸和海藻糖結(jié)合糖脂，與結(jié)核桿菌索狀生長(zhǎng)現(xiàn)象相關(guān)；能破壞細(xì)胞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走和引發(fā)慢性肉芽腫；分枝菌酸與細(xì)菌抗酸性染色相關(guān)。磷脂：促使單核細(xì)胞增生，與結(jié)核結(jié)節(jié)形成及干酪樣壞死相關(guān)。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第20頁(yè)蠟質(zhì)D：是肽糖脂和分枝菌酸復(fù)合物，可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。硫酸腦苷脂：抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體結(jié)合，使細(xì)菌能在吞噬細(xì)胞中長(zhǎng)久存活。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第21頁(yè)2、蛋白質(zhì)是結(jié)合菌素主要成份，和蠟質(zhì)D結(jié)合后能使機(jī)體發(fā)生超敏反應(yīng)。在形成結(jié)核結(jié)節(jié)中發(fā)揮一定作用。3、多糖與脂質(zhì)成份結(jié)合存在于胞壁中，致病作用尚不清楚常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第22頁(yè)（二）所致疾病感染方式呼吸道、消化道或皮膚損傷等多路徑侵入機(jī)體致病機(jī)制：細(xì)菌增殖引發(fā)炎癥反應(yīng)、菌體成份毒性作用、機(jī)體產(chǎn)生超敏反應(yīng)常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第23頁(yè)1、肺部感染原發(fā)感染多發(fā)生于兒童原發(fā)綜合征繼發(fā)感染

多發(fā)生于成人病灶局限，不易擴(kuò)散易發(fā)生干酪樣壞死和空洞常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第24頁(yè)臨床表現(xiàn)：低熱、乏力等全身癥狀，并有咳嗽、咳血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)X線胸片顯示啞鈴狀陰影為其主要特征，肺紋理增粗，紊亂。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第25頁(yè)2、肺外感染結(jié)核分枝桿菌可進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)肺內(nèi)、外播散，如腦、腎結(jié)核、脊柱結(jié)核等。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入消化道可引發(fā)腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第26頁(yè)（三）免疫性結(jié)核免疫屬于感染免疫，又稱有菌免疫。即此種免疫力隨結(jié)核分枝桿菌或其成份在體內(nèi)存在而存在。屬胞內(nèi)感染菌，其免疫主要是以T細(xì)胞為主細(xì)胞免疫。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第27頁(yè)（四）超敏反應(yīng)細(xì)胞免疫為主,遲發(fā)型超敏反應(yīng)同時(shí)存在?？潞宅F(xiàn)象表明：再感染時(shí)潰瘍淺、易愈合、不擴(kuò)散，表明機(jī)體已經(jīng)有一定免疫力。但再感染時(shí)潰瘍發(fā)生快，說明在產(chǎn)生免疫同時(shí)有超敏反應(yīng)參加。rRNA誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫，結(jié)核菌素和蠟質(zhì)D誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生超敏反應(yīng)。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第28頁(yè)Koch現(xiàn)象常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第29頁(yè)（五）結(jié)核菌素試驗(yàn)是應(yīng)用結(jié)核菌素來測(cè)定機(jī)體能否引發(fā)皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)一個(gè)試驗(yàn)，以判定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌有沒有免疫力。定義：常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第30頁(yè)結(jié)核菌素試劑舊結(jié)核菌素（oldtuberculin，OT)每0.1ml含5單位純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative，PPD)人結(jié)核分枝桿菌制成PPD-C卡介苗制成BCG-PPD每0.1ml含5單位常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第31頁(yè)方法2種PPD5個(gè)單位兩前臂皮內(nèi)注射。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第32頁(yè)48～72h后紅腫硬結(jié)超出5mm者為陽(yáng)性≥15mm為強(qiáng)陽(yáng)性，對(duì)臨床診療有意義，兩側(cè)紅腫中，PPD-C大于BCG-PPD側(cè)為感染，反之，為卡介苗接種所致。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第33頁(yè)結(jié)果分析陽(yáng)性反應(yīng)表明可能感染過TB或接種卡介苗成功，強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)表明可能有活動(dòng)性結(jié)核病。陰性反應(yīng)表明可能未感染過TB或未接種卡介苗或細(xì)胞免疫力功效低下。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第34頁(yè)應(yīng)用選擇卡介苗接種對(duì)象和測(cè)定卡介苗接種后免疫效果。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者應(yīng)接種或補(bǔ)種卡介苗在未接種卡介苗人群中作結(jié)核桿菌感染流行病學(xué)調(diào)查,了解人群自然感染率作為嬰幼兒(還未接種過卡介苗者)結(jié)核病輔助診療測(cè)定腫瘤患者細(xì)胞免疫功效常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第35頁(yè)三、微生物學(xué)檢驗(yàn)常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第36頁(yè)標(biāo)本取材標(biāo)本選擇依據(jù)感染部位直接涂片鏡檢標(biāo)本直接涂片或集菌后涂片，用抗酸染色若找到抗酸陽(yáng)性菌即可初步診療集菌提升檢出率痰液、尿液、糞便等需消化后濃縮常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第37頁(yè)分離培養(yǎng)羅氏培養(yǎng)基結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)遲緩，普通需2～4周長(zhǎng)成肉眼可見落菌動(dòng)物試驗(yàn)細(xì)菌核酸檢測(cè)（PCR）

