循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐專(zhuān)家講座

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐石河子大學(xué)07級(jí)楊婷婷循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第1頁(yè)循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)發(fā)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐目標(biāo)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)臨床醫(yī)學(xué)影響循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第2頁(yè)循證醫(yī)學(xué)概念

循證醫(yī)學(xué)定義

(EvidenceBasedMedicine，EBM，港臺(tái)地域譯為證據(jù)醫(yī)學(xué))是遵照科學(xué)證據(jù)臨床醫(yī)學(xué)。是指臨床醫(yī)生在取得了患者準(zhǔn)確臨床依據(jù)前提下，依據(jù)自己熟練臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，分析并找出患者主要臨床問(wèn)題（診療、治療、預(yù)后、康復(fù)等），應(yīng)用最正確、最新科學(xué)證據(jù)作出對(duì)患者診治決議。這種臨床醫(yī)療實(shí)踐，被稱(chēng)為“循證醫(yī)學(xué)”循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第3頁(yè)循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)對(duì)患者診治決議:建立在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上在患者合作下接收和執(zhí)行這種診治決議盡可能地取得最好臨床效果。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第4頁(yè)循證醫(yī)學(xué)概念

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖最新醫(yī)學(xué)研究結(jié)果臨床醫(yī)生

（尋求新證據(jù)）（生病就醫(yī)）

最正確證據(jù)（科學(xué)決議）患者既往醫(yī)學(xué)研究結(jié)果最正確診治效果循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第5頁(yè)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展

歷史中國(guó)：最早記載有循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐觀點(diǎn)，是乾隆年間古代醫(yī)書(shū)提出“考證”診治方法。（Woodhouse,1998)歐洲：

法國(guó)大革命后，PierreLouis醫(yī)生經(jīng)過(guò)系統(tǒng)觀察病人，否定了當(dāng)初流行傷寒病人靜脈放血權(quán)威療法。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第6頁(yè)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展

歷史命名：

循證醫(yī)學(xué)名稱(chēng)于1992年由加拿大McMarter大學(xué)尼特(GordeonH.Guyatt)博士正式提出。隨即引發(fā)醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，相關(guān)文章成幾何級(jí)數(shù)快速增加，從當(dāng)年僅有一篇文章，發(fā)展到1998年1000多篇。有6種相關(guān)期刊發(fā)行，翻譯成6種語(yǔ)言，發(fā)行量超出175000份。（Sackett,)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第7頁(yè)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展

背景醫(yī)源性傷害：20%~36%用藥不妥：2%~14%尸檢：35%~40%醫(yī)源性致死人數(shù)比飛機(jī)失事致死人數(shù)還要多循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第8頁(yè)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展

背景我們平時(shí)日常醫(yī)療活動(dòng)中，充滿(mǎn)大量相關(guān)疾病診療、治療、預(yù)后判斷和預(yù)防方面不可靠信息;舊醫(yī)學(xué)理論知識(shí)得不到快速更新。一些權(quán)威、教授失誤以及大量醫(yī)學(xué)期刊中眼花繚亂、相互矛盾報(bào)道；非要發(fā)展依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)較少當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，大大不一樣于以來(lái)經(jīng)驗(yàn)較多傳統(tǒng)診療技術(shù)；臨床工作繁忙，醫(yī)生沒(méi)有更多時(shí)間漫無(wú)邊際地去搜尋和歸納所需信息。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第9頁(yè)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展醫(yī)療戰(zhàn)線面臨挑戰(zhàn)高質(zhì)量

高效益低消耗循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第10頁(yè)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展

背景造成循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生醫(yī)學(xué)實(shí)例：1、硝苯吡啶（心痛定）降壓有效，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加；2、利多卡因抗心律失常有效，死亡率增加；3、雌激素補(bǔ)充治療更年期等表現(xiàn)改進(jìn)，冠心病發(fā)病率增加4循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第11頁(yè)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展

循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生國(guó)際公認(rèn)一個(gè)準(zhǔn)確判斷臨床診治方案可靠研究機(jī)制，

就是大樣本、長(zhǎng)久、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并以臨床終點(diǎn)為目標(biāo)評(píng)價(jià)，這么結(jié)果才是最理想客觀證據(jù)，

