高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)

高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程影響和干預(yù)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院從屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所戴閨柱第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第1頁心力衰竭——心臟病最終大戰(zhàn)場(chǎng)

EBraunwaldACC心力衰竭正在成為21世紀(jì)最主要心血管病癥第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第2頁流行病學(xué)調(diào)查我國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查：35~74歲，15518人，心衰患病率為0.9%女性高于男性；北方高于南方。伴隨年紀(jì)增高，心衰患病率顯著上升，是老年人死亡主要原因之一第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第3頁流行病學(xué)調(diào)查部分地域心衰住院病例共10714例回顧性調(diào)查：病因：冠心病高血壓病風(fēng)濕性心瓣膜病198036.8%8.0%34.4%45.6%，12.9%18.6%我國心衰患病率北方高于南方地域分布，正是與冠心病和高血壓地域分布相一致第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第4頁流行病學(xué)調(diào)查在美國,高血壓是心力衰竭主要病因FraminghamHeartStudy5124例心力衰竭91%在發(fā)生心力衰竭之前有高血壓357例高血壓合并心力衰竭平均生存時(shí)間：男性：1.37年女性：2.50年；5年生存率：男性：24%女性：31%主動(dòng)控制高血壓可使：高血壓心力衰竭發(fā)生率降低55%死亡率亦降低第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第5頁定義心力衰竭是因?yàn)槿魏卧虺跏夹募p傷（心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥），引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效改變，最終造成心室射血/充盈功效低下。第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第6頁對(duì)心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制認(rèn)識(shí)心衰治療概念根本性轉(zhuǎn)變第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第7頁心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制50年代~80年代：初始心肌損傷以后所引發(fā)血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對(duì)循環(huán)不良作用血液動(dòng)力學(xué)異常與癥狀相關(guān)；與心衰進(jìn)展、長(zhǎng)久預(yù)后、死亡率無關(guān)90年代～至今初始心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)長(zhǎng)久、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，引發(fā)心室結(jié)構(gòu)、功效改變?cè)斐尚氖疑溲?充盈功效低下第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第8頁心肌重塑特征病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎基因再表示心肌細(xì)胞凋亡與壞死ECM過分沉積或降解增加臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量增加心室形狀改變（橫徑增加呈球狀）心肌重塑第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第9頁心肌細(xì)胞肥大壓力超負(fù)荷：肌原纖維平行增加，心肌細(xì)胞變厚→向心性心室肥厚容量超負(fù)荷：肌原纖維成長(zhǎng)列增加，心肌細(xì)胞變長(zhǎng)→心室擴(kuò)張心肌重塑第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第10頁血壓升高起一定作用，但與血壓相關(guān)性差各種促生長(zhǎng)因子對(duì)LVH起主要作用有高血壓家族史兒女，在血壓正常時(shí)就可早期出現(xiàn)LVH和左室舒張功效障礙有藥品雖有顯著降壓作用，因?yàn)榧せ钌窠?jīng)激素，反可促進(jìn)LVH，如minoxidil；肼屈嗪遺傳原因、神經(jīng)激素、血壓等等，均參加作用高血壓病理性心肌細(xì)胞肥大伴心肌收縮功效受損,最終將造成心室擴(kuò)張、引發(fā)收縮性心力衰竭。高血壓左室肥厚（LVH）第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第11頁在高血壓檢出率約26%~38%LVH是最強(qiáng)預(yù)測(cè)心血管疾病危險(xiǎn)性指標(biāo)高血壓伴L(zhǎng)VH者心血管患病率四倍于無LVH者LVH(超聲心動(dòng)圖測(cè)定)男性:心血管事件發(fā)生率增高2倍心血管死亡率增高5倍女性心血管疾病發(fā)生率增高2倍

Framingham資料:LVH是老年人心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因子高血壓左室肥厚（LVH）第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第12頁高血壓ECM改變有二種類型：

反應(yīng)性纖維化

修復(fù)性纖維化心肌間質(zhì)纖維化后果：

心肌僵硬度增加舒張期充盈受損；誘發(fā)舒張性心力衰竭心肌纖維化使心電傳導(dǎo)各向異性增加造成惡性室律失常、猝死

高血壓ECM第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第13頁50年代～80年代——糾正血液動(dòng)力學(xué)異常“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”一直被認(rèn)為是經(jīng)典“心衰常規(guī)治療”

