病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座

病歷書寫內(nèi)容及要求病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第1頁本文所述及內(nèi)容主要參考：衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫《醫(yī)療事故處理條例》中

“病歷書寫基本規(guī)范”，人民衛(wèi)生出版社出版第五版《診療學(xué)》中“第三篇病歷書寫”，及我院“病歷統(tǒng)計時間一位點監(jiān)控檢驗標(biāo)準(zhǔn)。”

病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第2頁

病歷是臨床醫(yī)療工作過程全方面統(tǒng)計，包含門（急）診病歷及住院病歷，反應(yīng)了病人從發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸、診治經(jīng)過全部過程。是臨床醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、體格檢驗、試驗室及其它檢驗、護(hù)理所取得資料經(jīng)過歸納、分析、整理而形成文字、符號、圖表、影像等醫(yī)療活動統(tǒng)計。病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及學(xué)術(shù)水平反應(yīng)；病歷既為醫(yī)療、教學(xué)、科研工作提供基本資料，又是健康保健檔案，醫(yī)療保險依據(jù)。病歷法律效用，是包括醫(yī)療糾紛及訴訟主要依據(jù)。病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第3頁基本要求一、內(nèi)容真實性及客觀性二、格式規(guī)范性：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫；規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確，若需修改錯字、用雙線劃在錯字上，不能用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。三、語言描述準(zhǔn)確性、概括性及學(xué)術(shù)性四、書寫內(nèi)容系統(tǒng)性、完整性病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第4頁種類、格式及內(nèi)容

病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第5頁種類

住院期間病歷包含：

住院病歷（入院統(tǒng)計）病程統(tǒng)計轉(zhuǎn)科統(tǒng)計手術(shù)統(tǒng)計出院統(tǒng)計（死亡統(tǒng)計）病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第6頁格式及內(nèi)容一、住院病歷（入院統(tǒng)計）完整住院病歷內(nèi)容系統(tǒng)而完整，要求在病人入院24小時內(nèi)完成。普通由實習(xí)醫(yī)師書寫，由在本醫(yī)療機構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第7頁普通項目（generaldata）

（一）主訴（chiefcomplaints）：是患者此次就診最顯著癥狀或體征及其連續(xù)時間。

要求：簡明扼要（包含標(biāo)點符號，字?jǐn)?shù)在25個以內(nèi)）；意向性；盡可能防止診療用語。一、住院病歷病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第8頁(二)現(xiàn)病史（historyofpresentillness）：病史主體部分，敘述患者患病后疾病發(fā)生，演變及診治經(jīng)過全過程。1、起病情況與患病時間2、主要癥狀特點3、病因與誘因4、病情發(fā)展及演變5、伴隨癥狀6、診治經(jīng)過7、病程中普通情況此次住院仍需治療其它疾病，雖與此次疾病無關(guān)，應(yīng)另起一段統(tǒng)計。一、住院病歷病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第9頁(三)存在問題1、主要癥狀特點敘述不全方面；2、病情發(fā)展與演變敘述不詳盡；3、伴隨癥狀：缺乏有判別診療意義癥狀。4、診治經(jīng)過：不詳細(xì)統(tǒng)計院外、門診診治過程。5、不重視普通情況問詢及統(tǒng)計。6、體格檢驗次序顛倒。7、在要求時間內(nèi)不能完成統(tǒng)計，上級醫(yī)師未及時簽改。一、住院病歷病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第10頁(四)既往史（pasthistory）患者既往健康情況及所患疾病情況（包含傳染?。?，外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史、輸血史、藥品過敏史等。(五)系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）

略(六)個人史（personalhistory）包含社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣及癖好、不潔性交史等。(七)婚姻史（marritalhistory）(八)月經(jīng)史（menstrualhistory）及生育史（childbearinghistory）(九)家族史（familyhistory）一、住院病歷病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第11頁(十)體格檢驗（physicalexamination）按系統(tǒng)次序書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮膚粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等(十二)試驗室及特殊檢驗(十三)摘要(十四)初步診療(十五)署名(書寫者署名，注明完成時間。)一、住院病歷病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第12頁(十六)入院統(tǒng)計（表格式住院病歷）是完整住院病歷簡明形式，要求重點突出，簡明扼要，在病人入院后24小時內(nèi)完成，因搶救危重患者，未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并注明。主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同。其它：既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史及體格檢驗可簡明統(tǒng)計，無須書寫系統(tǒng)回顧及摘要，我院表格式住院病歷表達(dá)各科特點。一、住院病歷病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第13頁格式及內(nèi)容二、病程統(tǒng)計是書寫入院統(tǒng)計之后，對病人在整個住院期間病情演變、轉(zhuǎn)歸及診治過程連續(xù)性統(tǒng)計。要求：內(nèi)容真實可靠，統(tǒng)計要及時準(zhǔn)確。重點突出，前后連貫，不要記成流水帳。要統(tǒng)計對病情分析判斷、預(yù)后預(yù)計及反應(yīng)診療計劃等內(nèi)容。病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第14頁（一）首次病程統(tǒng)計:是指病人入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計，在病人入院8小時內(nèi)完成，上級醫(yī)師在24小時內(nèi)簽改。內(nèi)容要求：1、統(tǒng)計患者姓名、性別、年紀(jì)、入院時間及經(jīng)治或值班醫(yī)師診視時間（統(tǒng)計到分鐘）；敘述主訴，高度概括最主要癥狀、體征及輔助檢驗結(jié)果，重點突出（而非照抄入院統(tǒng)計中現(xiàn)病史及體格檢驗結(jié)果）。2、作出初步診療，診療依據(jù)及判別診療；如暫時不能作出初步診療，應(yīng)書寫擬診討論，無須再書寫診療依據(jù)及判別診療。3、為明確診療及判別須行相關(guān)檢驗及其目標(biāo)。4、依據(jù)病人入院時情況確定診療計劃。

