脊髓損傷最終版

脊髓損傷最終版脊髓損傷最終版第1頁脊髓損傷最終版第2頁脊髓脊髓損傷脊髓損傷康復(fù)評(píng)定脊髓損傷康復(fù)問題和治療脊髓損傷最終版第3頁脊柱結(jié)構(gòu)脊髓損傷最終版第4頁功效：支撐軀干，保護(hù)脊髓25個(gè)脊椎：頸椎7個(gè)胸椎12個(gè)腰椎5個(gè)骶椎1個(gè)（5節(jié)）脊柱脊髓損傷最終版第5頁脊髓功效：神經(jīng)功效上傳下達(dá)30個(gè)節(jié)段，長約45cm

頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅(jiān)韌組織脊髓損傷最終版第6頁脊髓解剖一、位置和外形

（一）位置：位于椎管內(nèi)

上端平枕骨大孔處與延髓相連

下端(成人)平第1腰椎體下緣（二）外形：兩個(gè)膨大：頸膨大（C5-T2）腰骶膨大

（L1-S2）8條溝：前正中裂1后正中溝1前外側(cè)溝2后外側(cè)溝2后中間溝2前正中裂前外側(cè)溝后正中溝頸膨大后中間溝后外側(cè)溝腰骶膨大終絲脊髓損傷最終版第7頁脊髓圓錐終絲馬尾脊神經(jīng)（31對(duì)）前根（運(yùn)動(dòng)）后根（感覺）后正中溝

脊髓圓錐

終絲

馬尾終絲

第一骶神經(jīng)

后根

前根

脊髓損傷最終版第8頁后正中溝傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)后根脊神經(jīng)前根前外側(cè)溝脊神經(jīng)節(jié)前正中裂脊髓損傷最終版第9頁脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系

脊髓節(jié)段:每一對(duì)脊神經(jīng)及其前、后根根絲附著范圍脊髓組成一個(gè)脊髓節(jié)段。31個(gè)脊髓節(jié)段：

C8、T12、L5、S5、Co1

C1-C4

（＝）與同序數(shù)椎骨相對(duì)C5-T4

（－1）與同序數(shù)上1節(jié)椎體相對(duì)T5-T8

（－2）與同序數(shù)上2節(jié)椎體相對(duì)T9-T12

（－3）與同序數(shù)上3節(jié)椎體相對(duì)

L1-L5

（T10~12)與第10~12胸椎相對(duì)S1-Co

（L1）與第一腰椎相對(duì)

脊髓損傷最終版第10頁脊髓損傷最終版第11頁創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。焊腥拘裕杭顾柩椎?。血管性：動(dòng)脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。脊髓損傷最終版第12頁脊髓損傷--即刻損傷中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點(diǎn)逐步向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)部分脊髓損傷最終版第13頁脊髓損傷--繼發(fā)性損傷血壓下降+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降--局部缺血神經(jīng)毒素物質(zhì)氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì)脊髓損傷最終版第14頁損傷后幾分鐘血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)水腫、缺血和繼發(fā)性損害12h后出現(xiàn)巨噬細(xì)胞侵潤等炎性反應(yīng)72h達(dá)高峰，致使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元壞死、軸突變性和分解。不可逆！脊髓損傷最終版第15頁脊髓再生完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生頓挫（stunning）：短時(shí)間功效喪失冬眠（hibernating）：長時(shí)間功效喪失脊髓細(xì)胞有可能在一段時(shí)間之后恢復(fù)功效，造成脊髓損傷后各種復(fù)雜功效預(yù)后情況脊髓損傷最終版第16頁評(píng)定常見方法：

Frankel分級(jí)

ASIA分級(jí)脊髓損傷最終版第17頁程度完全性：脊髓休克結(jié)束后骶段感覺、運(yùn)動(dòng)功效仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感覺或/和運(yùn)動(dòng)功效。脊髓損傷最終版第18頁脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)損傷平面以下脊髓神經(jīng)功效完全喪失。連續(xù)時(shí)間普通是數(shù)小時(shí)至數(shù)周，偶有數(shù)月之久判斷脊髓休克指標(biāo)：球肛門反射（刺激龜頭或陰蒂引發(fā)肛門括約肌反射性收縮），該反射一旦出現(xiàn)，提醒休克已經(jīng)結(jié)束脊髓休克脊髓損傷最終版第19頁骶段保留脊髓骶段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功效骶部感覺：肛門粘膜皮膚連接處和深部肛門感覺運(yùn)動(dòng)功效：肛門外括約肌自主收縮脊髓損傷最終版第20頁A：完全損傷：骶段S4、5無任何運(yùn)動(dòng)、感覺功效保留。B：不完全損傷：脊髓功效損傷平面以下至骶段S4、5無運(yùn)動(dòng)功效而有感覺殘留。C：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功效保留，但二分之一以下關(guān)鍵肌在肌力在3級(jí)以下。D：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功效保留，且二分之一以上關(guān)鍵肌肌力均大于或等于3級(jí)。E：正常：運(yùn)動(dòng)、感覺功效正常。脊髓損傷最終版第21頁平面