50～60年代洋地黃；增強(qiáng)心肌收縮力；減慢房顫室率利尿劑：大大改進(jìn)水腫

60～70年代血管擴(kuò)張劑：降低后負(fù)荷→阻斷心衰正反饋機(jī)制→CO↑降低前負(fù)荷→減輕肺淤血

70～80年代cAMP依賴性正性肌力藥（inodilator）—β受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑心衰治療決議演變第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第14頁大量有對(duì)照、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果卻表明:正性肌力藥和單純血管擴(kuò)張劑雖有短期血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，長(zhǎng)久治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加

(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin)□

提醒：血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)不一致性□對(duì)以血液動(dòng)力學(xué)為治療終點(diǎn)提出了質(zhì)疑心衰治療決議演變第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第15頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β-受體阻滯劑等

治療早期：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變不顯著，甚至惡化；

長(zhǎng)久應(yīng)用：卻能逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改進(jìn)心肌生物學(xué)功效；左室射血分?jǐn)?shù)增加；臨床情況改進(jìn)；提升生活質(zhì)量；成功地降低心衰死亡率和病殘率地高辛含有獨(dú)立于正性肌力作用以外神經(jīng)內(nèi)分泌作用，亦是唯一不增加心衰死亡率正性肌力藥（DIG試驗(yàn)）心衰治療決議演變第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第16頁

90年代～----修復(fù)衰竭心肌生物學(xué)性質(zhì)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)激活和心肌重塑之間惡性循環(huán)——治療關(guān)鍵

心衰治療概念根本性轉(zhuǎn)變：從短期、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)辦法轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)久、修復(fù)性策略、目標(biāo)是有利地改變衰竭心臟生物學(xué)性質(zhì)心衰治療決議演變第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第17頁應(yīng)不但僅是改進(jìn)癥狀、提升生活質(zhì)量更主要是針對(duì)心肌重塑機(jī)制延緩解逆轉(zhuǎn)心肌重塑發(fā)展從而降低心衰死亡率和病殘率心衰治療目標(biāo)第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第18頁1.利尿劑2.ACE抑制劑3.受體阻滯劑地高辛1~

3聯(lián)合應(yīng)用，或1~

4聯(lián)合應(yīng)用已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療藥品第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第19頁

利尿劑：有液體滁留全部心衰患者

ACE抑制劑：全部心衰患者，除非有禁忌征

受體阻滯劑：無液體滁留、病情穩(wěn)定全部心衰患者，除非有禁忌征

地高辛：為緩解癥狀時(shí)加用已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療藥品第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第20頁ACEInhibitors----ACornerstoneoftheTreatmentofHeartFailure

BraunwaldENEngJMed1991ACE抑制劑：第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第21頁

ACEinhibitorsarenowconsideredtobeacornerstoneinthemanagementofmostformsofheartfailureandmanyformsofcardiachypertrophy

Braunwald&BristowCirculationACE抑制劑：第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第22頁全部心衰患者(包含NYHAI級(jí)無癥狀患者)均應(yīng)給予ACE-I治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無限期連續(xù)應(yīng)用。依據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，提議應(yīng)用較大劑量。ACE抑制劑：第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第23頁

病情穩(wěn)定全部心衰患者，除非有禁忌癥無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥NYHAIV級(jí)心衰患者近期心肌梗死患者

EF值下降NYHAI級(jí)心衰患者受體阻滯劑：第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第24頁ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可預(yù)防1例死亡ACE抑制劑合并阻滯劑治療心衰 每治療21例可預(yù)防1例死亡ACE抑制劑/受體阻滯劑第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第25頁全部有癥狀心衰患者，當(dāng)前和/或以前有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、阻滯劑適用。利尿劑是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少組成部分目標(biāo)是控制心衰患者液體潴留，以確保血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑療效和降低它們不良反應(yīng)。NYHA心功效Ⅰ級(jí)患者并無液體潴留，普通不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑以最小有效量維持。利尿劑第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第26頁單純血管擴(kuò)張劑因?yàn)榧せ钌窠?jīng)內(nèi)分泌而使：

