運動神經(jīng)元病專題宣講

運動神經(jīng)元病旌陽區(qū)中醫(yī)院康復科吳應彬運動神經(jīng)元病專題宣講第1頁

運動神經(jīng)元病概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)及分類輔助檢驗診療判別診療治療預后運動神經(jīng)元病專題宣講第2頁概述

運動神經(jīng)元病是一系列以上下運動神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床表現(xiàn)為上下運動神經(jīng)元損害不一樣組合，特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹和錐體束癥。通常感覺系統(tǒng)和括約肌功效不受累。運動神經(jīng)元病專題宣講第3頁上下運動神經(jīng)元解剖結構及生理功效上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）：包含額葉中央前回運動區(qū)大椎體細胞（Betz細胞）及其軸突組成皮質脊髓束和皮質腦干束。

功效：發(fā)放和傳遞隨意運動沖動至下運動神經(jīng)元，并控制和支配其活動。下運動神經(jīng)元：包含脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出神經(jīng)軸突。它是接收錐體系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面沖動最終通路，是沖動抵達骨骼肌唯一通道。功效：將上述沖動組合起來，經(jīng)過周圍神經(jīng)傳導至運動終板，引發(fā)肌肉收縮。運動神經(jīng)元病專題宣講第4頁上下運動神經(jīng)元性癱瘓比較臨床檢驗上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布整個肢體為主肌群為主肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低，呈弛緩性癱瘓淺反射消失消失腱反射增強減弱或消失病理反射陽性陰性肌萎縮無或輕度廢用性萎縮顯著皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無障礙常有肌束震顫或肌纖維顫動無可有肌電圖神經(jīng)傳導速度正常，神經(jīng)傳導速度異常，

無失神經(jīng)電位有失神經(jīng)電位運動神經(jīng)元病專題宣講第5頁概述

患者肌肉逐步萎縮和無力，以至癱瘓，身體如同被逐步凍住一樣，故俗稱“漸凍人”。多中年發(fā)病，病程2-6年，少數(shù)病程較長，男性多于女性，患病率約1.2:1~2.5:1，年發(fā)病率為0.13-1.4／10萬。運動神經(jīng)元病專題宣講第6頁概述運動神經(jīng)元病專題宣講第7頁運動傳導通路運動神經(jīng)元病專題宣講第8頁病因與發(fā)病機制有本病與病毒感染相關證據(jù)。有些人認為ALS與朊病毒、HIV相關。還有些人發(fā)覺ALS患者CSF中，免疫球蛋白升高，血中T細胞數(shù)目、功效異常，免疫復合物形成，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、乙酰膽堿受體抗體陽性，推測ALS血清可能對前角細胞等神經(jīng)組織存在毒性作用。病毒和免疫運動神經(jīng)元病專題宣講第9頁有學者認為ALS與一些金屬元素中毒或缺乏相關。不少MND患者有鋁接觸史，血漿和CSF中鋁含量升高。Canaradi認為鋁逆行性軸索流動可引發(fā)前角細胞中毒，造成ALS。環(huán)境中金屬元素差異可能是一些地域ALS地理性高發(fā)原因。病因與發(fā)病機制金屬元素運動神經(jīng)元病專題宣講第10頁本病大多為散發(fā)，少數(shù)有家族史，遺傳方式主要為常染色體顯性遺傳。近年來，利用分子生物學技術，發(fā)覺本病與一些生化缺點與基因異常相關，如TARDNA結合蛋白相關基因突變。病因與發(fā)病機制遺傳原因運動神經(jīng)元病專題宣講第11頁Poloni發(fā)覺ALS患者血漿中維生素B1降低，Ask-Upmak報道5例患者胃切除后發(fā)生ALS，提醒營養(yǎng)障礙可能與ALS發(fā)病相關。病因與發(fā)病機制營養(yǎng)障礙運動神經(jīng)元病專題宣講第12頁ALS患者CSF中抑制性神經(jīng)遞質GABA水平顯著降低，而去甲腎上腺素升高，病情越嚴重，改變越顯著。近年來研究認為興奮性氨基酸（谷氨酸、天門冬氨酸）神經(jīng)細胞毒性作用在ALS發(fā)病中起主要作用。病因與發(fā)病機制神經(jīng)遞質運動神經(jīng)元病專題宣講第13頁研究發(fā)覺一些家族遺傳性ALS患者有銅（鋅）超氧化物歧化酶（SOD-1）基因突變現(xiàn)象，他們皮膚成纖維細胞內SOD-1活性顯著降低，這些患者進展快速，提醒SOD-1基因突變使運動神經(jīng)元易受自由基損害而破壞。病因與發(fā)病機制自由基損害運動神經(jīng)元病專題宣講第14頁病理改變

