腹股溝管解剖講義專家講座

Hernia:Anatomy&SignificantEvents

疝：解剖和重大事件腹股溝管解剖講義專家講座第1頁SessionOutline

課程概述

疝診療歷史解剖標(biāo)志解剖學(xué)組織分層和結(jié)構(gòu)腹股溝區(qū)解剖腹股溝斜疝發(fā)病機理及臨床癥狀腹股溝管解剖講義專家講座第2頁Whereitallbegan…

疝醫(yī)學(xué)診療開端HammurabiofBabylon(1700BC)-Describedherniareductionandapplicationofbandagestopreventprotrusion巴比倫汗莫拉比（1700BC）－描述了疝氣回納和使用繃帶防治突出適應(yīng)癥Hippocrates(400BC)-Describedherniaas"atearintheabdomen."希波克拉底（400BC）－把疝氣描述成腹壁眼淚Celsus(100AD)-Introducedtranslumination;describedclinicalsignsthatdifferentiateaherniafromahydrocele希爾塞司（100AD）－使用透光來作為臨床判別疝和陰囊積水標(biāo)志腹股溝管解剖講義專家講座第3頁TheModernAnatomists:HistoricFirsts

當(dāng)代解剖學(xué)家：歷史上第一Poupart(France)-Describedtheinguinalligament.波龐特（法國）－第一個描述腹股溝韌帶Heister-Firsttodescribeindirect&directhernias.(1724)海斯特－第一個描述直疝和斜疝（1724年）Camper(Holland)-Describedthesuperficialsubcutaneousfascia坎博斯（荷蘭）－第一個描述淺筋膜Scarpa(Italy)-Describeddeepsubcutaneousfascia;anatomicandsurgicalimportanceofslidinghernias(1814)思卡帕（意大利）－第一個描述深筋膜并解釋了滑疝對解剖和手術(shù)主要性（1814年）腹股溝管解剖講義專家講座第4頁TheModernAnatomists:HistoricFirsts

當(dāng)代解剖學(xué)家：歷史上第一SirAshleyCooper(England)-Describedanatomyandsurgicaltreatmentofcruralandumbilicalhernias;anatomyofthegroinincludingthesuperiorpubic(Cooper)ligament阿仕利庫珀爵士（英國）－描述了裂孔疝和臍疝解剖和手術(shù)治療并描述了腹股溝區(qū)解剖包含了恥骨梳韌帶Morton-Describedtheconjoinedtendon.莫頓－描述了聯(lián)合韌帶Richter(Germany)-Describedpartialobstructionandincarcerationofthebowelinaherniadefect李克特（德國）－描述了腸管部分和完全嵌頓在疝缺損部位腹股溝管解剖講義專家講座第5頁Hesselbach(Germany)-Definediliopubictract;describedimportanceofthemedialtriangleofthegroin(includedthefemoralcanal）

海思勒（德國）－詳細(xì)說明了髂恥束并描述了腹股溝區(qū)海思勒三角（包含股管）腹股溝韌帶腹股溝管解剖講義專家講座第6頁AFewTermstoRemember:

解剖名詞Aponeurosis:joinsmuscletomuscle;theconvergenceoftheanteriorandposteriorsheaths;fascia腱膜：連接肌肉和肌肉Tendon:joinsmuscletobone肌腱：連接肌肉和骨頭Ligament:joinsbonetobone韌帶：連接骨頭和骨頭腹股溝管解剖講義專家講座第7頁“LayersoftheCake”

“蛋糕分層”Skin

皮膚腹股溝管解剖講義專家講座第8頁SubcutaneousFat

皮下脂肪DescribedbyCamper(Holland).Alsoreferedtoas“Campersfascia”.

最初由坎博斯（荷蘭）發(fā)覺描述故又被稱作坎博斯筋膜腹股溝管解剖講義專家講座第9頁Scarpa’sFascia

思卡帕筋膜Scarpa(Italy)

思卡帕（意大利）Sometimesreferedtoasa“subcutaneousmuscle”有時被看成皮下肌肉（膜性組織）i.e.horseshakingfliesoffskin腹股溝管解剖講義專家講座第10頁External

Oblique&It’sAponeurosis

腹外斜肌和腱膜此肌在髂前上棘與臍連線水平以下，已無肌肉，進(jìn)入腹股溝區(qū)移行為腱膜。此腱膜在髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)之間，向后向上反折，增厚成為腹股溝韌帶。該韌帶內(nèi)側(cè)部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（Gimbernat韌帶），附著于恥骨梳上，邊緣呈弧形。此韌帶游離內(nèi)緣組成了股環(huán)內(nèi)界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（Cooper韌帶）。上述各韌帶在腹股溝疝修補術(shù)中很為主要。腹外斜肌腱膜纖維自外上方向下方行走，在恥骨結(jié)節(jié)外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個三角形裂隙，即為腹股溝管外環(huán)。正常人外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行髂腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)于腹內(nèi)斜肌表面行走，二者纖維可相互交叉相連，有時成為一條神經(jīng)，行腹股溝疝修補術(shù)時，謹(jǐn)防誤傷。腹股溝管解剖講義專家講座第11頁InternalOblique/“InguinalCanal”

