慢性阻塞性肺病.專家講座

慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydisease,COPD是一個(gè)含有氣流受限特征肺部疾病氣流受限不完全可逆呈進(jìn)行性發(fā)展慢性阻塞性肺病.第1頁常見病和多發(fā)病患病率和病死率均高因肺功效進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)力和生活質(zhì)量WHO資料顯示死亡率居全部死因第4位至年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五位1992年我國(guó)北部和中部地域調(diào)查，其患病率占15歲以上人群3%慢性阻塞性肺病.第2頁COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫親密相關(guān)慢性支氣管炎支氣管壁慢性、非特異性炎癥每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并除外其它已知原因慢性咳嗽，能夠診療肺氣腫肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無顯著肺纖維化“破壞”指呼吸性氣腔擴(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分正常形態(tài)被破壞和喪失慢性阻塞性肺病.第3頁當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功效檢驗(yàn)出現(xiàn)氣流受限不能完全可逆時(shí)，診療為COPD如無氣流受限，不能診療為COPD支氣管哮喘不屬于COPD肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD慢性阻塞性肺病.第4頁病因和發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺病.第5頁一、吸煙：發(fā)病主要原因煙草（焦油、尼古丁和氫氰酸等）損傷氣道上皮細(xì)胞，纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬功效降低粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌多，氣管凈化力下降使副交感功效亢進(jìn)，支氣管平滑肌收縮，氣流受限支氣管粘膜充血水腫，粘液積聚，易于感染OR增多，誘導(dǎo)PMN釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成慢性阻塞性肺病.第6頁二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，均可產(chǎn)生與吸煙無關(guān)COPD三、空氣污染

SO2、NO2、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛去除功效下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件慢性阻塞性肺病.第7頁四、感染原因：COPD發(fā)生發(fā)展主要原因之一病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：二者平衡是確保肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞主要原因。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（1－AT）使組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫六、其它：如自主神經(jīng)功效失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫突變都可能參加發(fā)病慢性阻塞性肺病.第8頁病理：慢支+肺氣腫病理改變慢性支氣管炎纖毛粘連、倒伏、脫失，部分脫落粘膜上皮C空泡變性、壞死、潰瘍；增生、鱗化、肉芽腫杯狀C增多且肥大，分泌亢進(jìn)基底膜變厚壞死支氣管腺體增生肥大炎癥C浸潤(rùn)并向周圍組織擴(kuò)散，炎癥損傷氣道壁與修復(fù)重復(fù)發(fā)生，使氣道壁重塑及疤痕形成，為氣流受限主要病理之一晚期：粘膜萎縮，纖維組織增生，管腔僵硬或塌陷慢性阻塞性肺病.第9頁肺氣腫病理大致標(biāo)本：肺過分膨脹，彈性減退，表面大小不等大泡鏡檢：肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供降低，彈力纖維網(wǎng)破壞細(xì)支氣管壁炎C浸潤(rùn)，狹窄或扭曲擴(kuò)張細(xì)支氣管血管內(nèi)膜增厚或管腔閉塞阻塞性肺氣腫分類：小葉中央型：終末細(xì)支氣管/一級(jí)呼吸性支氣管狹窄，造成二級(jí)呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張全小葉型：呼吸性細(xì)支氣管狹窄，所屬終末肺組織擴(kuò)張混合型慢性阻塞性肺病.第10頁慢性阻塞性肺病.第11頁慢性阻塞性肺病.第12頁慢性支氣管炎病理生理早期反應(yīng)大氣道功效檢驗(yàn)多為正常（FEV1、MMV、MMEF）小氣道功效檢驗(yàn)（CV增大、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低）已發(fā)生異常病情加重：阻塞性通氣功效障礙慢性阻塞性肺病.第13頁肺氣腫病理生理早期：僅CV增大RV、RV/TLC增加V/Q百分比失調(diào)：V/Q＞0.8生理無效腔氣量增加V/Q＜0.8不能參加氣體交換彌散面積降低，換氣功效障礙晚期出現(xiàn)呼衰慢性阻塞性肺病.第14頁臨床表現(xiàn)一、癥狀：慢性咳嗽咳痰活動(dòng)后氣短或呼吸困難：COPD標(biāo)志性癥狀喘息或胸悶：急性加重期出現(xiàn)晚期體重下降，食欲減退等慢性阻塞性肺病.第15頁體征視診：桶狀胸、呼吸變淺，頻率增快嚴(yán)重者可有縮唇呼吸觸診：語顫減弱叩診：過清音，心界縮小，肺下界和肝濁音界下降聽診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)；可聞及干性羅音或濕性羅音慢性阻塞性肺病.第16頁試驗(yàn)室和特殊檢驗(yàn)肺功效檢驗(yàn)：