身體雙側(cè)正常感覺+運(yùn)動(dòng)功效最低脊髓節(jié)段。（總損傷平面）

感覺和運(yùn)動(dòng)平面能夠不一致，左右兩側(cè)也可能不一樣。脊髓損傷最終版第22頁平面

感覺平面：感覺完全正常最低脊髓節(jié)段

運(yùn)動(dòng)平面：肌力>3級(jí)且該節(jié)段以上節(jié)段肌力≧4級(jí)神經(jīng)節(jié)段。脊髓損傷最終版第23頁運(yùn)動(dòng)平面-關(guān)鍵肌神經(jīng)定位可在仰臥位檢驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平面積分：增加評(píng)定可比性肌力0～5分，然后將所得分值相加正常者兩側(cè)總積分為100分脊髓損傷最終版第24頁C5屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)運(yùn)動(dòng)平面-關(guān)鍵?。ㄉ现┘顾钃p傷最終版第25頁L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5長伸趾肌(趾長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)運(yùn)動(dòng)平面-關(guān)鍵肌（下肢）脊髓損傷最終版第26頁Ｃ2枕骨粗?。?鎖骨上窩Ｃ4肩鎖關(guān)節(jié)頂部Ｃ5肘前窩外側(cè)面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指感覺平面-關(guān)鍵點(diǎn)（上）脊髓損傷最終版第27頁

Ｔ1肘前窩尺側(cè)面Ｔ2腋窩Ｔ3第三肋間Ｔ4第四肋間(乳線)

Ｔ5第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間)

Ｔ6第六肋間(劍突水平)感覺平面-關(guān)鍵點(diǎn)（中）脊髓損傷最終版第28頁

Ｔ7第七肋間(Ｔ6與Ｔ8之間)

Ｔ8第八肋間(Ｔ7與Ｔ9之間)

Ｔ9第九肋間(Ｔ8與Ｔ10之間)

Ｔ10第十肋間(臍水平)

Ｔ11第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間)

Ｔ12腹股溝韌帶中部感覺平面-關(guān)鍵點(diǎn)（中）脊髓損傷最終版第29頁Ｌ1Ｔ12與Ｌ2之間上1/3處

Ｌ2大腿前中部

Ｌ3股骨內(nèi)上髁Ｌ4內(nèi)踝Ｌ5足背第三跖趾關(guān)節(jié)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)感覺平面-關(guān)鍵點(diǎn)（下）脊髓損傷最終版第30頁感覺檢驗(yàn)包含身體兩側(cè)各自28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢驗(yàn)2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺改變，包含感覺過敏）；③2=正常；④NT＝無法檢驗(yàn)。針刺覺檢驗(yàn)慣用一次性安全針。輕觸覺檢驗(yàn)用棉花。在針刺覺檢驗(yàn)時(shí)，不能區(qū)分鈍性和銳性刺激感覺應(yīng)評(píng)為0級(jí)。兩側(cè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)檢驗(yàn)部位以下（見圖）。脊髓損傷最終版第31頁除對(duì)這些兩側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)檢驗(yàn)外，還要求檢驗(yàn)者作肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺分級(jí)為存在或缺失（即在病人圖上統(tǒng)計(jì)有或無）。該檢驗(yàn)用于判定損傷是完全性還是不完全性。脊髓損傷最終版第32頁脊髓損傷最終版第33頁脊髓損傷最終版第34頁神經(jīng)平面綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)。T2—L1損傷無法評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面，所以主要依賴感覺平面來確定。C4損傷能夠采取膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面主要參考依據(jù)。脊髓損傷最終版第35頁脊髓損傷最終版第36頁其它評(píng)定ROMAshworthBarthelFIM心理功效測定生活質(zhì)量評(píng)定脊髓損傷最終版第37頁平面最低位有功效肌肉活動(dòng)能力生活能力C1-3頸肌必須依賴膈肌起搏維持呼吸，可用聲控方式操縱一些活動(dòng)完全依賴C4膈肌、斜方肌使用電動(dòng)高靠背輪椅有時(shí)需要輔助呼吸高度依賴C5三角肌、肱二頭肌可能用手在平坦路面上驅(qū)動(dòng)高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪大部依賴C6胸大肌、橈側(cè)伸腕肌可用手驅(qū)動(dòng)輪椅，獨(dú)立穿上衣，能夠基本獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移，可自開特殊改裝汽車中度依賴C7-8肱三頭肌、橈側(cè)屈腕肌，指屈深肌、手內(nèi)肌輪椅實(shí)用，可獨(dú)立完成床－輪椅、廁所、浴室間轉(zhuǎn)移大部自理T1-6上部肋間肌、上部背肌輪椅獨(dú)立，用連腰帶支具扶拐短距離步行大部自理T12腹肌、胸肌、背肌長腿支具扶拐步行，長距離行動(dòng)需要輪椅基本自理L4股四頭肌帶短腿支具扶手杖步行，不需要輪椅基本自理脊髓損傷最終版第38頁功效轉(zhuǎn)折平面C4---------呼吸問題C8-T1-----生活自理T10-T12—治療性步行L1-L2------功效性步行（家庭）L3----------功效性步行（小區(qū)）脊髓損傷最終版第39頁康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)1、早期開始：生命征穩(wěn)定后即可開始康復(fù)治療；2、循序漸進(jìn)，從易到難；3、依患者當(dāng)前功效情況，制訂及調(diào)整康復(fù)方案；4、力量與耐力訓(xùn)練；5、全方面康復(fù)脊髓損傷最終版第40頁