腹內(nèi)斜肌和腹股溝管Aponurosissplitsintoanterior&posteriorrectussheath腱膜分裂形成腹直肌前后鞘Makesupanteriorportionofconjoinedtendon組成聯(lián)合肌腱前部腹股溝管解剖講義專家講座第12頁TransversusAbdominus

腹橫肌Makesupposterioraspectofconjoinedtendon&posteriorrectussheat組成聯(lián)合肌腱后面和腹直肌后鞘Originoftransversalisfascia腹橫筋膜起源腹股溝管解剖講義專家講座第13頁腹內(nèi)斜肌和腹橫機腹內(nèi)斜肌與腹橫肌：在腹股溝區(qū)，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌分別起自腹股溝韌帶外側(cè)1／2與1／3，二者肌纖維都向內(nèi)下行走，下緣組成弓狀，越過精索前、上方，在其內(nèi)側(cè)都折向后方，止于恥骨結(jié)節(jié)。在手術(shù)和尸體解剖中，發(fā)覺腹內(nèi)斜肌下緣弓多為肌肉，甚少形成腱膜；而位于深面腹橫肌下緣多為腱膜結(jié)構(gòu)，稱腹橫腱膜弓。此腹橫腱膜弓在各類疝修補術(shù)中是修補基本用物，有極主要臨床意義。有約5％病例，腹橫腱膜弓與腹內(nèi)斜肌下緣腱膜結(jié)構(gòu)在精索內(nèi)后側(cè)相互融合，形成聯(lián)合肌腱或稱腹股溝鐮，止于恥骨結(jié)節(jié)。腹股溝管解剖講義專家講座第14頁TransversalisFascia

腹橫筋膜Tissuepresentedindirecthernias

直疝一部分組織Tissueplanewhereinferiorepigastricsrun

腹壁下動靜脈穿行其中

在腹股溝區(qū)，腹橫筋膜外側(cè)與腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)與恥骨梳韌帶相連。在腹股溝韌帶中點上方約2cm處，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)。精索由此經(jīng)過，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內(nèi)筋膜，腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)增厚致密，形成凹間韌帶；而在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半，則覆蓋股動靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。腹股溝管解剖講義專家講座第15頁Pre-PeritonealSpace

腹膜前間隙LandoftheilliacsCoopers(notvisible)庫珀氏韌帶（不可視）Wheretesticularvesselsandvasconvergebeforeenteringinternalring精索血管在進(jìn)入內(nèi)環(huán)前在此匯合Preperitonealfat腹膜外脂肪Possiblelipoma脂肪瘤可能

腹股溝管解剖講義專家講座第16頁Peritoneum

腹膜Liningofabdominalwall腹壁內(nèi)襯Tissuepresentedinindirecthernias

直疝一部分組織Somaticallyintervatedfromdorsalnerveroots.(i.e.noligate!)腹股溝管解剖講義專家講座第17頁Intra-AbdominalCavity

腹腔腹股溝管解剖講義專家講座第18頁PosteriorView/Pre-PeritonealSpace

腹膜前間隙（從后方看）腹股溝管解剖講義專家講座第19頁腹股溝管解剖

腹股溝管在正常情況下為一潛在管道，位于腹股溝韌帶內(nèi)上方，大致相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。在成人管長4～5厘米，有內(nèi)、外兩口和上下前后四壁。內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)，即上文所述腹橫筋膜中卵園形裂隙；外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方三角形裂隙。管前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1／3還有部分腹內(nèi)斜?。缓蟊谑歉箼M筋膜及其深面腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別還有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱），下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶經(jīng)過，還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支。腹股溝管解剖講義專家講座第20頁腹股溝管解剖講義專家講座第21頁

總而言之，能夠清楚地看到，腹股溝區(qū)腹壁層次即使與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper‘s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層），但其力量遠(yuǎn)為微弱。在腹溝內(nèi)側(cè)1／2區(qū)，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下緣與腹股溝韌帶之間，有一個極為微弱腹壁“空隙”區(qū)。與其它腹前壁不一樣，完全沒有強有力肌肉層（腹內(nèi)斜肌與腹橫?。┍Ｗo(hù)，僅一層腹外斜肌腱膜和一層非薄腹橫筋膜，力量極為微弱，這就組成了腹股溝區(qū)好發(fā)疝解剖基礎(chǔ)。更何況，當(dāng)人立位時，該區(qū)所承受腹內(nèi)壓力比平臥時約增加三倍。腹股溝區(qū)綜述腹股溝管解剖講義專家講座第22頁

