婦產科自然流產專家講座

病理妊娠婦產科自然流產第1頁歷年助理醫(yī)師考試真題1.流產定義:A妊娠＜37周，胎兒體重＜2500g而終止者B妊娠＜28周，胎兒體重＜1000g而終止者C妊娠＜38周，胎兒體重＜2500g而終止者D妊娠＜24周，胎兒體重＜1500g而終止者E妊娠＜36周，胎兒體重＜2500g而終止者(B)婦產科自然流產第2頁歷年助理醫(yī)師考試真題2.先兆流產診療依據不包含：A尿妊娠試驗陰性B停經后少許陰道出血C下腹墜痛D子宮大小與停經時間相符E子宮頸口未開（A）婦產科自然流產第3頁歷年助理醫(yī)師考試真題3.晚期習慣性流產最多見原因是：A胚胎發(fā)育異常B胎盤功效不全C染色體異常D子宮畸形E宮頸內口松弛（E）婦產科自然流產第4頁26歲初孕婦,現(xiàn)妊娠40周,近半月頭痛,眼花,今晨出現(xiàn)猛烈頭痛,并嘔吐兩次,來院就診1、含有最主要參考價值病史是A既往無頭痛史B既往血壓正常C有高血壓家族史D有患病毒性肝炎史E有屢次泌尿系統(tǒng)感染史2、聽胎心發(fā)覺胎心176次/分,此時恰當處置應該是A靜脈滴注硫酸鎂B靜脈快速滴注甘露醇C對癥處理D馬上行剖宮產術E馬上進行縮宮素靜脈滴注引產BD婦產科自然流產第5頁134.女，27歲。妊娠38周，伴頭痛、頭暈、視物不清1天。體格檢驗BP180／110mmHg，尿蛋白(+)，浮腫(+)，胎心140次／分。肛診子宮頸管未消失。最恰當處理是

A.靜脈滴注硫酸鎂，繼續(xù)妊娠

B.降壓利尿

C.治療4天無好轉行剖宮產術

D.促宮頸成熟

E.治療同時馬上剖宮產E婦產科自然流產第6頁102初產婦孕38周,下肢水腫,頭暈眼花,血壓160/104,尿蛋白(++),正確處理:A馬上剖宮產B主動治療，等候自然分娩C主動治療1周，終止妊娠D主動治療24-48小時,終止妊娠E馬上靜脈滴注催產素引產D婦產科自然流產第7頁61妊高征基本病理生理改變中最主要是:A全身小動脈痙攣B彌漫性血管內凝血C水鈉潴留D胎盤絨毛退行性變E腎小球腫脹A婦產科自然流產第8頁67治療重度妊娠高血壓綜合征首選藥品是A氯丙嗪B硫酸鎂C雙氫克脲噻D20%甘露醇E白蛋白B婦產科自然流產第9頁歷年助理醫(yī)師考試真題4.輸卵管妊娠最常見病因是A輸卵管發(fā)育異常B慢性輸卵管炎C輸卵管結扎術后再通D輸卵管受腫瘤壓迫E內分泌功效失調（B）婦產科自然流產第10頁歷年助理醫(yī)師考試真題5.輸卵管妊娠多發(fā)生于：A狹部B壺腹部C間質部D傘部

（B）婦產科自然流產第11頁歷年助理醫(yī)師考試真題6.孕8周，腹部疼痛伴少許陰道流血，考慮輸卵管異位妊娠，確定內出血方法：A腹部B超B雙合診檢驗C腹部CTD后穹窿穿刺（D）婦產科自然流產第12頁歷年助理醫(yī)師考試真題7.女性，30歲，停經43天,陰道少許出血伴下腹隱痛2天.吸宮為蛻膜組織,最可能診療是：A閉經B先兆流產C月經D月經不調E異位妊娠（E）婦產科自然流產第13頁歷年助理醫(yī)師考試真題8.確診為輸卵管妊娠破裂。失血性休克。緊急搶救辦法應該是A給止血及升壓藥，B馬上剖腹探察術C輸血，輸液D糾正休克后手術E抗休克與剖腹探察術同時進行（E）婦產科自然流產第14頁流產概念：妊娠不夠28周，胎兒體重不到1000g，還未含有獨立生活能力，因某種原因使其妊娠中止者，稱為流產。按時間分類:早期流產<12周晚期流產12—27周按意愿分類:人工流產自然流產婦產科自然流產第15頁一、病因（一）胚胎（或胎兒）原因（二）母體原因（三）外界原因（四）免疫原因1．胚胎發(fā)育異常早期流產最常見原因，染色體異常所致流產約占50～60%。2．胎盤異常因為滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低，胎兒胎盤循環(huán)障礙，造成流產。1．急性傳染病，病原體或毒素造成胎兒死亡，高熱引發(fā)宮縮造成流產；2.嚴重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；3.內分泌失調，如黃體功效不全，致蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育；4.子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形，也可妨礙胚胎發(fā)育；5.子宮頸內口松弛，不能承受增大胎兒胎囊壓力，致晚期流產；6.強烈精神刺激、外傷或性交。有毒物質（鎘、鉛、有機汞、ddt）及放射性物質可能直接作用于胎兒細胞，也可能經過胎盤影響胎兒，造成流產。