脊髓前角細胞變性脫失，以頸髓顯著，胸腰髓次之大腦皮質運動區(qū)錐體細胞也發(fā)生變性、脫失。

腦干運動神經(jīng)核以舌下神經(jīng)核變性最突出，疑核、三叉神經(jīng)運動核、迷走神經(jīng)背核和面神經(jīng)核也有變性，動眼神經(jīng)核極少受累。運動神經(jīng)元病專題宣講第15頁病理改變

脊神經(jīng)前根變細，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維降低。錐體束變性自遠端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性。

偶可見到其它纖維束，如皮質聯(lián)絡纖維、后縱束、紅核脊髓束及腦干和脊髓內各種其它傳導束改變。運動神經(jīng)元病專題宣講第16頁病理改變運動神經(jīng)元病專題宣講第17頁臨床表現(xiàn)運動神經(jīng)元病上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元上下運動神經(jīng)元原發(fā)性側索硬化進行性脊肌萎縮肌萎縮側索硬化進行性延髓麻痹運動神經(jīng)元病專題宣講第18頁臨床表現(xiàn)運動神經(jīng)元病通常起病隱匿，遲緩進展。因為損害部位不一樣，臨床表現(xiàn)為肌無力與肌萎縮、錐體束癥不一樣組合。運動神經(jīng)元病專題宣講第19頁進行性肌萎縮Progressive

muscularatrophy臨床表現(xiàn)

下肢功效障進行性延髓麻痹Progressivebulbarpalsy原發(fā)性側索硬化PrimaryLateralSclerosis肌萎縮側索硬化Amyotrophiclateralsclerosis損害僅限于脊髓前角細胞和腦干運動神經(jīng)核，表現(xiàn)為無力和肌萎縮而無錐體束癥。單獨損害延髓運動神經(jīng)核而表現(xiàn)為咽喉肌和舌肌無力、萎縮。僅累及錐體束而表現(xiàn)為無力和錐體束征。上下運動神經(jīng)元都有損害，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和錐體束征。運動神經(jīng)元病專題宣講第20頁肌萎縮側索硬化（ALS）伴隨病程延長，肌無力和萎縮擴展至軀干和頸部，最終累及面肌和咽喉肌。少數(shù)病例肌萎縮和無力從下肢或軀干肌開始。隨即出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，以大、小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌最顯著，雙手可呈鷹爪樣，逐步延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。首發(fā)癥狀為一側或雙側手指活動拙笨、無力ALS為最多見類型，大多為取得性，少數(shù)家族性。發(fā)病年紀多在30-60歲之間，多數(shù)45歲以上發(fā)病。男性多于女性。呈經(jīng)典上、下運動神經(jīng)元同時損害臨床特征。運動神經(jīng)元病專題宣講第21頁ALS體征常有肌束顫動，有主要意義。上肢肌萎縮，肌張力不高，但腱反射亢進，Hoffman征陽性。雙下肢痙攣性癱瘓，肌張力高，腱反射亢進，Babinski征陽性。下肢肌萎縮和肌束顫動較輕。普通無客觀感覺障礙，但常有主觀感覺癥狀，如麻木等。括約肌功效良好、意識清醒。運動神經(jīng)元病專題宣講第22頁ALS延髓麻痹普通發(fā)生在本病晚期，在少數(shù)病例可為首發(fā)癥狀。舌肌常先受累，表現(xiàn)為舌肌萎縮、束顫和伸舌無力。眼外肌普通不受影響。預后不良，多在3-5年內因呼吸肌受累死于呼吸機麻痹或肺部感染。運動神經(jīng)元病專題宣講第23頁進行性肌萎縮（Progressivemuscularatrophy）發(fā)病年紀在20-50歲，多在30歲左右，略早于ALS，男性多見。運動神經(jīng)元變性僅限于脊髓前角細胞和腦干運動神經(jīng)核，表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損害癥狀和體征。常見首發(fā)癥狀為雙上肢遠端肌肉萎縮、無力，也可單側起病，累及雙側，逐步涉及前臂、上臂和肩部肌群。受累肌肉萎縮顯著，肌張力降低，可見肌束顫動，腱反射減弱，病理反射陰性。感覺和括約肌功效普通無障礙。本型進展較慢，病程可達10年以上或更長，晚期發(fā)展至全身肌肉萎縮、無力，生活不能自理，最終常因肺部感染而死亡運動神經(jīng)元病專題宣講第24頁進行性延髓麻痹（Progressivebulbarpalsy）

