消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕

消毒技術(shù)規(guī)范關(guān)鍵點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意項(xiàng)

南充市醫(yī)院感染質(zhì)量控制分中心

杜成燕消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第1頁(yè)消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第2頁(yè)消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第3頁(yè)消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第4頁(yè)醫(yī)源性感染指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳輸引發(fā)感染?？砂l(fā)生在任何開展診療活動(dòng)機(jī)構(gòu)，包含綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所、村衛(wèi)生室、血透心等。摘自《醫(yī)院感染管理方法》（年）

消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第5頁(yè)醫(yī)源性感染患者醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)人員探視人員醫(yī)院小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診所村衛(wèi)生室血透中心人群地點(diǎn)院感：醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染。消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第6頁(yè)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公布-04-05公布-08-01實(shí)施

消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第7頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范目錄序言1.范圍2.規(guī)范性引用文件3.術(shù)語(yǔ)與定義4.管理要求5.消毒、滅菌基本標(biāo)準(zhǔn)6.清洗與清潔方法7.慣用消毒與滅菌方法8.高度危險(xiǎn)性物品滅菌9.中度危險(xiǎn)性物品消毒10.低度危險(xiǎn)性物品消毒11.朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病病原體污染物品和環(huán)境消毒12.皮膚和黏膜消毒13.地面和物體表面清潔與消毒14.清潔用具消毒附錄A（規(guī)范性附錄）清潔、消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)附錄B（資料性附錄）消毒試驗(yàn)用試劑和培養(yǎng)基配方附錄C（規(guī)范性附錄）慣用消毒與滅菌方法）消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第8頁(yè)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)要求了醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒管理要求消毒與滅菌基本標(biāo)準(zhǔn)；清洗與清潔、消毒與滅菌方法；清潔、消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)等。

消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第9頁(yè)環(huán)境環(huán)境表面（墻壁、地面、物體表面）消毒空氣凈化與消毒水消毒（污水處理）

人體手衛(wèi)生皮膚黏膜消毒傷口消毒醫(yī)療器械、物品供給室手術(shù)室口腔科內(nèi)鏡血透機(jī)與血透器醫(yī)院清潔消毒或滅菌包括內(nèi)容消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第10頁(yè)微生物真菌病毒細(xì)菌分枝桿菌芽孢消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第11頁(yè)了解微生物生物學(xué)特征，尤其是與臨床相關(guān)病原微生物幫助我們進(jìn)行清潔消毒工作。消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第12頁(yè)消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第13頁(yè)消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第14頁(yè)微生物對(duì)消毒劑抵抗力

1、親脂病毒（有脂質(zhì)膜病毒）乙肝、丙肝、艾滋、流感病毒。2、細(xì)菌繁殖體3、真菌4、親水病毒5、分支桿菌（非結(jié)核分枝桿菌、結(jié)核桿菌）6、細(xì)菌芽胞（枯草桿菌、梭狀芽胞桿）7、朊毒體弱強(qiáng)消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第15頁(yè)清潔–去除物體表面有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物過程。清洗–去除診療器械、器具和物品上污物全過程，流程包含沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗清潔劑--洗滌過程中幫助去除被處理物品上有機(jī)物、無機(jī)物和微生物制劑一、主要基本概念消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第16頁(yè)一、主要基本概念消毒

-去除或殺滅傳輸媒介上病原微生物，使其到達(dá)無害化處理。消毒劑-能殺滅傳輸媒介上微生物并到達(dá)消毒要求制劑。

高效消毒劑中效消毒劑低效消毒劑消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第17頁(yè)高效消毒劑：能殺滅一切細(xì)菌繁殖體（所括分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子等，對(duì)細(xì)菌芽孢也有一定殺滅作用消毒制劑含氯制劑、二氧化氯、鄰苯二甲醛、過氧乙酸、過氧化氫、臭氧、碘酊等一、主要基本概念高效消毒劑消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第18頁(yè)中效消毒劑中效消毒劑：能殺滅分枝桿菌、真菌、病毒及細(xì)菌繁殖體等微生物消毒制劑碘類消毒劑（碘伏、氯已定碘等）、醇類和氯已定復(fù)方、醇類和季銨鹽類化合物復(fù)方、酚類等消毒劑，一、主要基本概念消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第19頁(yè)低效消毒劑低效消毒劑：能殺滅細(xì)菌繁殖體和親脂病毒消毒制劑。用季銨鹽類消毒劑（苯扎溴銨等）、雙胍類消毒劑（氯已定）等一、主要基本概念消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第20頁(yè)滅菌-殺滅或去除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物處理。滅菌劑

