血液凈化療法在內科疾病中的應用專家講座

血液凈化療法在內科疾病中應用邵逸夫醫(yī)院腎臟科李華血液凈化療法在內科疾病中的應用第1頁內容提要血液凈化概念與基本原理血液凈化發(fā)展歷史慣用血液凈化技術適應癥&禁忌癥血液凈化療法在內科中應用血液凈化療法在內科疾病中的應用第2頁血液凈化概念血液凈化是把患者血液引出體外并經過一個凈化裝置,除去其中一些致病物質,凈化血液,到達治療疾病目標。血液凈化方法有血液透析、血液灌流、免疫吸附、血漿置換等，每種凈化方法適合用于不一樣疾病或不一樣疾病狀態(tài)。Bloodpurificationisamethodthathelptoclearharmfulsubstancesawayfrombloodthroughapurificationdevicesoutsidethebody.血液凈化療法在內科疾病中的應用第3頁血液凈化技術血液凈化療法

（Bloodpurification）利用體外技術分離置換血液成份去除血液中“毒性”物質必要時可補充所需血液成份包含了一組原理不一樣治療技術血液凈化療法在內科疾病中的應用第4頁ConvectionAdsorptionAlbumin(69000)TNF(54000)Hemoglobin(68000)LargeProteinsMWt>50,000ConvectionAdsorptionB2microglobulin(11815)PAFMyoglobin(17800)Heparin(17000-17800)LowMolecularWtProteinsMWt5000-50,000ConvectionDiffusionVitaminB12(1335)Vancomycin(1448)Inulin(5200)MiddlemoleculesMWt500-5000Diffusion(dialysateflowrate)Convection(UFrate)Urea(60)Creatinine(113)AminoacidsSmallsoluteMWt<500OptimalMethodofRemovalRepresentativeMoleculesSoluteCategoryandMolecularweight(Daltons)血液凈化療法在內科疾病中的應用第5頁血液凈化方法血液透析：常規(guī)血液透析（HD)、血液透析濾過（HDF)、血液濾過（HF)、聯(lián)機血液透析濾過（HDFon-line)腹膜透析（PD)血液灌流（HP)連續(xù)性血液凈化(CBP)/連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）:CVVH系列及遲緩連續(xù)透析(SLEED)血漿凈化療法:一次分離法血漿置換（PE)、二次分離法血漿置換（DFPP)、免疫吸附(IA)……血液凈化療法在內科疾病中的應用第6頁血液凈化目標

去除血液中有害物質。不一樣凈化模式去除原理不一樣,主要有：

彌散對流超濾吸附不一樣物質被去除方式也不一樣，小分子物質彌散效果好，中大分子物質則以對流及吸附效果好。依據(jù)不一樣臨床需要，甚至在病情不一樣階段，選擇恰當治療模式。血液凈化療法在內科疾病中的應用第7頁基本原理

彌散

對流

超濾

吸附血液凈化療法在內科疾病中的應用第8頁

血液透析(HD)

原理：利用彌散去除溶質利用超濾去除水分能夠快速糾正電解質以及酸堿平衡紊亂溶質依濃度梯度經過半透膜向透析液彌散血液凈化療法在內科疾病中的應用第9頁HFHDFHD血液凈化療法在內科疾病中的應用第10頁血液透析-適應癥

急性腎功效衰竭:水,鉀,酸慢性腎功效衰竭:水,鉀,酸急性藥品或毒物中毒：毒物（水溶性）能夠經過透析膜而被析出：甲醇，水楊酸應爭取在服毒后8～16小時以內進行其它：

（1）難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫搶救；

（2）肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水；

（3）水電解質紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥；

（4）精神分裂癥；

（5）牛皮癬?

血液凈化療法在內科疾病中的應用第11頁急性腎功效衰竭透析指征①急性肺水腫；②高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提醒高鉀）；③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（約5mg/dl）、肌酐去除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結合率≦13mmol/L；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/l。血液凈化療法在內科疾病中的應用第12頁慢性腎功效衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。肌酐去除率普通在10-15ml/min左右考慮開始透析血液凈化療法在內科疾病中的應用第13頁血液透析-相對禁忌癥高危病人:

嚴重心臟病變:嚴重心律失常、嚴重心衰或肺水腫嚴重顱腦病變：顱內出血或顱高壓嚴重活動性出血低血壓或嚴重感染性休克不合作病人：

嚴重精神異常嬰幼兒

血液凈化療法在內科疾病中的應用第14頁腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，將配制好透析液經導管灌入患者腹膜腔，經過腹腔透析液不停地更換，以到達去除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂目標。血液凈化療法在內科疾病中的應用第15頁腹膜透析-適應證同血液透析，不過簡便、省錢、殘腎保護好、出血風險少。腹膜透析-禁忌證