本病較少見。發(fā)病年紀較晚，多在40-50歲以后起病。主要表現(xiàn)為進行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力。舌肌顯著萎縮，并有肌束顫動，咽喉肌萎縮，咽反射消失。若同時損害雙側皮質腦干束，出現(xiàn)強哭強笑、下頜反射亢進，從而真性和假性延髓麻痹共存。病情進展較快，多在1-2年內因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡。運動神經(jīng)元病專題宣講第25頁原發(fā)性側索硬化臨床罕見，多在中年以后發(fā)病，起病隱襲。常見首發(fā)癥狀為雙下肢對稱性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)。遲緩進展，逐步累及雙上肢。四肢肌張力呈痙攣性增高，腱反射亢進，病理反射陽性，普通無肌萎縮和肌束顫動，感覺無障礙，括約肌功效不受累。如雙側皮質腦干束受損，可出現(xiàn)假性延髓麻痹表現(xiàn)。進展慢，可存活較長時間。運動神經(jīng)元病專題宣講第26頁運動神經(jīng)元病

既往認為MND是純運動系統(tǒng)疾病。不過，臨床觀察發(fā)覺一小部分MND患者出現(xiàn)了運動系統(tǒng)以外表現(xiàn)，如癡呆、錐體外系癥狀、感覺異常和膀胱直腸功效障礙等。其發(fā)病機制仍不清楚，可能MND患者伴有其它疾病，或者MND疾病累及其它系統(tǒng)。

Why？運動神經(jīng)元病專題宣講第27頁輔助檢驗肌電圖有很大診療價值，呈經(jīng)典神經(jīng)源性損害。ALS患者往往在延髓、頸、胸與腰骶不一樣神經(jīng)節(jié)段所支配肌肉出現(xiàn)進行性失神經(jīng)支配和慢神經(jīng)再生支配現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為：病變處肌肉插入電位延長，纖顫電位，動作電位時限增寬、波幅增高、波形以混合相或單純相多見，可見巨大電位。運動神經(jīng)傳導速度下降或正常，而感覺傳導檢驗多無異常。

四肢、胸鎖乳突?。ǜ鄙窠?jīng)支配）和脊旁肌EMG對運動神經(jīng)元病診療有主要價值。

運動神經(jīng)元病專題宣講第28頁輔助檢驗腦脊液檢驗腰穿壓力正常或偏低，CSF檢驗正?；虻鞍纵p度增高，免疫球蛋白可能增高。血液檢驗血清CK活性正?；蜉p度增高而CK-MB不高。免疫功效包含細胞和體液免疫均可能出現(xiàn)異常。CT和MRI檢驗脊髓變細（腰膨大和頸膨大處較顯著），余無特殊發(fā)覺。肌肉活檢可見神經(jīng)源性肌萎縮病理改變。運動神經(jīng)元病專題宣講第29頁診療依據(jù)中年以后隱襲起病，慢性進行性加重病程，臨床主要表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元損害所致肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征得不一樣組合，無感覺障礙，肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學無異常，普通不難做出臨床診療。運動神經(jīng)元病專題宣講第30頁ALS診療標準（年）1.診療ALS必須符合以下3點：臨床、電生理或病理檢驗顯示下運動神經(jīng)元病變證據(jù)。臨床檢驗顯示上運動神經(jīng)元病變證據(jù)。病史或檢驗顯示上述癥狀或體征在一個部位內擴展或從一個部位擴展到其它部位。2.同時必須排除以下2點：電生理或病理檢驗提醒可能存在造成上下神經(jīng)元病變其它疾病。神經(jīng)影像學提醒患者有可能存在造成上述臨床或電生理改變其它疾病。

運動神經(jīng)元病專題宣講第31頁ALS分級診療標準

臨床診療確定性臨床特點確診ALS最少有3個部位上、下運動神經(jīng)元病變體征

很可能ALS最少有2個部位上、下運動神經(jīng)元病變體征，而且，

一些上運動神經(jīng)元體征必須位于下運動神經(jīng)元體征

近端（之上）試驗室支持很可能ALS只有1個部位上、下運動神經(jīng)元病變體征，或一部位

上運動神經(jīng)元體征，加肌電圖顯示最少兩個肢體下

運動神經(jīng)元損害證據(jù)?？赡蹵LS只有1個部位上、下運動神經(jīng)元病變體征，或有2處

或以上上運動神經(jīng)元體征，或者下運動神經(jīng)元體征位

于上運動神經(jīng)元體征近端（之上）。注：將ALS神經(jīng)元變性部分分為4個：延髓、頸隋、胸髓、腰骶髓。運動神經(jīng)元病專題宣講第32頁判別診療脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病能夠表現(xiàn)為手肌無力和萎縮伴雙下肢痙攣，而且頸椎病和ALS均好發(fā)于中年以上人群，二者輕易混同。胸鎖乳突肌肌電圖發(fā)覺失神經(jīng)現(xiàn)象、超出一個神經(jīng)根分布區(qū)廣泛性肌束顫動均支持ALS診療。頸椎病性脊髓病時MRI可顯示脊髓受壓，但出現(xiàn)這種影像學改變并不能排除ALS。運動神經(jīng)元病專題宣講第33頁脊髓型頸椎病MR-T2WI表現(xiàn)運動神經(jīng)元病專題宣講第34頁判別診療包涵體肌炎(IBM)