能殺滅一切微生物（包含細(xì)菌芽孢），并到達(dá)滅菌要求制劑。無菌確保水平滅菌處理后單位產(chǎn)品上存在活微生物概率。SAL通示為10-n。醫(yī)學(xué)滅菌普通設(shè)定SAL為10-6。即經(jīng)滅菌處理后在一百萬件物品中最多只允許一件物品存在活微生物一、主要基本概念消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第21頁(yè)一、主要基本概念消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第22頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)物品分類斯伯爾丁分類法

1968年E.H.Spaulding依據(jù)醫(yī)療器械污染后使用所致感染危險(xiǎn)性大小及在患者使用之間消毒或滅菌要求，將醫(yī)療器械分三類高度危險(xiǎn)性物品中度危險(xiǎn)性物品低度危險(xiǎn)性物品一、主要基本概念醫(yī)療器材：用于診療、治療、護(hù)理、支持、替換器械、器具和物品總稱。消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第23頁(yè)如:手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、注射器

活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等高度危險(xiǎn)性物品進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有沒有菌體液從中流過物品或接觸破損皮膚、破損黏膜物品，一旦被微生物污染，含有極高感染風(fēng)險(xiǎn).滅菌一、主要基本概念消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第24頁(yè)如:胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、

口表、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)管道、

壓舌板、肛門直腸壓力測(cè)量導(dǎo)管等。

中度危險(xiǎn)性物品與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜物品.消毒一、主要基本概念消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第25頁(yè)如:聽診器、血壓計(jì)袖帶

病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥

墻面、地面、痰盂（杯）和便器等低度危險(xiǎn)性物品與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸器材.清潔必要時(shí)消毒一、主要基本概念消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第26頁(yè)二、清潔、消毒與滅菌基本標(biāo)準(zhǔn)

◆環(huán)境與物體表面應(yīng)保持清潔、潔凈、干燥，普通情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，定位放置。消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第27頁(yè)二、清潔、消毒與滅菌基本標(biāo)準(zhǔn)

◆醫(yī)療器械、器具、物品消毒與滅菌先清洗，再消毒或滅菌進(jìn)入人體組織、無菌器官必須滅菌；耐熱、耐濕手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采取化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。接觸皮膚、粘膜必須消毒；用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作必須一用一滅菌。一次性使用醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求。消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第28頁(yè)消毒滅菌方法選擇標(biāo)準(zhǔn)：基本要求：五條基本程序：清洗、消毒、滅菌特殊程序：消毒、清洗、滅菌三、怎樣選擇消毒滅菌方法消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第29頁(yè)三、怎樣選擇消毒滅菌方法選擇正當(dāng)、有效消毒劑，并遵照同意使用范圍、方法和注意事項(xiàng)。依據(jù)物品污染后造成感染風(fēng)險(xiǎn)高低選擇對(duì)應(yīng)消毒或滅菌方法。高度危物品，必須達(dá)滅菌。中度危險(xiǎn)物品，必須達(dá)中水平以上效果消毒方法。低度危險(xiǎn)物品，采取低水平消毒方法，或做清潔處理遇有病原微生物污染時(shí)，針對(duì)所污染病原微生物種類選擇消毒或滅菌方法。

消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第30頁(yè)三、怎樣選擇消毒滅菌方法依據(jù)消毒物品性質(zhì)選擇消毒方法耐熱、耐濕診療器械如手術(shù)用金屬器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采取化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。耐熱玻璃器材、油劑和干粉類等應(yīng)采取干熱滅菌方法。不耐熱、耐濕手術(shù)器械，可采取2%二醛浸泡滅菌物體表面消毒，宜考慮表面性質(zhì)，光滑表面宜選擇適當(dāng)消毒劑擦拭或紫外線近距離照射。不光滑表面宜采取浸泡或噴霧消毒法。消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第31頁(yè)高度危險(xiǎn)性物品耐熱、耐濕手術(shù)器械不耐熱、不耐濕手術(shù)器械

不耐熱、耐濕手術(shù)器械耐熱、不耐濕手術(shù)器械外來醫(yī)療器械植入物動(dòng)力工具壓力蒸汽滅菌低溫滅菌低溫滅菌干熱滅菌氣動(dòng)式電動(dòng)式三、怎樣選擇消毒滅菌方法消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第32頁(yè)低度危險(xiǎn)性物品診療用具患者生活衛(wèi)生用具患者床單元保持清潔,遇有污染應(yīng)及時(shí)先清潔，后采取中、低效消毒劑進(jìn)行消毒保持清潔，個(gè)人專用，定時(shí)消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡進(jìn)行終末消毒定時(shí)清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒三、怎樣選擇消毒滅菌方法消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第33頁(yè)三、怎樣選擇消毒與滅菌方法依據(jù)物品上污染微生物種類、數(shù)量選擇消毒滅菌方法消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第34頁(yè)四、清潔消毒與滅菌管理要求制度SOP消毒技術(shù)管理要求人員培訓(xùn)診療環(huán)境清潔檢驗(yàn)檢測(cè)總結(jié)反饋