上下樓梯訓(xùn)練

平地行走訓(xùn)練

ADL訓(xùn)練(以LIADL為主）

站立平衡訓(xùn)練(靜態(tài)/動(dòng)態(tài),原地步行）

坐-起訓(xùn)練（坐位平衡,站起-坐下）

認(rèn)知功效訓(xùn)練床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

ADL訓(xùn)練(BADL為主）

床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練(靜態(tài)/動(dòng)態(tài)）床上運(yùn)動(dòng)(良姿位,主動(dòng)/被動(dòng)） 脊髓損傷康復(fù)治療程序示意圖注：BADL：基本日常生活活動(dòng)

LIADL：復(fù)雜日常生活活動(dòng)脊髓損傷最終版第41頁脊髓損傷早期康復(fù)

普通是發(fā)病后6～8周內(nèi)，此階段壓瘡、痙攣及呼吸道問題預(yù)防是最主要，ADL訓(xùn)練能夠開啟，另外對(duì)病人及家眷著重于未來治療項(xiàng)目教育也必須開始，神經(jīng)損傷水平改變監(jiān)測也是日常治療一部分。康復(fù)目標(biāo)：1、保持呼吸道清潔與通暢；

2、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和癱瘓肌肉長度；

3、加強(qiáng)失神經(jīng)癱瘓肌及膈肌力量；

4、預(yù)防壓瘡。脊髓損傷最終版第42頁脊髓損傷早期康復(fù)康復(fù)辦法：1.呼吸道護(hù)理深呼吸技術(shù)、震動(dòng)、扣擊、間歇性正壓呼吸，輔助咳嗽技術(shù)均可適時(shí)應(yīng)用。2.主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)功效位。3.皮膚護(hù)理，定時(shí)轉(zhuǎn)換體位，預(yù)防壓瘡。脊髓損傷最終版第43頁脊髓損傷早期康復(fù)4.選擇性肌力訓(xùn)練

四肢癱患者，重點(diǎn)在于三角肌前部，肩伸肌，肱二頭肌，斜方肌下部；如有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，橈側(cè)腕伸肌，胸大肌也應(yīng)納入訓(xùn)練。

截癱患者，上肢全部骨骼肌都應(yīng)訓(xùn)練加強(qiáng)，重點(diǎn)在肩下降肌，肱三頭肌，背闊肌。脊髓損傷最終版第44頁脊髓損傷早期康復(fù)5.直立活動(dòng)X線檢驗(yàn)骨折已趨穩(wěn)定或充分內(nèi)固定后進(jìn)行直立活動(dòng)。(為預(yù)防體位性低血壓，利用搖床、斜床漸進(jìn)性適應(yīng)。采取彈性繃帶包扎或穿彈力襪，加速下肢靜脈淋巴回流。脊髓損傷最終版第45頁6.日常生活活動(dòng)訓(xùn)練

