心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座

目標(biāo)1.明白心源性休克機制；2.判別心源性休克癥狀和體征；3.能夠評價和治療心源性休克。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第1頁心源性休克意味著什么？通常為心肌損傷和收縮功效喪失；心臟低灌注無法將足夠氧氣輸送至重要組織器官。定義：(1)血流動力學(xué)異常:收縮壓<80-90mmHg或平均動脈壓較基礎(chǔ)狀態(tài)下降>30mmHg連續(xù)30min,心臟指數(shù)在無支持狀態(tài)下<1.8L/min㎡或有支持狀態(tài)下<2.2L/min/m2,且肺毛細血管楔壓>15mmHg。(2)周圍組織低灌注狀態(tài):四肢濕冷、尿量少<30ml/h、神志改變。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第2頁發(fā)病率與死亡率心源性休克發(fā)病率：ST段抬高性心肌梗死：5%~8%；非ST段抬高性心肌梗死：2.9%心源性休克死亡率：約50%患者死亡，多發(fā)生在入院48h；非ST段抬高性心肌梗死死亡率66%~73%；早期進行再灌注仍有50%患者30天內(nèi)死亡心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第3頁發(fā)病時間10%-15%患者入院時發(fā)生休克；STEMI平均發(fā)病時間9.6h；SHORCK隨機試驗平均發(fā)病時間為5h；NSTEMI平均發(fā)病時間76.2h；心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第4頁SHOCK研究心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第5頁病因綜合shocktrial和shockregistry研究心源性休克主要病因仍為左心功效衰竭。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第6頁心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第7頁SHOCKTrial

一級和二級終點一級終點二級終點Mortality(%)46.7%56.0%50.3%63.1%P=.11P=.027Hochmanetal,NEJM1999;341:625.心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第8頁心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第9頁老年患者-SHOCK&其它注冊研究數(shù)據(jù)n=44n=233n=61n=74心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第10頁心源性休克機制---經(jīng)典范式什么是范式：科學(xué)理論不是能被經(jīng)驗證實或證偽個別命題集合，而是由許多相互聯(lián)絡(luò)、彼此影響命題和原理組成系統(tǒng)整體。這一系統(tǒng)整體稱作范式“范式”心源性休克經(jīng)典范式理論：心源性休克螺旋式發(fā)展。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第11頁左心室功效不全占心肌梗死后心源性休克80%；左室梗死面積最少40%；心肌缺血；心肌頓抑和冬眠；心肌壞死；代償反應(yīng)，血管收縮；心率增加，耗氧增加；心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第12頁右心室功效不全占心源性休克5%；休克發(fā)生時間較左室梗死早2.9hvs.6.2h;右室功效不全造成右室舒張末壓升高>20mmHg（10-15mmhg）室間隔左偏影響左室充盈，使左房壓升高；改變左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)，影響收縮功效心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第13頁右心室功效不全再灌注治療效果與左室梗死相同死亡率與左室功效不全相同心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第14頁對經(jīng)典范式質(zhì)疑1.左室EF值和左室形態(tài)波動范圍大，平均EF值為30%，中度受損。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第15頁對經(jīng)典范式質(zhì)疑2.系統(tǒng)血管阻力（SVR）沒有升高（1350-1400dyne/s/cm-5）,正常800-1200dyne/s/cm-5；3.很多心源性休克患者臨床上有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)（SIRS）證據(jù)；4.很多幸存者心功效為I級。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第16頁新范式心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第17頁NO及過氧亞硝酸鹽作用1.直接抑制心肌收縮2.抑制非缺血部位心肌線粒體呼吸功效3.影響糖代謝4.致炎作用5.降低對兒茶酚胺反應(yīng)性6.誘導(dǎo)系統(tǒng)血管擴張心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第18頁醫(yī)源性休克心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第19頁心源性休克危險評分AmHeartJ;160:443-50心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第20頁心源性休克診療1.病史和體查2.心電圖改變3.X－線胸片4.試驗室檢驗5.動脈血氣分析6.肺動脈插管血流動力學(xué)監(jiān)測心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第21頁臨床表現(xiàn)器官系統(tǒng)心排量心排量（代償）心排量代償）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)－煩躁，含糊躁動、糊涂、昏睡（迷）呼吸－呼吸深快呼吸深快代謝－代償性酸中毒失代償性酸中毒胃腸－蠕動腸麻痹腎（尿液）比重，量少尿少尿，無尿皮膚微血管再充盈慢四肢厥冷花斑、青紫、四肢冷濕心血管心率心率脈細速心率血壓脈不易摸