消毒產(chǎn)品證實(shí)審核

職業(yè)防護(hù)使用具符合要求消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第35頁(yè)

1、依據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)詳細(xì)情況

制訂含有可操作性清潔、消毒、滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并詳細(xì)落實(shí)；2、應(yīng)開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員及消毒、滅菌工作人員培訓(xùn)。四、清潔消毒與滅菌管理要求消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第36頁(yè)四、清潔、消毒與滅菌管理要求

3、使用診療器械、器具與物品，應(yīng)符合以下要求：

a)進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；

b)接觸完整皮膚、完整黏膜診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。

消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第37頁(yè)四、清潔、消毒與滅菌管理要求

4、使用消毒產(chǎn)品應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)要求，并應(yīng)對(duì)消毒產(chǎn)品相關(guān)證實(shí)進(jìn)行審核，存檔立案。

5、應(yīng)保持診療環(huán)境表面清潔與干燥，遇污染應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效消毒；對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)部門應(yīng)定時(shí)進(jìn)行消毒。消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第38頁(yè)四、清潔、消毒與滅菌管理要求

6、應(yīng)結(jié)合本單位消毒滅菌工作實(shí)際，為從事診療器械、器具和物品清洗、消毒與滅菌工作人員提供對(duì)應(yīng)防護(hù)用具，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

7、應(yīng)定時(shí)對(duì)消毒工作進(jìn)行檢驗(yàn)與監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)分析與反饋，如發(fā)覺問題應(yīng)及時(shí)糾正。

消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第39頁(yè)四、清潔、消毒與滅菌管理要求

8、應(yīng)掌握消毒與滅菌基本知識(shí)和職業(yè)防護(hù)技能。

9、從事清潔、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握相關(guān)消毒滅菌知識(shí)，熟悉消毒產(chǎn)品性能，具備熟練檢驗(yàn)技能；按標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求方法進(jìn)行采樣、檢測(cè)和評(píng)價(jià)。消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第40頁(yè)清洗、消毒時(shí)個(gè)人防護(hù)帽子戴眼鏡口罩保護(hù)衣手套接觸血液、體液、分泌物、被汚染物品時(shí)一定要戴手套?！褂煤笳?。血液、體液、分泌物、排泄物會(huì)飛散処置、看患者時(shí)候?yàn)榱吮Ｗo(hù)眼、鼻、口粘膜、戴口罩、眼鏡等。

血液、體液、分泌物、排泄物會(huì)飛散処置、看患者時(shí)候，穿體液不能經(jīng)過未滅菌衣服?！粵A染衣服馬上要脫掉對(duì)消毒薬曝曬対策護(hù)身預(yù)防感染四、清潔、消毒與滅菌管理要求消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第41頁(yè)

五、皮膚與黏膜消毒1.穿刺部位皮膚消毒

消毒方法：消毒范圍：以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外遲緩旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應(yīng)≥5cm×5cm.中心靜脈導(dǎo)管如短期中心靜脈導(dǎo)管、PICC、植入式血管通路消毒范圍直徑應(yīng)﹥１５ｃｍ，最少應(yīng)大于敷料面積（１０ｃｍ×１２ｃｍ）。

2.手術(shù)切口部位皮膚消毒清潔皮膚：消毒方法：消毒范圍：應(yīng)在手術(shù)野及其外擴(kuò)展≥１５ｃｍ部位由內(nèi)向外擦拭消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第42頁(yè)3.病原微生物污染皮膚消毒徹底沖洗：消毒：采取碘伏原液擦拭作用３ｍｉｎ～５ｍｉｎ，或用乙醇、異丙醇與氯己定配制成消毒液等擦拭消毒，作用３ｍｉｎ～５ｍｉｎ。4.黏膜、傷口創(chuàng)面消毒擦拭法：沖洗法：五、皮膚與黏膜消毒消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第43頁(yè)六、地面和物體表面清潔與消毒清潔和消毒方法：1.地面清潔與消毒地面無顯著污染時(shí)，采取濕式清潔。當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等顯著污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見污染物，再清潔和消毒。2.物體表面清潔與消毒室內(nèi)用具如桌子、椅子、凳子、床頭柜等表面無顯著污染時(shí)，采取濕式清潔。當(dāng)受到顯著污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見污染物，然后再清潔和消毒。消毒技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐注意事項(xiàng)杜成燕第44頁(yè)六、地面和物體表面清潔與消毒3.感染高風(fēng)險(xiǎn)部門地面和物體表面清潔與消毒感染高風(fēng)險(xiǎn)部門如手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗(yàn)科、急診等病房與部門地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，天天進(jìn)行消毒，遇顯著污染隨時(shí)去污與消毒，地面消毒采取400mg/L~700mg/L有效氯含氯消毒液擦拭，作