無絕對禁忌癥但不宜在下述情況下透析：①廣泛腹膜粘連、腹腔內臟外傷、近期腹部大手術、結腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠。

血液凈化療法在內科疾病中的應用第16頁血液濾過(HF)

原理：

利用對流去除溶質利用濾過壓去除水分補充置換液模擬腎小球濾過功效溶質及水份經過濾過壓等濃度向透析液側去除血液凈化療法在內科疾病中的應用第17頁血液凈化療法在內科疾病中的應用第18頁血液濾過-適應證

基本上與血透相同，適合用于急、慢性腎功效衰竭等但在以下情況血濾優(yōu)于血透：頑固性高血壓血透治療低血壓和嚴重水、鈉潴留接收血濾治療病人，其心血管穩(wěn)定性顯著優(yōu)于血透

血液凈化療法在內科疾病中的應用第19頁連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）

/連續(xù)性血液凈化治療（CBP）

是指全部連續(xù)、遲緩清楚水分和溶質治療方式總稱。伴隨該項技術不停成熟和應用范圍日趨擴大，其名稱和方式也在不停變革，從最早CRRT（腎臟疾?。┑浆F(xiàn)在CBP（非腎臟疾?。粡倪B續(xù)24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實際處理極危重患者臨床問題。血液凈化療法在內科疾病中的應用第20頁CRRT連續(xù)性腎臟替換治療CBP連續(xù)性血液凈化治療MOST多器官功效支持治療CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療血液凈化療法在內科疾病中的應用第21頁CRRT/CBP臨床應用每百萬中例數(shù)CHF2965Stage4495ARF450SIRS1900敗血癥&感染性休克725+230ARDS90TPE25ARF:急性腎衰CHF:充血性心衰SIRS:系統(tǒng)性炎癥反應綜合征ARDS:成人呼吸窘迫綜合征TPE:治療性血漿置換血液凈化療法在內科疾病中的應用第22頁CRRT/CBP特點

血流動力學相對穩(wěn)定糾正酸堿紊亂溶質去除率高營養(yǎng)支持

去除炎性介質

血液凈化療法在內科疾病中的應用第23頁

CRRT與IHD區(qū)分

優(yōu)點缺點連續(xù)替換治療更含有生理過程單位時間內效率低累計去除率高治療時間長血流動力學耐受性好出血危險性高遲緩超濾循環(huán)內凝血幾率高去除炎癥介質置導管風險、低體溫,低磷間斷替換治療應用普遍血流動力學耐受性差單位時間內效率高超濾受限活動不受限較少有生理過程可用各種透析機內環(huán)境波動較大血液凈化療法在內科疾病中的應用第24頁一、CBP在復雜性ARF中應用◆ARF伴有心血管功效衰竭

◆ARF合并腦水腫

◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中應用◆全身炎癥反應綜合征（SIRS）

◆

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

◆

多器官功效障礙綜合征（MODS）

◆

擠壓綜合征

◆急性壞死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CRRT/CBP臨床應用血液凈化療法在內科疾病中的應用第25頁血液灌流（HP)

由血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑容器中，以吸附去除一些外源性或內源性毒物，到達血液凈化一個治療方法

炭腎（吸附）血液凈化療法在內科疾病中的應用第26頁血液灌流臨床應用治療急性藥品和毒物中毒治療尿毒癥治療其它疾病:肝性腦病,內毒素去除,甲亢危象,精神分裂癥,毒癮等

血液凈化療法在內科疾病中的應用第27頁血液灌流能吸附藥品和毒物巴比妥類:苯巴比妥、硫噴妥鈉非巴比妥催眠鎮(zhèn)靜藥類：冬眠靈安定類：苯海拉明、地西泮抗精神失常藥：阿米替林、三環(huán)類抗抑郁藥解熱鎮(zhèn)痛藥和抗風濕藥：阿斯匹林、秋水仙堿抗菌藥和抗癌藥：阿霉素、慶大霉素、MTX、INH心血管藥：地高辛、恬爾心、美多洛爾除草劑、殺蟲劑：樂果、有機磷類、毒傘素、百草枯溶劑和氣體:CCl4、環(huán)氧已烷、三氯化醇其它：氨茶堿、氟乙酰胺（滅鼠藥）血液凈化療法在內科疾病中的應用第28頁應用血液灌流指征