1、微弱原因

①從發(fā)生上看

睪丸下降留下一潛在間隙即腹股溝管，故男性腹股溝疝發(fā)生率顯著高于女性（女性腹股溝管較狹長）。

②從結(jié)構(gòu)上看

腹外斜肌在腹股溝區(qū)移行為腱膜，并形成腹股溝管淺環(huán)，造成腹壁抗張力程度下降腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣均呈弓狀，與腹股溝韌帶間無肌肉遮蓋

③從生理上看

人直立時腹壓比平臥高3倍，故人類直立特殊性使疝發(fā)生率增高腹股溝區(qū)微弱原因與保護(hù)原因腹股溝管解剖講義專家講座第23頁

2、保護(hù)原因

①從發(fā)生上看出生后腹膜鞘突閉鎖

②從結(jié)構(gòu)上看

腹股溝管為斜行裂隙，腹壓增高時，其前、后壁靠近；淺環(huán)深面有聯(lián)合腱加強；深環(huán)前面有腹內(nèi)斜肌加強；該區(qū)腹橫筋膜增厚

③從生理上看

腹肌收縮→其弓狀下緣靠近腹股溝韌帶→缺口縮小或消失

提睪肌收縮→精索變粗，充盈腹股溝管

腹橫肌收縮，可縮小深環(huán)口腹股溝區(qū)微弱原因與保護(hù)原因腹股溝管解剖講義專家講座第24頁1、境界

是腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半、腹直肌外側(cè)緣與腹壁下動脈圍成三角形區(qū)域此處腹壁缺乏完整腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁一個微弱區(qū)。

2、臨床意義

若腹腔內(nèi)容物經(jīng)此三角突出稱腹股溝直疝；而經(jīng)腹股溝管深環(huán)→腹股溝管→腹股溝管淺環(huán)突出者稱腹股溝斜疝。

手術(shù)判別斜疝與直疝標(biāo)志——腹壁下動脈。

腹股溝直疝：經(jīng)動脈內(nèi)側(cè)突出

腹股溝斜疝：經(jīng)動脈外側(cè)突出

腹股溝三角（Hesselbach三角、海氏三角）腹股溝管解剖講義專家講座第25頁腹股溝深環(huán)腹壁下動脈腹橫機髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶腹股溝管解剖講義專家講座第26頁依據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占95％。直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入陰囊，僅占5％。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。男女發(fā)病率之比為15：1，右側(cè)比左側(cè)多見。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見腹股溝疝腹股溝管解剖講義專家講座第27頁腹股溝管解剖講義專家講座第28頁Themyopectinealorifice.Themyopectinealorifice(MPO)isthesiteofindirect,direct,&femoralhernias.

恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生部位在腹腔鏡設(shè)備問世之前，絕大多數(shù)外科醫(yī)生對于腹股溝解剖認(rèn)識僅僅來自于經(jīng)前路觀察。經(jīng)過腹腔鏡更準(zhǔn)確經(jīng)后路觀察，使得外科醫(yī)生對腹股溝解剖有了深入了解。法國Fruchaud醫(yī)生創(chuàng)建了“恥骨肌孔”這個名詞。而法國Stoppa和Rivers醫(yī)生，以及美國Wantz醫(yī)生一樣強調(diào)了“恥骨肌孔”這個解剖結(jié)構(gòu)主要性。腹股溝管解剖講義專家講座第29頁恥骨肌孔是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平卵圓型裂孔。它組成是:下界為上恥骨枝骨膜，上界為腹外斜肌和腹橫??；內(nèi)側(cè)是腹直肌;外側(cè)是髂腰肌。它被位于前面腹股溝韌帶和其后面髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域。在上區(qū)有精索（SC）經(jīng)過。并經(jīng)此經(jīng)過內(nèi)環(huán)（HR）。它內(nèi)側(cè)是被稱為“直疝三角（Hesselbach'Striangle)”區(qū)域。下區(qū)側(cè)面有股血管穿過，陷窩韌帶在其中間形成防護(hù)屏障，此區(qū)域缺損造成了位于股血管周圍各個位置股疝恥骨肌孔-MPO腹股溝管解剖講義專家講座第30頁腹股溝管解剖講義專家講座第31頁腹股溝管解剖講義專家講座第32頁腹股溝管解剖講義專家講座第33頁腹股溝管解剖講義專家講座第34頁腹股溝斜疝發(fā)病機理-先天性胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐步下降，同時在未來腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉經(jīng)腹股溝管逐步下移，并推進(jìn)皮膚而形成陰囊。隨之下移腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突后壁。鞘狀突在嬰兒出生后很快，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉鞘狀突就成為先天性斜疝疝囊。有時，未閉鞘狀突只是一條非常細(xì)小管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。假如鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，所以，右側(cè)腹股溝疝較為多見。腹股溝管解剖講義專家講座第35頁腹股溝斜疝發(fā)病機理-后天性后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機理則完全不一樣。此時，腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖，而有另外新疝囊形成，經(jīng)腹股溝所引發(fā)