脊髓損傷最終版第46頁脊髓損傷早期康復(fù)7、高壓氧治療

如患者全身情況許可，應(yīng)于傷后盡快進(jìn)行（在脊髓中央壞死前）。可提升脊髓損傷節(jié)段血氧含量，提升血氧分壓，增加血氧彌散量，提升組織氧儲(chǔ)量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)生成。脊髓損傷最終版第47頁脊髓損傷早期康復(fù)8、物理因子治療對(duì)脊髓損傷患者功效恢復(fù)過程起輔助和促進(jìn)作用，并能預(yù)防和減輕并發(fā)癥。依據(jù)病情，選取超聲波，低中頻脈沖電，磁療，光療等，以及按摩，針灸。脊髓損傷最終版第48頁脊髓損傷中后期康復(fù)

普通指發(fā)病后8～12周。此期目標(biāo)、評(píng)定方法基本同前，訓(xùn)練重點(diǎn)是取得姿勢控制和平衡能力。(一)康復(fù)目標(biāo)同急性期，深入得到改進(jìn)。(二)康復(fù)評(píng)定繼續(xù)定時(shí)進(jìn)行急性期評(píng)定項(xiàng)目，因?yàn)樵试S進(jìn)行較大活動(dòng)度，應(yīng)完成肌力、ROM、功效性技巧等特殊檢驗(yàn)。應(yīng)告訴病人逐步負(fù)擔(dān)皮膚檢驗(yàn)責(zé)任。一旦能進(jìn)行輪椅活動(dòng)，要進(jìn)行心血管耐力評(píng)定(應(yīng)考慮年紀(jì)、性別、心臟病史等)。脊髓損傷最終版第49頁脊髓損傷中后期康復(fù)(三)康復(fù)方法1.繼續(xù)前期活動(dòng)2.墊上訓(xùn)練：坐位平衡、支撐轉(zhuǎn)移、自主翻身、穿脫衣褲等脊髓損傷最終版第50頁脊髓損傷中后期康復(fù)墊上運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：技能從簡單到復(fù)雜；將整個(gè)項(xiàng)目分解成為簡單動(dòng)作，完成后再合成整體訓(xùn)練；使用上肢、手活動(dòng)、健存肌肉代替加強(qiáng)無力或乏力肌肉，假如可能，鍛煉期間利用體重作為阻力進(jìn)行抗阻訓(xùn)練；肌群應(yīng)在他們發(fā)揮功效性作用姿勢下進(jìn)行。脊髓損傷最終版第51頁脊髓損傷中后期康復(fù)3、平行桿內(nèi)練習(xí)，減重訓(xùn)練脊髓損傷最終版第52頁脊髓損傷中后期康復(fù)4、拐杖步行訓(xùn)練：擺至步、擺過步、四點(diǎn)步脊髓損傷最終版第53頁脊髓損傷中后期康復(fù)5、輪椅訓(xùn)練：輪椅轉(zhuǎn)移、輪椅減壓、輪椅驅(qū)動(dòng)等脊髓損傷最終版第54頁脊髓損傷中后期康復(fù)輪椅減壓脊髓損傷最終版第55頁脊髓損傷中后期康復(fù)輪椅驅(qū)動(dòng)脊髓損傷最終版第56頁脊髓損傷中后期康復(fù)6、康復(fù)工程應(yīng)用脊髓損傷最終版第57頁脊髓損傷中后期康復(fù)脊髓損傷最終版第58頁脊髓損傷中后期康復(fù)7、作業(yè)治療不但是使患者恢復(fù)部分甚至全部生活自理能力，而且應(yīng)該深入使其恢復(fù)某種職業(yè)工作能力。脊髓損傷最終版第59頁脊髓損傷中后期康復(fù)脊髓損傷最終版第60頁脊髓損傷中后期康復(fù)8、環(huán)境改造包含通道無障礙設(shè)計(jì)，廚房、衛(wèi)生間、臥室改造等等。脊髓損傷最終版第61頁脊髓損傷最終版第62頁肌肉癱瘓：原因：失神經(jīng)支配和廢用性治療：功效訓(xùn)練、步行輔助器、功效電刺激脊髓損傷最終版第63頁原因：肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維縮短治療：牽張訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)等關(guān)節(jié)攣縮畸形：脊髓損傷最終版第64頁原因：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，造成肌張力過高、活動(dòng)過分活躍或痙攣肌痙攣脊髓損傷最終版第65頁造成較強(qiáng)皮膚剪力→皮膚損傷或壓瘡關(guān)節(jié)活動(dòng)限制而影響日常生活活動(dòng)股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會(huì)陰部衛(wèi)生誘發(fā)疼痛或不適脊髓損傷最終版第66頁股四頭肌痙攣有利于患者站立和行走膀胱和腹部肌肉痙攣有利于排尿下肢肌肉痙攣有利于預(yù)防直立性低血壓預(yù)防深靜脈血栓形成脊髓損傷最終版第67頁1、降低痙攣加重原因；