循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論

循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室鄧可剛-10-14四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論1/57本講主要內(nèi)容序言：本課程教學(xué)和考評(píng)（回顧和本學(xué)期思緒）本講需要學(xué)習(xí)內(nèi)容：什么是循證醫(yī)學(xué)？怎樣提出能夠回答臨床問(wèn)題？檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有何步驟？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論2/57本課程教學(xué)和考評(píng)課程名稱(chēng)：科研能力培養(yǎng)模塊-1（重點(diǎn)：檢索）課程特點(diǎn)：與PBL-1課程交叉排課兩門(mén)課程教學(xué)安排和考評(píng)獨(dú)立進(jìn)行本課程分為講課（包含演示）和實(shí)習(xí)考評(píng)內(nèi)容：1.課外完成“教育處方”;2.上機(jī)完成指定內(nèi)容（開(kāi)卷，但限時(shí)）考評(píng)重點(diǎn)均為檢索實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論3/57一、什么是循證醫(yī)學(xué)？Evidence-basedmedicine(EBM)requirestheintegrationofthebestresearchevidencewithourclinicalexpertiseandourpatient’suniquevaluesandcircumstances.

SharonE.Straus,etal.Evidence-BasedMedicine,HowtopracticeandteachEBM.3rdEdition循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論4/57循證醫(yī)學(xué)為何受到關(guān)注？臨床實(shí)踐迫切需要診療等方面有效信息；傳統(tǒng)信息起源可能不能滿(mǎn)足需要；診療技巧和臨床判斷之間不一致，這種不一致伴隨經(jīng)驗(yàn)、不停更新知識(shí)和臨床實(shí)踐降低而增加；難以做到針對(duì)每個(gè)病人花時(shí)尋找和應(yīng)用所需診療證據(jù)。

以上是臨床工作中針對(duì)全職醫(yī)生現(xiàn)實(shí)問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論5/57哪些進(jìn)展使困擾臨床上述問(wèn)題

出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)？發(fā)展了尋找和評(píng)價(jià)證據(jù)策略；有了評(píng)價(jià)干預(yù)辦法”systematicreviews”；二次研究資源（相關(guān)雜志等）增加；計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，信息系統(tǒng)改進(jìn)；繼續(xù)教育和終生學(xué)習(xí)理念受到重視。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論6/57實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)有何步驟？第一步：將所需信息轉(zhuǎn)化為可回答問(wèn)題第二步：檢索回答這一問(wèn)題最正確證據(jù)第三步：對(duì)所獲證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)第四步：將證據(jù)用于實(shí)踐第五步：對(duì)前述四步過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，至于盡善。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論7/57DouglasJ.Bower,etal.Evidence-basedPractice.AskclinicalquestionsAcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetoYourpatient5A’s

!!Assess

effectiveness,efficiencyofEBMprocess

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論8/57二、怎樣提出可回答臨床問(wèn)題為何要提出問(wèn)題？臨床問(wèn)題包含內(nèi)容有哪些？臨床問(wèn)題有哪些分類(lèi)？怎樣構(gòu)建臨床問(wèn)題？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論9/57為何首先要提出問(wèn)題？提出問(wèn)題不不過(guò)找查證據(jù)第一步，而且提出一個(gè)好，可回答問(wèn)題本身就是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第一步

不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶(hù)使用證據(jù)此均是如此。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論10/57提出臨床問(wèn)題主要性針對(duì)臨床研究人員

提出一個(gè)好問(wèn)題，用可靠方法回答該問(wèn)題有利于保障臨床研究質(zhì)量。針對(duì)臨床第一線(xiàn)醫(yī)生提出一個(gè)好問(wèn)題有利于制訂證據(jù)搜集策略，提升處理臨床問(wèn)題針對(duì)性。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論11/57臨床問(wèn)題包含內(nèi)容有哪些？臨床問(wèn)題包含目標(biāo)人群（比如，成人，兒童，急診患者，長(zhǎng)久治療者等）、主要干預(yù)辦法、主要結(jié)果等，而且可能有進(jìn)行比較內(nèi)容（比如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇新治療），以及干預(yù)辦法危害和風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)影響等。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論12/57臨床問(wèn)題有哪些類(lèi)型診療問(wèn)題治療問(wèn)題預(yù)后問(wèn)題病因問(wèn)題包括怎樣選擇一個(gè)與診療相關(guān)檢驗(yàn)、檢測(cè)或檢驗(yàn)方法等包括怎樣為所診治患者選擇一個(gè)利大于弊，價(jià)有所值治療辦法等包括怎樣去預(yù)計(jì)患者可能出現(xiàn)臨床進(jìn)程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生結(jié)局等包括怎樣去區(qū)分引發(fā)疾病原因等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論13/57回答各類(lèi)臨床問(wèn)題證據(jù)“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidencePyramid:</ebm/2100.htm>.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論14/57研究證據(jù)“5S”模型

