短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀

短暫性腦缺血發(fā)作

中國(guó)教授共識(shí)解讀

短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第1頁目錄序言

概念發(fā)病機(jī)制臨床評(píng)價(jià)與治療決議短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第2頁我國(guó)當(dāng)前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死研究表明：TIA出現(xiàn)腦卒中機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā)急性卒中發(fā)病后時(shí)間出現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)TIA7天內(nèi)±8%30天內(nèi)±10%90天內(nèi)±11%（10~20%）腦梗死90天內(nèi)±4%（2~7%）短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第3頁我國(guó)當(dāng)前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)TIA不但發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。TIA是嚴(yán)重、需緊急干預(yù)“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強(qiáng)重視。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第4頁我國(guó)當(dāng)前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)當(dāng)前我國(guó)TIA診治領(lǐng)域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重；“救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問題突出鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請(qǐng)國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)教授充分討論并最終達(dá)成TIA概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評(píng)定與治療決議教授共識(shí)。：國(guó)際上對(duì)TIA概念、風(fēng)險(xiǎn)分層與評(píng)定、早期診療流程等方面發(fā)表了大量相關(guān)研究并頒布了最新指南。鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部再次邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)相關(guān)教授針對(duì)上述重點(diǎn)問題，充分討論，形成共識(shí)更新版；另外，年CHANCE研究，指導(dǎo)TIA及輕型卒中患者抗血小板治療指南問世。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第5頁目錄序言概念發(fā)病機(jī)制臨床評(píng)價(jià)與治療決議短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第6頁TIA概念—傳統(tǒng)

以前TIA定義突然出現(xiàn)局灶性或全腦神經(jīng)功效障礙，連續(xù)時(shí)間不超出24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時(shí)間和臨床”短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第7頁TIA概念—當(dāng)代

以后TIA新定義因?yàn)榫植磕X或視網(wǎng)膜缺血引發(fā)短暫性神經(jīng)功效缺損發(fā)作，經(jīng)典臨床癥狀連續(xù)不超出1h,在影像學(xué)上無急性腦梗死證據(jù)理論基礎(chǔ)：因?yàn)橛跋駥W(xué)進(jìn)展發(fā)覺“組織學(xué)損害”大部分TIA者癥狀連續(xù)時(shí)間不超出1h，超出1h者在24h內(nèi)能夠恢復(fù)幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提醒存在梗死。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第8頁以后TIA新概念意義把TIA時(shí)間界限縮短為1h，這意味著假如癥狀連續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進(jìn)行處理。同時(shí)新概念也將TIA與卒中界定由傳統(tǒng)“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第9頁教授共識(shí)提議TIA和腦梗死之間并沒有截然區(qū)分，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程不一樣階段。提議在有條件醫(yī)院，盡可能采取新概念—即“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對(duì)癥狀連續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊搶救治。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第10頁DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatementAHATIA概念短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第11頁AHATIA概念TIA新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致、不伴急性梗死短暫性神經(jīng)功效障礙取消了時(shí)間限制短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第12頁AHA

TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第13頁中國(guó)教授共識(shí)概念推薦采取ASA頒布組織學(xué)新概念，但鑒于脊髓缺血診療臨床操作性差，暫推薦采取以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致、未伴急性梗死短暫性神經(jīng)功效障礙”。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第14頁中國(guó)教授共識(shí)操作提議從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過程不一樣階段。提議在急診時(shí)，對(duì)癥狀連續(xù)≥30min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評(píng)定，在4．5h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第15頁中國(guó)教授共識(shí)操作提議在有條件醫(yī)院，提議盡可能采取彌散加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診療技術(shù)伎倆，如未發(fā)覺腦急性梗死證據(jù)，診療為影像學(xué)確診TIA。如有明確腦急性梗死證據(jù)，則不論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診療為TIA。對(duì)無急診DWI診療條件醫(yī)院，盡快、盡可能采取其它結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢驗(yàn)，對(duì)于24h內(nèi)發(fā)覺腦對(duì)應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診療為腦梗死，未發(fā)覺者診療為臨床確診TIA。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第16頁中國(guó)教授共識(shí)操作提議對(duì)于小區(qū)為基礎(chǔ)流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采取組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診療不含有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)可比性和延續(xù)性，提議仍采取傳統(tǒng)24h定義，診療為臨床確診TIA。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第17頁目錄序言概念發(fā)病機(jī)制臨床評(píng)價(jià)與治療決議短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第18頁發(fā)病機(jī)制TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型心源性栓塞動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第19頁血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)造成遠(yuǎn)端一過性腦供血不足引發(fā)，血壓低于腦灌注失代償閾值時(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型TIA占很大一部分。在這種情況下，提升血壓治療最主要短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第20頁微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，假如栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會(huì)出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊治療是最主要。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第21頁微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟起源栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引發(fā)血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第22頁血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型判別關(guān)鍵點(diǎn)臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏連續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第23頁教授共識(shí)提議TIA是一個(gè)綜合征。不一樣病因決定不一樣臨床決議，預(yù)后也不盡相同，所以更應(yīng)重視TIA病因與發(fā)病機(jī)制診療。提議TIA主要發(fā)病機(jī)制能夠分為血流動(dòng)力學(xué)型，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型和心源性栓塞型。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第24頁目錄序言概念發(fā)病機(jī)制臨床評(píng)價(jià)與治療決議

