血管活性藥的的臨床應(yīng)用講課

血管活性藥的的臨床應(yīng)用講課第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日概要血管活性藥物主要是指血管擴(kuò)張劑和收縮劑2大類，前者使血管擴(kuò)張，后者使血管收縮，被廣泛應(yīng)用于高血壓急癥、休克、心衰等急危重癥。這里主要討論臨床上常用的幾種血管活性藥物：血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明血管收縮劑：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺主要受體：α1、α2、β1、β2、多巴胺受體

第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日劑量換算微泵注射：10mg加水至50ml，3ml/h=10ug/h輸液泵泵入：10mg加水至100ml，6ml/h=10ug/h靜脈滴注：10mg加入250ml，20gtt/min=40ug/min＝60ml/min10mg加入500ml，20gtt/min=20ug/min＝60ml/min(以每毫升20滴計算)第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日常用藥物濃度配置表通用式：Kgx3

例如：50kgx3＝150mg+溶液至50mL，

1mL/h=1ug/kg/min多巴胺：Kgx3多巴酚丁胺：Kgx3腎上腺素：Kgx0.03去甲腎上腺素：Kgx0.03異丙腎上腺素：Kgx0.03硝普鈉：Kgx0.3或0.6硝酸甘油：Kgx0.3或0.6

第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日常用藥物規(guī)格硝普鈉：50mg/支硝酸甘油：5mg/mL酚妥拉明:10mg/mL單硝酸異山梨酯注射液:20mg/5mL多巴胺:20mg/2mL多巴酚丁胺:20mg/2mL腎上腺素:1mg/mL異丙腎上腺素:1mg/2mL去甲腎上腺素：2mg/mL間羥胺:10mg/mL第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日常用藥物泵入法5％GS50mL+硝普鈉12.5mg，泵入6.25ug/min始，1.5mL/h5％GS50mL+硝酸甘油10mg，泵入10ug/min始,3mL/h5％GS50mL+單硝酸異山梨酯注射液50mg，泵入50ug/min始,3mL/h5％GS50mL+酚妥拉明10mg，泵入10ug/min始,3mL/h5％GS50mL+多巴胺100mg，泵入100ug/min始,3mL/h5％GS50mL+多巴酚丁胺100mg，泵入100ug/min始,3mL/h5％GS50mL+腎上腺素1mg，泵入1ug/min始,3mL/h5％GS50mL+異丙腎上腺素1mg，泵入1ug/min始,3mL/h5％GS50mL+異丙腎上腺素1mg，泵入1ug/min始,3mL/h5％GS50mL+阿托品3mg，泵入1ug/min始,1mL/h5％GS50mL+合貝爽50mg，泵入50ug/min始,3mL/h第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴(kuò)張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日容量泵－右心室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：4→15mmHg對后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時進(jìn)行肺部引流，控制肺部感染。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日慢性心功能不全的處理原則：盡量減少心臟做功，使處于功能不全的心臟盡可能 多休息，以此達(dá)到增加患者的長期生存率。?－受體阻滯劑，ACEI（酶抑止劑）長期應(yīng)用，減少交感、內(nèi)分泌系統(tǒng)的興奮，顯著增加患者長期生存率。洋地黃：長期應(yīng)用僅減少患者的住院次數(shù)，對患者的長期生存率沒有影響。兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）等增加心臟做功的藥物，會減少患者的長期生存率。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日急性左心功能不全的處理原則第一位是左室減負(fù)：嚴(yán)格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）。減少左室的做功：鎮(zhèn)靜，降溫（中心降溫，外周保溫）應(yīng)用血管活性藥，增加左室做功：不得已而為止，為保證基本的循環(huán)需要：兒茶酚胺類：（多巴胺、腎上腺素）磷酸二酯酶抑止劑（米力儂、安力儂）減低后負(fù)荷（硝普鈉少量應(yīng)用），洋地黃類的應(yīng)用（作用有限）。去除原發(fā)病因：冠心病再血管化不充分、風(fēng)心病瓣膜障礙、先心畸形矯治不滿意。手術(shù)后的心臟壓塞，其它：第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日急性左心功能不全的原因急性心梗：（IABP，溶栓）。心功能不全患者的容量負(fù)荷增加過快過多（腎臟原因、入量過多）。圍手術(shù)期：術(shù)后的心臟壓塞風(fēng)心?。憾獍戟M窄心率增快，及合并有心肌病變。肺部感染導(dǎo)致：心臟負(fù)荷增加，氧供減少。其它：各種心功能不全的晚期。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日急性右心功能不全的處理第一位是減少右心的后負(fù)荷（即減低肺動脈壓力）。其次：增加心臟的收縮力：副腎、多巴胺：增加心臟的收縮力，但同時會增加肺血管阻力。多巴酚丁胺：增加心臟收縮力，也增加心率，不增加肺血管阻力。異丙腎：增加心率，心臟收縮力增加不明顯，對肺阻力影響不大。米力儂：增加心臟收縮力，心率不變，減低肺血管阻力（最理想）適當(dāng)減少前負(fù)荷：增加膠體入量并利尿，減輕肺間質(zhì)的水腫，減少肺血管的阻力。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日減少右心后負(fù)荷的方法增加膠體，限制液體攝入減少間質(zhì)的水腫，增加出量。充分鎮(zhèn)靜、止痛。預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。應(yīng)用肺部保護(hù)劑（化痰、解痙）。應(yīng)用呼吸機(jī)時，低CO2/高PO2應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動脈壓為準(zhǔn)。強(qiáng)心：以米力儂、多巴酚丁胺為主；慎用多巴胺、腎上腺素，禁用去甲腎上腺素。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日硝普鈉的臨床應(yīng)用動靜脈均有直接到擴(kuò)張作用。直接降低前后負(fù)荷。對冠狀動脈影響不大、對平滑肌的影響不大。應(yīng)用：高血壓急癥，急性心衰（主要瓣膜病、先心?。?。劑量：0.1～3.0ug/min.kg(10-150ug/min)；不應(yīng)超過10ug/min.kg；總量為按體重3.5mg／kg時間：單次配藥<24h，靜脈給藥：5分鐘達(dá)到高峰，停藥后藥效持續(xù)1～15分鐘。長期應(yīng)用注意氰化物/硫氰鹽中毒（尤其腎功能不全時），透析不需調(diào)整劑量。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日硝酸甘油的臨床作用通過釋放NO刺激尿酐酸環(huán)化酶，使cGMP增加，血管擴(kuò)張。主要擴(kuò)張周圍靜脈，減少回心血量，減少左心前負(fù)荷。減少外周的小動脈，減少外周阻力。擴(kuò)張某些區(qū)域的冠狀動脈，冠狀動脈的血供增加。對其它的平滑肌也擴(kuò)張。應(yīng)用劑量：0.2～2.0ug/min.kg(10-100ugmin)主要應(yīng)用：冠心病的心肌缺血，及冠脈搭橋術(shù)后，充血型心衰。禁忌：早期心梗伴低血壓和心率過快，