藥品或毒物血濃度達致死量者（除草劑、殺蟲劑低濃度也應HP）出現(xiàn)嚴重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上腦功效不全或昏迷病人中毒后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰中毒后雖未出現(xiàn)嚴重癥狀，但預計毒物會被繼續(xù)吸收，后期才出現(xiàn)生命危險，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或腎病，預計有解毒功效障礙者藥品或毒物血濃度未達致死量或成份未知，雖經其它辦法主動搶救，病情依然進行性加重者血液凈化療法在內科疾病中的應用第29頁血漿凈化治療，血漿置換(PE)

分離置換血漿去除血漿中蛋白領域致病物質原理：本身抗體，病理性抗體去除作用去除受損血管內皮上附著免疫復合物去除血管內病理性蛋白降低血粘度，改進微循環(huán)炎癥因子及蛋白結合毒物、藥品去除作用免疫調整作用血液凈化療法在內科疾病中的應用第30頁血漿凈化治療發(fā)展歷史

1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念

將含有致病物質血漿去除，補充正常血漿1959年Skoog等首次將該技術應用于巨球蛋白血癥引發(fā)高粘滯綜合征并取得成功1967年Lipore應用于重癥肝炎治療

1975年Lockwood用于治療Goodpasture綜合征1978年Berttle治療格林-巴列綜合征取得成功

1979年Terman應用免疫吸附法治療狼瘡性腎炎血液凈化療法在內科疾病中的應用第31頁

離心法：多用于血液成份分離采取膜分離法：血漿凈化治療主流方法單純血漿交換法（Plasmaexchange,PE)血漿成份交換法：DFPP、HELP血漿吸附法（Plasmaperfusion,PP）血漿凈化技術前提－血漿分離血液凈化療法在內科疾病中的應用第32頁血漿置換:PlasmaExchange(PE)非選擇性血漿置換法，丟棄分離血漿等量補充新鮮凍凍血漿或白蛋白多用于:重癥肝臟疾病,中毒等去除了致病物質，同時補充凝血因子等正常血漿成份血液凈化療法在內科疾病中的應用第33頁雙重膜濾過法(DFPP)分離血漿經過膜孔徑更小(130-300Ao）血漿成份分離器，相對選擇性去除含致病因子大分子蛋白質，回輸白蛋白等小分子蛋白。適合用于致病因子分子量顯著大于白蛋白時，如本身免疫性疾病、高脂血癥等。血液凈化療法在內科疾病中的應用第34頁免疫吸附療法(IA)免疫吸附是將血漿或全血經過某種吸附材料除掉內原性或外原性致病因子，凈化血液，到達治療疾病目標。全血吸附弊端較多，不主張采??；普通指是血漿吸附。血液凈化療法在內科疾病中的應用第35頁

系統(tǒng)疾病詳細疾病致病因子及性質結締組織病類風濕性關節(jié)炎冷球蛋白-異常蛋白類風濕因子（RF）、抗類風濕相關性核抗原抗體－本身抗體免疫復合物系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗ＤＮＡ抗體、抗核抗體（ANA）、抗Sm抗體、抗Ku抗體等—本身抗體免疫復合物進行性系統(tǒng)性硬化抗非組蛋白核抗體—本身抗體免疫復合物硬皮病抗Scl-70抗體—本身抗體免疫復合物混合結締組織病ANA，抗U1RNP抗體、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗體、RF—

本身抗體干燥綜合征抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗線粒體抗體、

ENA、ANA—

本身抗體重合綜合癥抗Ku抗體等—

本身抗體結節(jié)性多動脈炎冷球蛋白、巨球蛋白—

異常蛋白

RF—

本身抗體免疫復合物雷諾病冷球蛋白、巨球蛋白—

異常蛋白

可采取血漿凈化療法治療疾病

血液凈化療法在內科疾病中的應用第36頁神經系統(tǒng)疾病重癥肌無力冷球蛋白—

異常蛋白抗乙酰膽堿受體抗體、抗骨骼肌抗體—

本身抗體多發(fā)性硬化抗髓鞘質抗體—

本身抗體

Guillain-Barer綜合征抗髓鞘質抗體、抗SP-B8抗體—

本身抗體免疫復合物多發(fā)性肌炎和皮肌炎抗PM-Scl抗體—

本身抗體多神經根神經病抗SP-B抗體—

本身抗體多發(fā)性神經病冷球蛋白、巨球蛋白

肝臟疾病暴發(fā)性肝炎、肝衰竭蛋白結合性毒素—

異常蛋白原發(fā)性膽汁性肝硬化蛋白結合性毒素抗線粒體抗體血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板降低性紫癜抗血小板抗體—