配偶組織相容性抗原造成母兒雙方免疫不適應，母兒血型不合等;母體排斥胎兒以致發(fā)生流產。

婦產科自然流產第16頁臨床類型（按自然流產發(fā)展不一樣階段）先兆流產threatenedabortion難免流產inevitableabortion不全流產incompleteabortion完全流產completeabortion稽留流產missedabortion習慣性流產habitualabortion流產感染septicabortion婦產科自然流產第17頁一、先兆流產少許陰道出血，繼之陣發(fā)輕微下腹痛或腰背痛；查體：宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。

休息，酌情用藥，心理治療繼續(xù)妊娠難免流產關鍵點：處置結局可用危害小鎮(zhèn)靜藥品；黃體酮適合用于黃體不全患者。葉酸5mg口服3/日，維生素e每日30～50mg，以促進胚胎發(fā)育。甲狀腺機能低下患者每日口服甲狀腺素。婦產科自然流產第18頁二、難免流產陰道流血多，伴陣發(fā)性下腹痛加重查體：宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內。彩超示胎囊下降。

診療明確后馬上刮宮，盡快去除宮腔內容物，可同時肌注或靜滴催產素，以促進宮縮，降低出血。

完全流產不全流產關鍵點：處置結局婦產科自然流產第19頁三、不全流產指部分胚胎已排出體外，還有殘留胚胎在子宮腔內。因為子宮腔內有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。

查體：宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內或嵌頓于宮口。彩超：示宮腔內有部分胚胎組織。及時清宮。出血多有休克者，應同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染。關鍵點：處置：婦產科自然流產第20頁四、完全流產妊娠物全部排出，陰道流血降低或消失，腹痛減輕或消失。查體：宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。處置：休息關鍵點：婦產科自然流產第21頁判別診療病史：出血量下腹痛組織排出婦科檢驗：宮頸口開大是否子宮大小彩超：宮內胚胎組織先兆流產難免流產不全流產完全流產婦產科自然流產第22頁婦產科自然流產第23頁五、稽留流產（過期流產）指胚胎在子宮內死亡已超出兩個月，但仍未自然排出者。無胎動，子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個月以上。未聞及胎心。

胎盤組織可機化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功效障礙—DIC刮宮或引產（術前給乙烯雌酚，以提升子宮肌對催產素敏感性，并備血，術中注射催產素以降低出血。）關鍵點：并發(fā)癥：處置：婦產科自然流產第24頁六、習慣性流產關鍵點：連續(xù)自然流產三次或以上。早期流產—黃體功效不全、精神原因、垂體功效不足、染色體異常、精子缺點

、甲低等。晚期流產—宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。病因：婦產科自然流產第25頁孕前及孕早期全方面檢驗；于流產發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機能不全——孕前行宮頸內口修補術或于妊娠14~18周行宮頸內口環(huán)扎術產前早期入院待產。處置：六、習慣性流產婦產科自然流產第26頁七、流產感染不全流產或人流史；陰道流血連續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內有殘留。先用抗生素控制感染后清宮；出血量多，可在抗感染同時清宮；子宮嚴重感染者，必要時切除子宮。

關鍵點：處置：婦產科自然流產第27頁先兆流產稽留流產難免流產不全流產完全流產流產感染習慣性流產胎兒死亡胎兒存活繼續(xù)妊娠≥3次易發(fā)停頓繼續(xù)婦產科自然流產第28頁再見！婦產科自然流產第29頁異位妊娠習稱為宮外孕。依據著床部位不一樣，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占90%以上。

婦產科自然流產第30頁婦產科自然流產第31頁婦產科自然流產第32頁致病原因1.輸卵管異常----慢性輸卵管炎，發(fā)育或功效異常，輸卵管手術后（管腔狹窄、通暢不良）2.輔助生殖技術；放置宮內節(jié)育器避孕失敗；盆腔子宮內膜異位癥什么樣人易患宮外孕？婦產科自然流產第33頁宮外孕結局是什么？對孕婦有何危險？宮外孕病理改變婦產科自然流產第34頁輸卵管妊娠病理輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內膜蛻膜反應