Haynes’5SmodelHaynes,RBEvidence-basedMedicine.;11(6):162-164systemsExampleComputerizeddecisionsupportEvidence-basedtextbooksEvidence-basedjournalabstractsSystematicreviewsOriginaljournalarticles循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論15/57“Computerizeddecisionsupport”

對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程有極大幫助如醫(yī)師采取計(jì)算機(jī)技術(shù)在病房、門(mén)診等采集病人各種信息（包含圖像資料）；并用計(jì)算機(jī)檢索與該病人相關(guān)各種系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究文件及各種指南、臨床研究文件或其它當(dāng)前能查到各種最好證據(jù)；經(jīng)過(guò)對(duì)應(yīng)軟件并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判斷這些證據(jù)有效性和適用性，最終結(jié)合采集到數(shù)字化、個(gè)體化醫(yī)療信息，綜合考慮病人本身對(duì)診療辦法價(jià)值取向后作出醫(yī)療決議。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論16/57回答各類(lèi)臨床問(wèn)題研究類(lèi)型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysisFrom:/Services/Tutorials/ebm/Question.htm循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論17/57臨床問(wèn)題種類(lèi)和結(jié)構(gòu)“背景問(wèn)題”對(duì)一個(gè)疾病普通知識(shí)提出問(wèn)題包含兩個(gè)基本成份1.一個(gè)問(wèn)題詞根（誰(shuí)、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何）加上一個(gè)動(dòng)詞2.一個(gè)疾病或疾病一個(gè)方面“前景問(wèn)題”對(duì)處理病人特殊知識(shí)提出問(wèn)題含有4（或3種）種基本成份1.病人和/或問(wèn)題2.干預(yù)辦法3.對(duì)比辦法（必要時(shí)）4.臨床結(jié)局王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論18/57AskingQuestionForegroundQuestionsBackgroundQuestionsNoviceExpertAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.Ⅱ15循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論19/57怎樣構(gòu)建臨床問(wèn)題應(yīng)考慮到：FocusedAnswerableRelevant循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論20/57構(gòu)建符合要求臨床問(wèn)題要素應(yīng)包含：Patient/PopulationorProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或應(yīng)回答：

Who?What?Alternately?Outcome?循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論21/57Patient/PopulationORProblem問(wèn)：“我怎樣來(lái)描述類(lèi)似于我所治療一組病人?”注意準(zhǔn)確和簡(jiǎn)練

例：擴(kuò)張性心肌病引發(fā)心衰，竇性心律……循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論22/57Intervention問(wèn)：“哪個(gè)是我考慮主要干預(yù)辦法？”注意專(zhuān)指性

例：“……增加抗凝劑（warfarin)用于心衰常規(guī)治療……”循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論23/57ComparisonIntervention問(wèn)：“什么是主要用于比較干預(yù)辦法？”注意專(zhuān)指性。

例：僅用常規(guī)治療伎倆治療心衰……循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論24/57Outcomes問(wèn)：“我所關(guān)注結(jié)局是什么？”？“什么是干預(yù)所帶來(lái)真正影響？”

注意專(zhuān)指性。

例：造成因?yàn)檠ㄋㄈ赂退劳雎驶虬l(fā)病率。

這足以值得冒增加出血風(fēng)險(xiǎn)嗎？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論25/57怎樣構(gòu)建臨床問(wèn)題示意圖1.構(gòu)建不好問(wèn)題干預(yù)辦法病人類(lèi)型

問(wèn)題1.抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？2.構(gòu)建良好問(wèn)題干預(yù)辦法對(duì)照辦法病人類(lèi)型臨床結(jié)局

問(wèn)題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)嗎？

王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論26/57對(duì)提出臨床問(wèn)題評(píng)分（示例）Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%baseline).Sheisalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis102/70andwithoutorthostaticsymptoms.Thereisnoevidenceofischemia,andsheiscompliantwithmedicationsanddiet.

（CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejectionfraction）

GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論27/57NeitherInterventionorOutcomecomponentWhatcanIdowithhermedication?(qualityscore0)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論28/57InterventionorOutcomecomponents

ShouldIaddspironolactonetohertreatment?

(qualityscore1)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論29/57InterventionandOutcomecomponents

ShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsforCHF?

(qualityscore2)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論30/57優(yōu)先回答問(wèn)題和確定問(wèn)題范圍優(yōu)先回答問(wèn)題：關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)問(wèn)題等。確定問(wèn)題范圍提出問(wèn)題所確定范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出問(wèn)題太寬和太窄都會(huì)對(duì)提供證據(jù)進(jìn)行研究和使用證據(jù)用于個(gè)體病人治療參考帶來(lái)不利影響。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論31/57針對(duì)不一樣情況提出臨床問(wèn)題1.提供證據(jù)進(jìn)行研究（doer)

為處理（單個(gè)）證據(jù)結(jié)論不一致問(wèn)題，回答尚無(wú)確切答案問(wèn)題或解釋臨床實(shí)踐中所碰到變異問(wèn)題等。臨床問(wèn)題范圍不宜太寬。2.使用證據(jù)(user)

依據(jù)當(dāng)前臨床工作需要

窄寬提問(wèn)范圍信息量多，異質(zhì)性增大推廣受限，同質(zhì)性增大循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論32/57臨床提問(wèn)（示例1）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與撫慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者抗凝治療”P(pán)ICO引自：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論33/57臨床提問(wèn)（示例2）Whataretheeffectsoftreatmentforresectablenon-smallcelllungcancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforunresectablenon-smallcelllungCancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforsmallcelllungcancer?

引自《ClinicalEvidence》肺癌治療部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論34/57臨床提問(wèn)（示例3）指南制訂最初關(guān)鍵問(wèn)題就是確定指南目標(biāo)，如：“本指南目標(biāo)是提議一個(gè)在常規(guī)臨床實(shí)踐中合理處理急性喉痛步驟，而且提供被提議行扁桃體切除術(shù)合理標(biāo)準(zhǔn)。”處理急性喉痛步驟是綜合目標(biāo)，而扁桃體切除術(shù)合理標(biāo)準(zhǔn)是特殊目標(biāo)。

引自：ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)怎樣撰寫(xiě)指南介紹

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論35/57臨床提問(wèn)（示例3）示例3提出了什么臨床問(wèn)題？1.常規(guī)臨床實(shí)踐中應(yīng)怎樣合理地處理急性喉痛？2.什么情況下可采取扁桃體切除術(shù)？

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論36/57臨床提問(wèn)（示例4）Ina65yearoldmanwithastrokeandmoderatecarotidstenosis,canASAdecreasetheriskofanotherstrokecomparedwithnotreatment?Doesacarotidbruitpredictsignificantcarotidstenosis?Howeffectiveisacarotidendarterectomyinsomeonewithmoderatecarotidstenosis?

引自“CentreforEvidence-basedMedicine”P(pán)ractisingEBM.UniversityofTorontoLibraries循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論37/57提出臨床問(wèn)題（小結(jié)）臨床問(wèn)題起源于臨床，提出問(wèn)題目標(biāo)是為臨床決議服務(wù)。提出一個(gè)好臨床問(wèn)題：應(yīng)深入臨床實(shí)踐，勤于思索，了解構(gòu)建良好臨床問(wèn)題要素，記下這個(gè)臨床問(wèn)題，搞清這個(gè)臨床問(wèn)題屬于哪類(lèi)問(wèn)題，搞清哪類(lèi)研究能回答此問(wèn)題，并以此為思緒去查找證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論38/57

二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索步驟

對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行檢索普通分為5-6個(gè)檢索步驟循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論39/57證據(jù)檢索步驟（一）（一）提出臨床問(wèn)題并將臨床問(wèn)題分解為若干要素