判斷氣流受限主要客觀指標(biāo)對(duì)COPD診療、嚴(yán)重程度評(píng)定，病情進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)有主要意義FEV1/FVC：是評(píng)價(jià)氣流受限敏感指標(biāo)FEV1/FVC＜70%FEV1%pred是評(píng)定嚴(yán)重程度良好指標(biāo)吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC＜70%

，

FEV1%pred＜80%可確定為氣道不完全可逆TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過分充氣，有參考價(jià)值。RV/TLC增高DLCO及DLCO/VA下降，參考價(jià)值慢性阻塞性肺病.第17頁胸部X線檢驗(yàn)：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影肺氣腫改變胸部CT、HRCT血?dú)鈾z驗(yàn)：對(duì)有沒有低氧，高碳酸，酸堿失衡及呼衰有主要價(jià)值其它：血象、痰培養(yǎng)等慢性阻塞性肺病.第18頁診療與嚴(yán)重程度分級(jí)高危原因史、臨床癥狀、體征及肺功效檢驗(yàn)可確診不完全可逆氣流受限是診療必備條件吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜70%、FEV1＜80%pred可確定為不完全可逆氣流受限慢性阻塞性肺病.第19頁COPD嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)0級(jí)：高危Ⅰ級(jí)：輕度Ⅱ級(jí)：中度Ⅲ級(jí)：重度Ⅳ級(jí)：極重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有罹患COPD危險(xiǎn)原因；肺功效正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70%；FEV1≥80%pred有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70%；50%≤FEV1＜80%pred；有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70%；30%≤FEV1＜50%pred有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70%；FEV1＜30%pred

或FEV1＜50%pred伴慢性呼衰慢性阻塞性肺病.第20頁COPD病程分期急性加重期：咳、痰、喘加重穩(wěn)定時(shí)：咳、痰、喘癥狀穩(wěn)定或輕微慢性阻塞性肺病.第21頁判別診療支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌其它原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大：代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合癥中先天性肺氣腫等慢性阻塞性肺病.第22頁并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性阻塞性肺病.第23頁治療慢性阻塞性肺病.第24頁一、穩(wěn)定時(shí)治療1.戒煙，脫離污染環(huán)境2.支氣管舒張藥：短期按需、長(zhǎng)久規(guī)則應(yīng)用

β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：salbutamol、terbutaline氣霧劑、salmeterol、formoterol

抗膽堿藥：ipratropium（異丙托溴銨）茶堿類：aminophylline3.祛痰藥：鹽酸氨溴索（ambroxol）羧甲司坦（carbocisteine）慢性阻塞性肺病.第25頁4.長(zhǎng)久家庭氧療（LTOT）指征：

(1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或無高碳酸血癥

(2.PaO255～60mmHg，或SaO2

＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心衰或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）方法：

1鼻導(dǎo)管吸氧

2氧流量為1.0～2.0L/min3吸氧時(shí)間＞15h/d

到達(dá)PaO2≥60mmHg，SaO2

升至90%慢性阻塞性肺病.第26頁二、急性加重期治療1確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染2決定門診或住院治療3支氣管舒張藥:β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類4控制性吸氧：氧濃度為28～30%

吸入氧濃度（%）=21＋4×流量（L/min）5抗生素：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。6糖皮質(zhì)激素：prednisone30～40mg/d×5～7d慢性阻塞性肺病.第27頁預(yù)防防止發(fā)病高危原因、急性加重誘因及增強(qiáng)機(jī)體免疫力戒煙控制職業(yè)和環(huán)境污染主動(dòng)防治嬰幼兒和兒童期