發(fā)育中胚囊易向管腔膨出，終至整個胚囊剝離落入管腔，并經輸卵管逆蠕動排至腹腔。以壺腹部妊娠流產為多。壺腹部管腔較大，普通在妊娠8～12周發(fā)病。1.孕卵生長向管壁侵蝕肌層及漿膜造成破裂。肌層血管豐富而粗大，所以妊娠破裂出血比妊娠流產時猛烈。2.峽部妊娠時，因管腔狹小破裂時間最早在妊娠6周左右。3.輸卵管間質部肌層較厚，破裂時間最晚，約妊娠4個月時發(fā)病。間質部為子宮和卵巢血管聚集區(qū)，該部位破裂時在極短時間內可發(fā)生致命性腹腔內出血。妊娠流產或破裂后，胚胎死亡出血形成血腫。血腫機化并與周圍組織粘連，形成盆腔包塊。輸卵管妊娠時滋養(yǎng)細胞產生HCG，早孕反應陽性。子宮內膜出現(xiàn)蛻膜反應。胚胎死亡后，蛻膜退行性變排出三角形蛻膜管型。

婦產科自然流產第35頁婦產科自然流產第36頁婦產科自然流產第37頁婦產科自然流產第38頁婦產科自然流產第39頁輸卵管妊娠改變與結局輸卵管妊娠流產

輸卵管妊娠破裂

輸卵管妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕腹腔大出血存活死亡遲緩快速婦產科自然流產第40頁怎樣早期發(fā)覺宮外孕？宮外孕診療婦產科自然流產第41頁輸卵管妊娠癥狀停經史（6-8周），約有20-30%病人問不出停經史。腹痛

主要癥狀。1.輸卵管妊娠未流產、破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；2.流產或破裂時，突發(fā)一側撕裂樣痛，伴惡心嘔吐；3.血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；4.出血多擴散至全腹，刺激膈肌可引發(fā)肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克

因為腹腔內急性出血及猛烈腹痛引發(fā)。腹部包塊

血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。婦產科自然流產第42頁輸卵管妊娠體征普通情況：出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。出血時間長，因腹腔內血液吸收可發(fā)燒，但不超出38oC。腹部檢驗：一側下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌擔心不顯著，出血多時可有移動性濁音。盆腔檢驗：子宮稍大而軟。1.未流產或破裂時，宮旁可觸及小包塊及輕壓痛。2.流產或破裂后，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。婦產科自然流產第43頁輔助檢查妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，血?—HCG升高，尿?—HCG陽性。但陽性只能考慮為妊娠，不能確定宮內或宮外。流產或破裂后尿?—HCG可轉為陰性。超聲檢驗：子宮稍大但宮腔內無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如流產或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內出血、未抽出血不能排除腹腔內出血。婦產科自然流產第44頁婦產科自然流產第45頁婦產科自然流產第46頁四、鑒別診斷

1.流產：增大變軟，出血多；超聲：宮內有組織2.闌尾炎：體溫升高，白血球總數高，β-HCG（-）3.黃體破裂：β-HCG（-）4.卵巢腫瘤蒂扭轉：有腫塊史，突然劇痛，無停經史，β-HCG（-）

婦產科自然流產第47頁得了宮外孕怎么辦？宮外孕治療婦產科自然流產第48頁

手術治療根治性：切除一側輸卵管保守性：保留病側輸卵管擠壓術、開窗術、吻合術婦產科自然流產第49頁非手術治療適應癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力年輕患者。條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超出3cm；輸卵管妊娠未破裂或流產；無顯著內出血；血HCG<3000U/L。方法：化療，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收?？扇碛盟幰部删植坑盟?。慣用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。婦產科自然流產第50頁小結

1.生育年紀女性，不等停經史，陰道不規(guī)則出血，腹痛，壓痛，反跳痛，超聲檢驗一側附件上小腫塊，應尤其警覺宮外孕。為婦產科急腹癥之一，可致死。2.病因主要為輸卵管炎。宮外孕發(fā)生于壺腹部最多見。出血最猛烈為間質部，可出血性休克、死亡。3.輔以血或尿?-HCG（+），后穹隆穿刺有血，異位妊娠即可確診，應及時給予恰當處理。婦產科自然流產第51頁病案討論

婦產科自然流產第52頁病史簡介

患者鄧××，女，21歲，因陰道流血6天，腹痛3天，加重1天于年11月2日入院。于6天前來月經，3天前出現(xiàn)下腹疼痛，以右側為甚，陣發(fā)性加劇。當地以月經不調給予止血、止痛和消炎藥治療（藥名不詳）因無效疼痛加劇1天而來院就診。婦產科自然流產第53頁

3－4

月經史：13.9.20.28－30

曾懷孕2次，均行人工流產。采取避孕套避孕。婦產科自然流產第54頁入院檢查T：37.5℃P：85次/分R：20次/分BP：98/60mmHg普通情況尚可，心肺（—），腹平，下腹壓痛，反跳痛，肌擔心。婦產科自然流產第55頁婦科檢查

1.外陰:已婚未產式,陰道通暢，光滑,子宮頸輕度糜爛，血來自子宮腔，

2.右附件增厚，壓痛顯著，未捫及確切腫塊，左附件未捫及異常。

婦產科自然流產第56頁實驗室檢查

尿妊娠試