二、病程統(tǒng)計病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第15頁（二）日常病程統(tǒng)計內(nèi)容要求:1、病人自覺癥狀，情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等，依據(jù)病情針對性統(tǒng)計。2、病情改變：癥狀、體征演變，或者新癥狀、體征出現(xiàn)，統(tǒng)計已進(jìn)行試驗室及輔助檢驗結(jié)果，并對其分析、判斷及評價。3、初步診療補充、修正及其依據(jù)。4、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計：二級醫(yī)師及三級醫(yī)師應(yīng)分別在病人入院48小時及72小時內(nèi)完成，統(tǒng)計查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及崗位職務(wù)，補充病史、體征，試驗室及輔助檢驗資料分析，對診療修正及補充，對診療辦法詳細(xì)意見等。二、病程統(tǒng)計病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第16頁內(nèi)容要求:6、采取診療辦法及效果（包含不良反應(yīng)），醫(yī)囑更改及其理由。7、向家眷及親屬通知事項。8、各種診療操作統(tǒng)計。9、病情有重大改變或住院超出一個月應(yīng)書寫階段小結(jié)（內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況及診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況及診療、診療計劃等）。10、格式：注明統(tǒng)計日期，另起一行統(tǒng)計內(nèi)容，書寫完成后署名。病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第17頁（三）存在問題:1、突出問題：上級醫(yī)師查房統(tǒng)計太簡單，流于形式，缺乏詳盡分析意見，不能反應(yīng)我院教授水平2、不能熟練地使用專業(yè)術(shù)語3、統(tǒng)計內(nèi)容不完整：不能完整反應(yīng)病情全過程，尤其是病情改變時統(tǒng)計應(yīng)及時、全方面、準(zhǔn)確。輕易遺漏會診意見、試驗室檢驗及輔助檢驗結(jié)果分析。主要醫(yī)囑更改統(tǒng)計及理由不及時或缺如。1、突出問題：上級醫(yī)師查房統(tǒng)計太簡單，流于形式，缺乏詳盡分析意見，不能反應(yīng)我院教授水平。二、病程統(tǒng)計病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第18頁（四）疑難（或死亡）病例討論統(tǒng)計:由科主任或具副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，召集相關(guān)人員對確診困難或療效不確切病例（或死亡病例）討論統(tǒng)計。內(nèi)容要求：討論日期，主持人及參加人員姓名及其專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。二、病程統(tǒng)計病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第19頁（五）會診統(tǒng)計:申請?？茣\、會診統(tǒng)計及會診意見書寫在會診申請單內(nèi)。集體會診，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師統(tǒng)計參加會診醫(yī)師姓名及其專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情分析、診療及治療意見等。二、病程統(tǒng)計病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第20頁格式及內(nèi)容三、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計

1、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計：由病人轉(zhuǎn)出科醫(yī)師書寫。在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫。2、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計：由病人轉(zhuǎn)入科醫(yī)師書寫，在病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

內(nèi)容要求：

入院日期，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況及診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況及診療、轉(zhuǎn)科目標(biāo)、診療計劃、醫(yī)師署名。病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第21頁格式及內(nèi)容四、搶救統(tǒng)計在病人病情危重?fù)尵葧r，應(yīng)書寫搶救統(tǒng)計。搶救時未能及時統(tǒng)計，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時補記完成。內(nèi)容要求：病情改變情況，搶救時間及辦法，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，搶救結(jié)束后病程統(tǒng)計中要注意統(tǒng)計搶救時在場病人近親屬姓名及與病人關(guān)系，咨詢并統(tǒng)計他們對搶救工作意見，并署名確認(rèn)。病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第22頁格式及內(nèi)容五、出院統(tǒng)計在病人出院前完成，是經(jīng)治醫(yī)師對病人此次住院期間問診療情況總結(jié)。內(nèi)容要求：病人姓名、性別、年紀(jì)、入院日期、入院情況及診療、診療經(jīng)過、出院日期、出院情況及診療，出院醫(yī)囑等。病歷書寫的內(nèi)容和要求專家講座第23頁格式