嚴(yán)重貧血、腦出血顱內(nèi)高壓、縮窄性心包炎。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日酚妥拉明的臨床作用（１）①本品為α腎上腺素受體阻滯藥，對α1和α2受體均有作用，能拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力；②拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，用于診治嗜鉻細(xì)胞瘤，但對正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響甚少；③能降低外周血管阻力，使心臟后負(fù)荷降低，左室舒張末期壓與肺動脈壓下降，心搏出量增加，可用于治療心力衰竭。（２）①用于預(yù)防和治療嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓發(fā)作，包括手術(shù)切除時出現(xiàn)的陣發(fā)性高血壓，也可根據(jù)血壓對本品的反應(yīng)用于協(xié)助診斷嗜鉻細(xì)胞瘤；②治療左心衰竭；③治療去甲腎上腺素靜脈給藥外溢，用于防止皮膚壞死。(３）下列情況慎用：冠狀動脈供血不足、心絞痛、心肌梗塞患者，但在有心力衰竭時可以考慮。(４）下列情況禁用：嚴(yán)重動脈硬化及腎功能不全者，由于本品有擬膽堿作用，使胃腸平滑肌興奮，有組胺樣作用，能使胃酸分泌增加，故不宜用于有胃炎或胃潰瘍患者。低血壓,嚴(yán)重動脈硬化,心臟器質(zhì)性損害,腎功能減退者忌用第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日正性肌力藥的作用就像一個小鞭子，不得已而用之（疲馬加鞭）慢性心功能不全急性發(fā)作，手術(shù)導(dǎo)致的心功能不全。用的快，撤得快。掌握好適應(yīng)癥。做好監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)心律失常及時處理。就會有較好的臨床效果第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日兒茶酚胺類（腎上腺素）ɑ、?受體激動劑，應(yīng)激激素，導(dǎo)致心臟做功增加及血流動重新分布。顯著收縮皮膚及內(nèi)臟血流、興奮心臟?1受體興奮增加心臟傳導(dǎo)、心肌做功；興奮?2受體，擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠脈血流。腦血流依據(jù)血壓而變化。劑量：0.01～0.3ug/min.kg，（1ug/min始）用于心跳驟停，稀釋后心內(nèi)注射或靜脈注射，每次0.1—1mg用于抗過敏時/低血糖/支氣管痙攣，首先皮下或肌內(nèi)注射0.2—0.5mg第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日去甲腎上腺素去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的遞質(zhì)，是強(qiáng)烈的α受體激動藥，同時也激動β受體，直接興奮ɑ1、ɑ2受體，對?1輕微作用，對?2受體幾乎沒有作用。興奮ɑ1受體：皮膚粘膜>內(nèi)臟>外周阻力增加，相當(dāng)于“Fight”激素，冠狀動脈直接收縮作用最?。ㄓ捎谛呐K代謝產(chǎn)物增加，冠脈反而舒張）。心臟的做功增加，但明顯的小于腎上腺素。靜脈給藥即刻起效，持續(xù)1-2分鐘。主要用于：單純外周阻力下降的情況（過敏），心功能不全伴外周阻力低下的情況。劑量：成人常用量開始以每分鐘8—12μg速度滴注，調(diào)整滴速以達(dá)到血壓升至理想水平；維持量為每分鐘2—4μg