是繼頸椎病性脊髓病后最輕易與ALS混同疾病。二者共同癥狀為手肌或四肢遠端肌萎縮，腱反射消失，無感覺障礙和感覺異常(IBM合并周圍神經(jīng)病除外)。IBM患者指屈肌無力通常較為顯著，而在ALS到晚期其它手肌顯著受累時才有指屈肌無力，且第1骨間肌多無萎縮。IBM常有顯著股四頭肌萎縮伴上樓費勁和起立困難，但無束顫和上運動神經(jīng)元損害體征。IBM患者肌肉活檢可見鑲邊空泡和炎癥浸潤可資與ALS判別。運動神經(jīng)元病專題宣講第35頁包涵體肌炎運動神經(jīng)元病專題宣講第36頁判別診療多灶性運動神經(jīng)病是一個周圍神經(jīng)病。因有顯著肌無力和肌萎縮伴肌束顫動，而腱反射正?；蚩哼M，易與ALS混同。神經(jīng)電生理檢驗發(fā)覺運動傳導阻滯、運動神經(jīng)活檢發(fā)覺脫髓鞘改變及IVIG試驗性治療有效支持多灶性運動神經(jīng)病。運動神經(jīng)元病專題宣講第37頁判別診療Kennedy-Alter-Song綜合征

與ALS共同點是二者都有下運動神經(jīng)元受損癥狀和體征。Kennedy-Alter-Song綜合征還有以下特點可與ALS判別：①X連鎖遺傳方式；②姿勢性震顫伴乳房腫大；③無上運動神經(jīng)元受損癥狀；④基因分析有三核苷酸(CAG)重復增多。運動神經(jīng)元病專題宣講第38頁判別診療平山病又稱單肢脊髓性肌萎縮(monomelicspinalmuscularatrophy)或青年上肢遠端肌萎縮。特點為20歲左右起病，臨床表現(xiàn)為肌萎縮、肌無力、肌束顫動和痙攣。癥狀進展1年左右停頓，MRI可正常或見脊髓萎縮。一些患者早期表現(xiàn)為平山病，以后發(fā)展為ALS。運動神經(jīng)元病專題宣講第39頁判別診療重癥肌無力

咽喉部位受累者須與以延髓麻痹為首發(fā)癥狀ALS判別。前者有經(jīng)典肌無力和病態(tài)疲勞，休息后好轉。新斯明試驗陽性，肌電圖正常，重頻刺激試驗陽性。有些ALS患者應用新斯明后肌無力癥狀也有一定程度改進，應注意與重癥肌無力判別。運動神經(jīng)元病專題宣講第40頁判別診療除上述疾病之外，MND還需與脊髓灰質炎后綜合征、副腫瘤性ALS、中樞神經(jīng)多系統(tǒng)變性、中毒性周圍神經(jīng)病等判別，進行性延髓麻痹還需與延髓空洞癥、腦干腫瘤等判別。運動神經(jīng)元病專題宣講第41頁治療

MND治療包含病因治療和對癥治療。必須指出是，MND是一組多病因引起綜合證,因而期望以單種藥品或單種治療完全阻斷疾病進展是不現(xiàn)實。運動神經(jīng)元病專題宣講第42頁治療MND治療病因治療對癥治療運動神經(jīng)元病專題宣講第43頁病因治療抗氧化和自由基去除新型鈣通道阻滯劑基因治療及神經(jīng)干細胞移植抗氨基酸興奮毒性神經(jīng)營養(yǎng)因子治療運動神經(jīng)元病專題宣講第44頁病因治療利魯唑（Riluzole）：一個抗氨基酸興奮毒性藥品,現(xiàn)在美國已經(jīng)把它作為一個治療肌萎縮側索硬化慣用藥品。利魯唑雖不能根治ALS,也不能顯著改進癥狀,但能明確延長病人存活時間和推遲氣管切開時間。每次50mg,天天2次，服用18個月。

運動神經(jīng)元病專題宣講第45頁考慮將奎寧作為MND患者肌肉痙攣一線治療藥品；如無效或不耐受，可考慮巴氯芬作為二線治療；如無效或不耐受，可考慮替扎尼定、丹曲林或加巴噴丁。引自（版英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所（NICE）公布了新運動神經(jīng)元病（MND）評定和管理指南）運動神經(jīng)元病專題宣講第46頁如以上治療均無效或不耐受，可考慮轉診至教授治療。在多學科治療團體