心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第22頁診斷(1)血流動力學(xué)異常:收縮壓<80-90mmHg或平均動脈壓較基礎(chǔ)狀態(tài)下降>30mmHg連續(xù)30min,心臟指數(shù)在無支持狀態(tài)下<1.8L/min㎡或有支持狀態(tài)下<2.2L/min/m2,且肺毛細血管楔壓>15mmHg。(2)周圍組織低灌注狀態(tài):四肢濕冷、尿量少<30ml/h、神志改變。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第23頁心電圖心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第24頁休克監(jiān)測無創(chuàng)性監(jiān)測：精神狀態(tài)，呼吸心率,血壓,瞳孔SaO2、末梢循環(huán)體溫、直腸末梢皮膚溫差，有否奔馬律，肺部羅音，肝及NS體征ECG，2-DE。休克監(jiān)測有創(chuàng)性監(jiān)測：中心靜脈壓肺楔壓；動脈內(nèi)血壓；心排量；血氣；血生化；導(dǎo)尿；床邊攝片。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第25頁休克監(jiān)測生命指征：依據(jù)病情每10－15分鐘監(jiān)測l次，穩(wěn)定后可改為1－2小時統(tǒng)計1次。同時也應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚色澤、末稍循環(huán)情況以及尿量等。連續(xù)心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測：及時了解患兒心率、心律、血壓改變。平均血壓應(yīng)維持在7.8－0.4kPa（60－80mmHg）。定時進行血氣分析。導(dǎo)尿：測定每小時尿量。休克時尿量常小于0.5ml/kg.h，治療后尿量增加，是治療有效主要指標(biāo)。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第26頁休克監(jiān)測中心靜脈壓（centervenouspressure,CVP)：主要反應(yīng)回心血量和右心室功效，可代表右心前負(fù)荷。CVP有利于判別心功效不全或血容量不足引發(fā)休克，對決定輸液種類和輸液量、輸液速度以及強心劑、利尿劑應(yīng)用提供主要依據(jù)。CVP正常值為5－12mmHg，低于5mmHg提醒血容量不足；高于12mmHg說明輸液過多，右心衰竭。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第27頁休克監(jiān)測肺動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP）：主要反應(yīng)左室舒張末期壓及左心功效，可代表左心前負(fù)荷。其正常值為1.04-1.56kPa(8-12mmHg）。PAWP升高時提醒肺淤血、肺水腫及左心衰竭；低于l.04kPa時提醒血容量不足；PAWP上升至2.6kPa（20mmHg）時提醒輕至中度肺淤血；3.25kPa（25mmHg）時為中到重度肺淤血；超出3.9kPa（30mmHg）提醒可發(fā)生肺水腫。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第28頁休克監(jiān)測心排量：由股靜脈插入熱稀釋導(dǎo)管至肺動脈，隨時測定心排量。有心腔分流、三尖瓣及肺動脈瓣反流時，本法可有誤差。依據(jù)心排量、肺動脈平均差、肺楔壓、動脈平均壓及右房平均壓可計算肺循環(huán)和體循環(huán)阻力。連續(xù)觀察心排量及肺、體循環(huán)阻力有利于判斷療效及藥品選擇。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第29頁心源性休克治療心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第30頁心源性休克治療常規(guī)治療1.抗凝治療：拜阿司匹林，肝素2.如患者有行急診CABG可能暫緩使用波利維3.波利維用于全部PCI患者4.防止使用負(fù)性肌力藥品及血管擴張劑5.維持動脈氧分壓及PH值，降低缺血6.無創(chuàng)通氣治療心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第31頁無創(chuàng)通氣機制：1.肺水腫致低氧，使呼吸做功增加；2.吸氣使胸腔負(fù)壓增加，靜脈回流增加，心臟前后負(fù)荷增加；3.無創(chuàng)通氣使肺膨脹，降低靜脈回流，降低心臟前后負(fù)荷。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第32頁無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用1.模式選擇：CPAP或BIpap2.參數(shù)調(diào)整：