第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日異丙腎上腺素藥效學(xué)①擴(kuò)張支氣管：作用于支氣管β2腎上腺素受體,使支氣管平滑肌松弛,抑制組胺等介質(zhì)的釋放。②興奮β1腎上腺素受體,增快心率、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，縮短竇房結(jié)的不應(yīng)期。③擴(kuò)張外周血管，減輕心(左心為著)負(fù)荷，以糾正低排血量和血管嚴(yán)重收縮的休克狀態(tài)。適應(yīng)癥①治療支氣管哮喘；②治療心源性或感染性休克；③治療完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停。用法：救治心臟驟停，心腔內(nèi)注射0.5—1mg。三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率每分鐘不及40次時，可以本品0.5—1mg加在5％葡萄糖注射液250—500ml內(nèi)緩慢靜滴。(iug/min始)第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日多巴胺交感神經(jīng)遞質(zhì)的生物合成前體（也是中樞神經(jīng)遞質(zhì)）。興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素受體和腎、腸系膜、冠狀動脈的多巴胺受體。小劑量0.5～2ug/min.kg興奮腎、腸系膜多巴胺受體，腎灌注增加。中劑量：2～10ug/min.kg興奮?1受體，促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，心臟收縮增加，收縮壓增加，舒張壓輕度增加。大劑量：>10ug/min.kg興奮ɑ受體，血流重新分布，心臟做功增加。靜脈給藥5分鐘起效，持續(xù)5-10分鐘。應(yīng)用：各種急性心功能不全（瓣膜病、冠心病、先心?。?。

50ug/min始，呈倍數(shù)遞增。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日多巴酚丁胺選擇性心臟?1受體興奮劑，（對ɑ、?2受體作用弱），直接增加心臟做功，增加心率，對外周阻力影響很小。能降低降心室充盈壓,促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo);本品與多巴胺不同,多巴酚丁胺并不間接通過內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放,而是直接作用于心臟。

用量：2～10ug/kg.min靜脈給藥：1-2分鐘達(dá)到高峰，半衰期2.5分鐘適應(yīng)癥：單純增加心臟的做功，各種心功能不全。下列情況應(yīng)慎用：①心房顫動；②高血壓可能加重；③嚴(yán)重的機(jī)械性梗阻；④低血容量時應(yīng)用本品可加重；⑤室性心律失常可能加重；⑥心肌梗塞后，使用大量本品可能使心肌氧需增加而加重缺血。

第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日間羥胺

藥效學(xué)：本品主要直接激動α腎上腺素受體而起作用，亦可間接地促使去甲腎上腺素自其儲存囊泡釋放，對心臟的β1受體也有激動作用。由于血管收縮，收縮壓和舒張壓均升高，通過迷走神經(jīng)反射使心率相應(yīng)地減慢，對心排血量影響不大。適應(yīng)癥：①防治椎管內(nèi)阻滯麻醉時發(fā)生的急性低血壓；②用作因出血、藥物過敏、手術(shù)并發(fā)癥及腦外傷或腦腫瘤合并休克而發(fā)生的低血壓的輔助性對癥治療；③也可用于治療心源性休克或敗血癥所致的低血壓。應(yīng)用：肌注,一般一次10-20mg,每0.5-2小時一次.靜滴,以15-100mg加入0.9%氯化納注射液或5-10%葡萄糖液250-500ml中滴注,每分20-30滴（40ug/min始）特點(diǎn)：由于最大效應(yīng)不是立即顯現(xiàn)，在重復(fù)用藥前對初量效應(yīng)至少要觀察10分鐘。過量可應(yīng)用酚妥拉明對抗。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日血管活性藥物使用注意

休克時使用血管活性藥物應(yīng)著重以下幾點(diǎn)：①除非患者血壓極低，一時難以迅速補(bǔ)充血容量，可先使用血管收縮劑暫時提高血