精神科護(hù)理疑難病例分析討論記錄

精神科護(hù)理疑難病例分析討論記錄病例討論記錄（一）對(duì)臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應(yīng)組織病例討論。（二）病例討論應(yīng)另開專頁(yè)書寫，標(biāo)題居中。（三）病例討論記錄內(nèi)容：1．病例討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（姓名及職務(wù)）經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病清的介紹。參加討論醫(yī)師發(fā)表的意見。4主持人所作的總結(jié)（四）病例討論范例病例討論時(shí)間：20(]1年n月25日，上午9時(shí)。地點(diǎn)：保健科辦公室。放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、肖某醫(yī)師。主持人：張某某主任。王某某醫(yī)師：報(bào)告病例如下（可省略不記）。患者王某某，男3師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進(jìn)行性加重2月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg，左上腹壓痛向背部放射，無(wú)反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對(duì)癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張外，無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。21任一起討論診斷和治療問題。馬某某副主任：從CT掃描片看，1998年即有膽囊結(jié)石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結(jié)石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)石較前減少，胰腺縮小，無(wú)明顯包塊。有無(wú)腹部腫瘤，從CT片上看無(wú)法斷定。3年多，從無(wú)癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上造影及ERCP和治療問題。泛轉(zhuǎn)移擴(kuò)散則無(wú)法手術(shù)治療；②行膽道轉(zhuǎn)流術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；③如為膽結(jié)石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。張某某／王某某主要用于疑難病例和臨床教學(xué)為目的的臨床病例討論記錄，可進(jìn)行病區(qū)、科內(nèi)、院內(nèi)或院外等范圍的病例討論。1.疑難病例的討論由主管醫(yī)師接續(xù)于病程記錄之后記錄，寫出日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持者、報(bào)告病歷者及各個(gè)參加者的發(fā)言內(nèi)容（間、地點(diǎn)、參加人、主持者、報(bào)告病歷者及各個(gè)參加者的發(fā)言內(nèi)容（括診斷、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目及治療意見等）。記錄完畢后簽名送上級(jí)醫(yī)師審閱，審閱者也需簽全名。2．特殊病人會(huì)診討論因工作需要向新聞界（報(bào)社、電臺(tái)、電視臺(tái)）界3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應(yīng)指定2