本身抗體血栓性血小板降低性紫癜抗血小板抗體免疫復合物本身免疫性血友病甲抗凝血因子Ⅷ抗體—

本身抗體本身免疫性溶血性貧血抗紅細胞抗體、冷溶血素、冷血凝素—

本身抗體惡性貧血固有因子抗體—

本身抗體

AIDS抑制因子（？）—

異常蛋白抗淋巴細胞抗體—

本身抗體免疫復合物過敏性紫癜免疫復合物副蛋白血癥副蛋白質—

異常蛋白巨球蛋白血癥（高粘滯綜合癥）巨球蛋白冷球蛋白血癥冷球蛋白腎臟疾病抗腎小球基底膜抗體介導腎炎抗腎小球基底膜抗體—

本身抗體

Goodpasture(綜合癥)抗腎小球基底膜抗體免疫復合物介導腎炎免疫復合物腎移植排斥反應抗HLA抗體—

本身抗體血液凈化療法在內科疾病中的應用第37頁

癌癥癌癥CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等—

異常蛋白腫瘤特異性抗體—

本身抗體免疫復合物其它家族性高膽固醇血癥LDL、VLDL—

異常蛋白中毒蛋白結合毒素—

異常蛋白

I型糖尿病抗胰島素受體抗體—

本身抗體支氣管哮喘IgE—

本身抗體蕁麻疹IgE

潰瘍性結腸炎抗結腸內脂多糖抗體、抗結腸上皮細胞抗體—

本身抗體

Graves病長期有效甲狀腺刺激物（IgG）—

本身抗體本身免疫性甲狀腺炎抗微?？贵w—

本身抗體

Addison病抗腎上腺皮質細胞抗體—

本身抗體本身免疫性慢性萎縮性胃炎抗壁細胞抗體—

本身抗體天皰瘡抗上皮細胞膜糖蛋白抗體—

本身抗體血型不合妊娠針對胎兒紅細胞膜上抗原血清抗體，如抗D抗體內毒素性休克內毒素多臟器功效衰竭細胞因子及各種體液介質重癥急性胰腺炎細胞因子及各種體液介質

血液凈化療法在內科疾病中的應用第38頁

血漿凈化主要適應征疾病或綜合征擬被去除致病因子

血漿凈化可作為首選治療伎倆疾病

冷球蛋白血癥冷球蛋白抗腎小球基底膜病*抗腎小球基底膜抗體（抗GBM抗體）Guillain–Barre綜合征抗髓鞘質抗體高粘滯綜合征*IgM微血管病性血小板降低癥（TTP／HUS）*不明，可能為抗內皮細胞抗體，血管性血友病因子（vWF）多聚體（為非膠原結構糖蛋白）純合子型家族性高膽固醇血癥低密度脂蛋白膽固醇重癥肌無力抗乙酰膽堿受體抗體藥品過量過量藥品（如洋地黃等）蛋白結合毒物中毒（如除草劑，毒蕈中毒等）*蛋白結合毒素本身免疫性血友病甲凝血因子Ⅷ抑制物新生兒溶血IgM血漿凈化可作為輔助治療伎倆疾病

急進性腎小球腎炎不明，抗GBM抗體，ANCA，免疫復合物抗中性粒細胞胞質抗體陽性系統(tǒng)性血管炎抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)累及腎臟多發(fā)性骨髓瘤IgG累及腎臟輕鏈病輕鏈系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦?。┛笵NA抗體*當疾病嚴重或出現(xiàn)危及生命并發(fā)癥時需要緊急血漿凈化治療

血液凈化療法在內科疾病中的應用第39頁血液凈化療法

在常見內科疾病中應用舉例血液凈化療法在內科疾病中的應用第40頁1.全身炎癥反應綜合征和膿毒癥CRRT或PE治療SIRS和膿毒癥機理：對內環(huán)境影響排除水分和毒素，糾正酸中毒，改進心血管功效；糾正代謝紊亂和血氣參數(shù)異常；減輕腸壁水腫，改進器官血液灌流；內環(huán)境穩(wěn)定，為抗生素、呼吸機、營養(yǎng)支持和手術治療創(chuàng)造條件。血液凈化療法在內科疾病中的應用第41頁

正常免疫內穩(wěn)態(tài)SIRSCARS

正常免疫內穩(wěn)態(tài)SIRSCARS刺激炎癥膿毒血癥序貫學說(SepsisSerialTheory)膿毒血癥平行學說(SepsisParallelTheory)刺激炎癥

TIME低反應狀態(tài)低反應狀態(tài)促炎分子抗炎分子血液凈化療法在內科疾病中的應用第42頁

TIMESIRSCARSSIRSCARS?

TIMEHighDosesteroidsAntimicrobialAgentsAntiInfl.DrugsAntibioticsGCSF

SIRS/CA