心衰惡化增加病死率已被排除在慢性心衰、長(zhǎng)久、常規(guī)治療之外血管擴(kuò)張劑第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第27頁其它藥品(選取于一些病人)醛固酮受體拮抗劑

AII受體拮抗劑戴閨柱其它藥品第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第28頁臨床試驗(yàn)表明：(RALES、EPHESUS試驗(yàn))可降低重度心衰患者死亡率對(duì)進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用戴閨柱醛固酮受體拮抗劑第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第29頁ARB在心衰應(yīng)用ARB治療心衰有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是勝于ACEI未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制劑病人ARB和ACE抑制劑相同，亦能引發(fā)低血壓、高血鉀及惡化腎功效心衰病人對(duì)b-阻滯劑有禁忌癥時(shí)，能夠ARB(Val-Heft試驗(yàn))和ACE抑制劑適用第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第30頁未證實(shí)有效、不推薦應(yīng)用藥品

間歇靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥營養(yǎng)藥、激素治療第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第31頁cAMP正性肌力藥靜脈應(yīng)用因?yàn)槿狈τ行ёC據(jù)，以及考慮到這類藥品毒性，不主張慢性心衰患者長(zhǎng)久、間歇靜脈滴注這類正性肌力藥（OPTIME-CHF）對(duì)心臟移植前終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3~5天推薦劑量： 多巴酚丁胺：2~5mg?kg-1?min-1；

米力農(nóng)：50mg/kg負(fù)荷量，繼以0.375~0.75mg?kg-1?min-1第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第32頁應(yīng)盡可能防止應(yīng)用藥品大多數(shù)鈣拮抗劑大多數(shù)抗心律失常藥非類固醇抗炎藥第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第33頁鈣拮抗劑在心衰治療中作用因?yàn)槿狈︹}拮抗劑治療心衰療效證據(jù)，該類藥品不宜用于心衰治療考慮用藥安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)心衰病人應(yīng)防止使用鈣拮抗劑。氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)久用藥安全性，對(duì)心衰生存率無不利影響第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第34頁對(duì)慢性心衰患者，并無應(yīng)用指征有匯報(bào)在重度心衰患者，氧療反使血液動(dòng)力學(xué)惡化氧氣療法第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第35頁長(zhǎng)久臥床去適應(yīng)狀態(tài)對(duì)心衰患者不利應(yīng)勉勵(lì)患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉可提升運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、小樣本試驗(yàn)結(jié)果（n=99)能降低死亡率和住院率（Circ1999）有認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可作為一個(gè)新治療方法運(yùn)動(dòng)第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第36頁確定慢性收縮性心力衰竭診療(左室心腔增大，LVEF≤40%)有液體潴留癥狀和體征無液體潴留癥狀和體征利尿劑

ACE抑制劑(NYHAI、II、III、IV級(jí))-阻滯劑(主要為NYHAII、III級(jí))(滴定至病情控制后長(zhǎng)久維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV級(jí))(用以控制癥狀)戴閨柱去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定)判斷液體潴留情況心力衰竭病人治療流程圖第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第37頁地高辛+利尿劑12%ACEI8~9%ACEI+受體阻滯劑6~7%心衰年死亡率第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第38頁已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主

新“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：

ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛傳統(tǒng)心衰常規(guī)治療-----強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第39頁

ACE抑制劑加或不加利尿劑病情穩(wěn)定NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，加用阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛新標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第40頁慢性高血壓心力衰竭除表現(xiàn)為收縮性心力衰竭外也可表現(xiàn)為單純舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭可與收縮功效障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在高血壓左室肥厚是單純性舒張性心衰最常見病因年紀(jì)對(duì)舒張功效影響大于對(duì)收縮功效者舒張性心力衰竭主要是老年婦女疾病其中，大多數(shù)都有高血壓。單純性舒張性心力衰竭預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第二屆中國高血壓世紀(jì)行高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)第41頁舒張性心力衰竭是因?yàn)樽笮氖沂鎻埰谥鲃?dòng)松弛能力受損和心肌僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化）致左心室在舒張期充盈受損而使心搏量（即每搏量）降低，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭舒張性心力衰竭可與收縮功效障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在舒張性心力衰竭第二屆中國高血壓世紀(jì)行