臨床問(wèn)題?P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論40/57提出臨床問(wèn)題主要性針對(duì)提供證據(jù)（制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、EBM指南）

提出臨床問(wèn)題將影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)或指南制訂全過(guò)程

如證據(jù)類(lèi)型和數(shù)據(jù)庫(kù)選擇、檢索策略制訂，臨床相關(guān)性和真實(shí)性評(píng)價(jià)及結(jié)果變量分析等。針對(duì)使用證據(jù)提出臨床問(wèn)題除影響檢索策略制訂，還可從檢索結(jié)果所包括臨床問(wèn)題來(lái)判斷該證據(jù)能否用于臨床決議參考。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論41/57證據(jù)檢索步驟（二）

（二）選擇檢索方式和選擇可能覆蓋所提臨床問(wèn)題數(shù)據(jù)庫(kù)依據(jù)所提臨床問(wèn)題類(lèi)型和現(xiàn)有條件，先檢索最相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，如檢索結(jié)果不能滿(mǎn)足需要再檢索基本相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)?；蛳葯z索可能相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，當(dāng)結(jié)果不理想，再檢索第二個(gè)或多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論42/57取得可供臨床決議參考用證據(jù)

Generalsearchstrategy循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論43/57證據(jù)檢索步驟（三）

（三）選擇恰當(dāng)檢索詞最好列出一組與臨床問(wèn)題相關(guān)詞，這些詞應(yīng)包含freetextword（自由詞）和主題詞（如美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館編制medicalsubjectheadings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡(jiǎn)稱(chēng)MeSH）。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論44/57MeSHSearch（簡(jiǎn)述）主題詞檢索（SubjectSearching）檢索用詞來(lái)自主題詞表，比如美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館所編制medicalsubjectheadings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡(jiǎn)稱(chēng)MeSH）。醫(yī)學(xué)主題詞檢索又稱(chēng)MeSH檢索。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論45/57主題詞擴(kuò)展檢索主題詞起源于分等級(jí)樹(shù)狀結(jié)構(gòu)表或范圍表，對(duì)主題詞進(jìn)行擴(kuò)展檢索（explodesearching）可對(duì)所選主題詞全部下位詞進(jìn)行檢索；利用主題詞樹(shù)狀結(jié)構(gòu)，也可縮小檢索范圍，直接對(duì)某主題詞某一下位詞進(jìn)行檢索。但放棄擴(kuò)展檢索，也有可能漏檢相關(guān)文件。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論46/57關(guān)鍵詞檢索（簡(jiǎn)述）關(guān)鍵詞（Keyword），是指出現(xiàn)在文件中含有檢索意義，并能表示信息實(shí)質(zhì)內(nèi)容名詞和術(shù)語(yǔ)。出現(xiàn)在文件題錄、文摘或是全文中關(guān)鍵詞，通常也被稱(chēng)為文本詞（textword）。凡是在文件中不受詞表約束能被檢索出有意義名詞和術(shù)語(yǔ)也被稱(chēng)作自由詞(freetext)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論47/57采取關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些原因?1.注意篩選同義詞如：heartattack和myocardialinfarction，physiotherapy或physicaltherapy等2.注意詞形改變dietordietsordietary

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論48/57采取關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些原因?3.注意詞拼寫(xiě)差異如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior4.注意縮寫(xiě)詞如：EBMorevidencebasedmedicine,SRorsystematicreview

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論49/57對(duì)選擇檢索詞說(shuō)明（示例）

主題詞（MeSH）LungNeoplasmsstrokeseeCerebrovascularDisordersFibrinolysisPlasminogen-ActivatorsFibrinolytic-Agents自由詞（TextWord）neoplasm,cancer,carcinoma,tumorplasminogen,plasmin,tPA,t-PA,rtPA,rt-PA循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論50/57對(duì)選擇檢索詞說(shuō)明（示例）（續(xù)）主題詞（MeSH）樹(shù)狀結(jié)構(gòu)AllMeSHCategoriesDiseasesCategoryNervousSystemDiseasesCentralNervousSystemDiseasesBrainDiseasesCerebrovascularDisorders

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