常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第38頁(yè)預(yù)防接種卡介苗DNA疫苗等治療抗結(jié)核藥品治療標(biāo)準(zhǔn)：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、分階段治療和堅(jiān)持全程常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第39頁(yè)/v/b/51934352-1908681734.html常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第40頁(yè)常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第41頁(yè)常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第42頁(yè)破傷風(fēng)桿菌（C．tetani）常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第43頁(yè)概述大多為嚴(yán)格厭氧菌，G+，必須在無(wú)氧環(huán)境下，才能生長(zhǎng)繁殖厭氧芽胞梭菌屬芽胞直徑比菌體粗，使菌體膨大呈梭狀，故稱梭菌。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第44頁(yè)一、生物學(xué)性狀

形態(tài)與染色菌體細(xì)長(zhǎng)呈桿狀，有周鞭毛，形成芽胞后，使細(xì)菌呈鼓槌狀，革蘭染色陽(yáng)性常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第45頁(yè)培養(yǎng)特征和生化反應(yīng)嚴(yán)格厭氧，血平板上，有β溶血抵抗力芽胞抵抗力很強(qiáng)，在干燥土壤和塵埃中可存活數(shù)十年常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第46頁(yè)常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第47頁(yè)二、致病性常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第48頁(yè)致病條件傷口需形成厭氧微環(huán)境傷口窄而深（如刺傷），伴有泥土或異物污染大面積創(chuàng)傷、燒傷，壞死組織多，局部組織缺血同時(shí)有需氧菌或兼性厭氧菌混合感染常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第49頁(yè)（一）致病物質(zhì)破傷風(fēng)溶血毒素(tetanolysin)破傷風(fēng)痙攣毒素(tetanospasmin)引發(fā)破傷風(fēng)主要致病物質(zhì)屬神經(jīng)毒素，毒性極強(qiáng)，對(duì)脊髓前角和腦干神經(jīng)細(xì)胞有高度親和力為蛋白質(zhì)，不耐熱，可被蛋白酶破壞常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第50頁(yè)破傷風(fēng)痙攣毒素破傷風(fēng)痙攣毒素作用機(jī)制輕鏈重鏈-S-S-裂解常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第51頁(yè)重鏈C端與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受體結(jié)合促進(jìn)毒素進(jìn)入細(xì)胞形成小泡沿神經(jīng)軸突逆行向上抵達(dá)運(yùn)動(dòng)N元細(xì)胞體經(jīng)過跨突觸運(yùn)動(dòng)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)重鏈N端介導(dǎo)輕鏈進(jìn)入胞質(zhì)輕鏈?zhǔn)挂种菩孕∨菽じ淖冏柚挂种菩越橘|(zhì)（-氨基丁酸、甘氨酸）釋放使機(jī)體各部位屈肌和伸肌及呼吸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)興奮常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第52頁(yè)破傷風(fēng)痙孿外毒素經(jīng)神經(jīng)軸突逆行向上抵達(dá)運(yùn)動(dòng)N元細(xì)胞體抵達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中細(xì)胞膜表面神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，封閉了抑制性突觸、阻止它釋放抑制性介質(zhì)，使機(jī)體各部位屈肌和伸肌及呼吸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)興奮，（正常情況下，屈肌興奮、伸肌松馳），造成全身肌肉強(qiáng)烈收縮，痙孿、強(qiáng)直，而出現(xiàn)破傷風(fēng)特有苦笑面容、牙關(guān)緊閉、角弓反張，吞咽困難等癥狀。常見致病細(xì)菌結(jié)核和破傷風(fēng)第53頁(yè)（二）所致疾病破傷風(fēng)潛伏期可從幾天至幾周經(jīng)典癥狀苦笑面容角