1）吸氧濃度>50%，SpO2)不低于93%；2）CPAP，起始壓力4~6cmH2O，每10~30min上調(diào)1~2cmH2O，最高不超出12.5cmH2O；3）BiPAP，EPAP4cmH2O/IPAP8mH2O起始，EPAP6~10cmH2O,IPAP14~18cmH2O多有效；3.使用時機：一旦考慮心源性肺水腫如無禁忌馬上使用；無創(chuàng)通氣禁忌證:心跳、呼吸停頓,嚴(yán)重意識障礙,嚴(yán)重上消化道出血,心電活動不穩(wěn)定,難以糾正血流動力學(xué)不穩(wěn)定,顏面部手術(shù)、創(chuàng)傷和嚴(yán)重畸形,上氣道阻塞,不能去除氣道分泌物,高誤吸風(fēng)險以及患者不能配合等心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第33頁血流動力學(xué)監(jiān)測肺動脈置管當(dāng)前只推薦用于病情危重患者心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第34頁藥品治療ACC/AHAGuidelinesSBP<70:

Norepinephrine(0.5-30g/min) SwitchtoDopamine(5-15g/kg/min)onceSBP≥80SBP70-100

Dopamine (5-15g/kg/min)

Adddobutamine(2-20g/kg/min)onceSBP≥90心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第35頁多巴胺（dopamine）是腎上腺素前身，使用劑量不一樣，對受體作用也不一樣。小劑量（每分鐘1－5ug/kg）時主要為多巴胺受體興奮作用，選擇性使腎與內(nèi)臟血管擴張，可改進組織灌注情況，增加尿量，血壓改變不顯著。中劑量（每分鐘5-10ug/kg）時除多巴胺受體繼續(xù)興奮外，對beta1也有興奮作用，心肌收縮力加強，心率增快，心輸出量增多，血壓可升高。大劑量（每分鐘＞10ug/kg，也有認(rèn)為是＞20ug/kg）時，主要表現(xiàn)為alpha效應(yīng)，外周血管收縮，左室后負(fù)荷增加，血壓升高，但腎和其它內(nèi)臟血流量降低。大劑量多巴胺應(yīng)用潛在危險是心動過速、心律失常、高血壓、腎血流量降低使尿量降低。應(yīng)用多巴胺時應(yīng)注意，堿性藥品和鈣劑可使其滅活。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第36頁多巴酚丁胺（dobutamine)為選擇性心臟β1受體興奮劑，能增強心肌收縮力，增加心輸出量，強心作用優(yōu)于多巴胺；對心率和周圍血管影響較少，但當(dāng)劑量＞10ug/kg.min時興奮α受體，周圍血管收縮。臨床上治療感染性休克多項選擇取多巴胺，但對心源性休克早期，多巴酚丁胺有很好療效。治療劑量：每分鐘2.5－10ug/kg，連續(xù)靜脈滴注。本藥副作用主要有惡心、嘔吐、頭痛、高血壓、室性早搏。血壓未顯著下降患者，也可與硝普納適用。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第37頁去甲腎上腺素大劑量0.5－30ug/min對α受體興奮作用占優(yōu)勢，周圍血管收縮。病情極為嚴(yán)重，對多巴胺類藥品反應(yīng)不良者可小劑量使用。用藥后血壓上升，末梢循環(huán)不好者，應(yīng)加用擴血管藥品，或換用其它強心藥品。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第38頁左西孟坦鈣增敏劑，當(dāng)前在一些心衰試驗中證實有一定價值。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第39頁主動脈內(nèi)氣囊反博主動脈內(nèi)氣囊反博（intraaorticballonpump,IABP）長球囊導(dǎo)管置于降主動脈，球囊位于左鎖骨下動脈開口下方。左心室舒張時，向球囊里輸入氦氣或二氧化碳，球囊膨脹產(chǎn)生阻力，可提升冠狀動脈充盈壓。左心室收縮時，抽出球囊內(nèi)氣體，球囊縮小產(chǎn)生吸力，可降低左心室射血時碰到阻力。球囊膨脹向降主動脈遠端擠壓血液，可改進腎供血。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第40頁IABP適應(yīng)癥心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第41頁IABP療效心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第42頁SHOCKRegistry:溶栓和IABP作用InHospitalMortality