短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第25頁TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者處理應(yīng)越早越好。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第26頁TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定慣用TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD評(píng)分系統(tǒng)(ABCD和ABCD2)，其中ABCD2評(píng)分能很好預(yù)測(cè)短期卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用最為廣泛最新研究表明，在ABCD2評(píng)分基礎(chǔ)上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢驗(yàn)(ABCD3和ABCD3-I)，能更有效評(píng)定TIA患者早期卒中風(fēng)險(xiǎn)短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第27頁ABCD評(píng)分系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第28頁ABCD評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)度ABCD評(píng)分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%

短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第29頁ABCD2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%

短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第30頁ABCD評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層界值短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第31頁共識(shí)提議提議懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD2評(píng)定，并盡早進(jìn)行全方面檢驗(yàn)與評(píng)定短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第32頁全方面檢驗(yàn)和評(píng)定普通檢驗(yàn)：評(píng)定包含心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功效及快速血糖和血脂測(cè)定。血管檢驗(yàn)：全部TIA患者均應(yīng)盡快進(jìn)行血管評(píng)定，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等血管成像技術(shù)進(jìn)行血管檢驗(yàn)。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)覺顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)治療(CAS)術(shù)前評(píng)定金標(biāo)準(zhǔn)。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第33頁全方面檢驗(yàn)和評(píng)定側(cè)支循環(huán)代償及腦血流貯備評(píng)定：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢驗(yàn)等評(píng)定側(cè)支循環(huán)代償及腦血流貯備，對(duì)于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值易損斑塊檢驗(yàn)：易損斑塊是動(dòng)脈栓子主要起源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有利于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第34頁全方面檢驗(yàn)和評(píng)定心臟評(píng)定：疑為心源性栓塞時(shí)，或>45歲患者頸部和腦血管檢驗(yàn)及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行各種心臟檢驗(yàn)。當(dāng)最初腦影像檢驗(yàn)和心電圖不能確定病因時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)或Holter。對(duì)于懷疑TIA患者(尤其是其它檢驗(yàn)不能確定病因時(shí))，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢驗(yàn)可用于診療卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識(shí)別這些情況可能改變治療決議。依據(jù)病史做其它相關(guān)檢驗(yàn)短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第35頁特殊病史可疑TIA患者評(píng)價(jià)病史提醒檢驗(yàn)產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自發(fā)流產(chǎn)史，靜脈血栓史，血小板降低，陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體發(fā)燒亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎部分病人，實(shí)施腦血管造影以除外細(xì)菌性動(dòng)脈瘤短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第36頁特殊病史可疑TIA患者評(píng)價(jià)病史提醒檢驗(yàn)意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺

高血壓腦病血壓監(jiān)測(cè)、考慮MRI風(fēng)濕病，使用擬交感藥品CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第37頁特殊病史可疑TIA患者評(píng)價(jià)病史提醒檢驗(yàn)頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其它頸部血管影像學(xué)檢驗(yàn)突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，假如CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)含糊，含糊，昏迷，其它腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血考慮MRA或DSA，如基底動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶栓短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第38頁特殊病史可疑TIA患者評(píng)價(jià)病史提醒檢驗(yàn)

腦水腫，腦疝即刻頭部CT，假如CT陽性，急診手術(shù)無顯著卒中危險(xiǎn)原因隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢驗(yàn)短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第39頁40CT或MRI（DWI）頸動(dòng)脈超聲/TCD/CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)（假如懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功效癥狀連續(xù)1h以上不緩解否是判別：病史及查體提醒TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在2d~7d內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)ABCD2評(píng)分≥3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是開啟卒中急診流程：在抵達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完成對(duì)應(yīng)檢驗(yàn),篩查靜脈rt-PA適應(yīng)證是是否圖1注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像：TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急診（盡快）收入院診療是低血流動(dòng)力型動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期評(píng)價(jià)與診療流程短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第40頁教授共識(shí)提議提議新發(fā)TIA按急癥處理，假如患者在癥狀發(fā)作72h內(nèi)并存在以下情況之一者，提議入院治療：ABCD2評(píng)分>=3分ABCD2評(píng)分0-2分，但不能確保系統(tǒng)檢驗(yàn)2d之內(nèi)能在門診完成患者ABCD2評(píng)分0-2分，并有其它證據(jù)提醒癥狀由局部缺血造成短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第41頁TIA內(nèi)科治療短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀第42頁2014TIA發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)教授共識(shí)1.TIA和輕型卒中是最為主要腦血管急診，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)引發(fā)高度重視（IC級(jí)證據(jù)）2.推薦使用ABCD2等危險(xiǎn)分層工具，盡快識(shí)別TIA/輕型卒中高?；颊撸M早開啟如血管評(píng)價(jià)、抗栓