47%52%%P<0.000163%77%Thrombolytics+IABPNoThrombolytics+IABPThrombolytics+NoIABPNeitherHochmanetal,NEJM1999;341:625.心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第43頁IABP在心源性休克直接PCI中應(yīng)用回顧分析NRMI研究，23180名患者，7268名接收了IABP治療心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第44頁IABP使用時機SinglecentreregistryPrimaryPCIforshockBrodieAJC1999;84:18心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第45頁IABP是我們選擇嗎心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第46頁一項挑戰(zhàn)指南meta分析1.心源性休克死亡率50%；2.IABP用于心肌梗死合并心源性休克ESC指南IC級，ACC/AHA指南IB級推薦；3.IABP當(dāng)前世界范圍內(nèi)使用率20-30%；4.當(dāng)前沒有一項IABP用于心肌梗死并發(fā)心源性休克隨機臨床研究；5.指南依據(jù)為非隨機研究；6.Asystematicreviewandmeta-analysisofintra-aorticballoonpumptherapyinST-elevationmyocardialinfarction:shouldwechangetheguidelines?EuropeanHeartJournal()30,459–468挑戰(zhàn)指南心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第47頁meta-analysisofIABP心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第48頁meta-analysisofIABP心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第49頁meta-analysisofIABP當(dāng)前仍缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證聽說明IABP能夠降低死亡率，改進心肌功效。心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第50頁85%存活者12個月后NYHAClassI/IIHochmanJAMA;285:190p=0.11p=0.03早期再灌注-SHOCKTrial心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第51頁HochmanetalJAMA;295:2511-2515心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第52頁1.PTCA:PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty2.PTCA+stentplacement3.Atherectomy:“grindsaway”theplaque再灌注治療時間心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第53頁再灌注治療時間1.6h內(nèi)開放血管降低CS死亡率；2.門到球囊時間為90min；3.Shock研究證實對于CS患者8h內(nèi)開放血管仍能提升長久生存率；4.MI后48h，CS后18h行PCI仍能提升生存率心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第54頁PCIorCABG心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第55頁CABG–SHOCK數(shù)據(jù)p=NSSHOCKTrialCABGvsPCIbaselinecharacteristicsLMSDisease 41%vs13%p=0.0513VD 80%vs60%p=0.18Diabetes 49%vs27%p=0.11n=47n=81n=276n=109心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第56頁SinglevesselorMultivesselPCI?-SHOCKTrial81%ofPCIpatientsmultivesseldisease85%PCIIRAonly;23%completerevascularisationp<0.01ShockTrial

ShockRegistryp=NS心源性休克醫(yī)學(xué)知識專家講座第57頁“Thepanelbelievesthatallaccessiblevesselsshouldbetreatedinpatientswithcardiogenicshock”“CurrentRecommendations:-1-2vesseldisease: PCIIRA3VD: PCIIRA+stagedcompleterevascularisationEarlyMVPCImaybewarrantedifshockpers