是理論與實(shí)踐證實(shí)有效性、安全性、可靠性“金標(biāo)準(zhǔn)”。這就是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外備受重視臨床醫(yī)學(xué)新理念--循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第12頁(yè)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展

創(chuàng)始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)，是英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生和流行病學(xué)家。

費(fèi)恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)，是美國(guó)耶魯大學(xué)內(nèi)科學(xué)與流行病學(xué)教授，也是當(dāng)代臨床流行病學(xué)（clinicalepidemiology）開(kāi)山祖之一。

薩科特(DavidL.Sackett,1934～)，也是美國(guó)人，他曾經(jīng)以腎臟病和高血壓為研究課題，先在試驗(yàn)室中進(jìn)行研究，以后又進(jìn)行臨床研究，最終轉(zhuǎn)向臨床流行病學(xué)研究。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第13頁(yè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)

含義及解釋遵照研究證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是最好研究證據(jù)與臨床專(zhuān)業(yè)技能和患者益處有機(jī)結(jié)合應(yīng)與“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”和“以教授意見(jiàn)知道醫(yī)學(xué)”相區(qū)分。其關(guān)鍵思想是：任何醫(yī)療決議確實(shí)定都應(yīng)基于客觀臨床科學(xué)研究依據(jù)，即臨床醫(yī)師開(kāi)處方，教授們制訂治療指南，政府制訂醫(yī)療衛(wèi)生政策都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有最可靠科學(xué)依據(jù)進(jìn)行，這一觀點(diǎn)已為西方發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛接收。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第14頁(yè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)區(qū)分

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)起源動(dòng)物試驗(yàn)當(dāng)前、

試驗(yàn)室研究能取得、零碎臨床研究最正確、過(guò)時(shí)教科書(shū)臨床研究搜集證據(jù)不系統(tǒng)全方面系統(tǒng)全方面評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心

病人為中心循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第15頁(yè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與EBM在治療方面區(qū)分

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)判斷療效依據(jù)試驗(yàn)室指標(biāo)改變病人儀器或影像學(xué)結(jié)果最終止果

（中間指標(biāo)）（最終指標(biāo)）治療方法依據(jù)基礎(chǔ)研究/動(dòng)物試驗(yàn)可得到、推論/個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)最正確、零碎研究匯報(bào)研究證據(jù)臨床病人不參加選擇考慮病人選擇循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第16頁(yè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)

循證醫(yī)學(xué)首要觀點(diǎn)不論黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓不見(jiàn)兔子不撒鷹疑藥不用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第17頁(yè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法五步曲1、提出問(wèn)題：將對(duì)相關(guān)信息（對(duì)疾病病因、診療、治療、預(yù)后及預(yù)防等）問(wèn)題明確為一個(gè)能夠回答問(wèn)題。2、尋找證據(jù)：尋找能夠?qū)ι鲜鰡?wèn)題做出回答最正確研究證據(jù)。3、評(píng)價(jià)證據(jù)：對(duì)找到證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，包含真實(shí)性、有效性即可應(yīng)用性。4、應(yīng)用證據(jù)：將上述a嚴(yán)格評(píng)價(jià)；b臨床專(zhuān)業(yè)技能；c患者特有生物學(xué)、價(jià)值觀；d環(huán)境特點(diǎn)，結(jié)合起來(lái)用于臨床5、用后評(píng)定：評(píng)定上述4步效力和效率，以求今后工作中加以改進(jìn)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第18頁(yè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法

確定擬搞清臨床問(wèn)題共性問(wèn)題普通性問(wèn)題特殊臨床問(wèn)題患者所關(guān)心問(wèn)題針對(duì)詳細(xì)病人問(wèn)題為臨床科研提出問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第19頁(yè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法

檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文件證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystemReview，SR）2、樣本足夠隨機(jī)對(duì)照（CRT)3、有對(duì)照但無(wú)隨機(jī)分組研究4、無(wú)對(duì)照系列病例觀察5、教授意見(jiàn)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第20頁(yè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法

檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文件證據(jù)級(jí)別和水平推薦級(jí)別證據(jù)水平Ⅰ級(jí)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc

Ⅱ級(jí)Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc

Ⅲ級(jí)Ⅲa、Ⅲb

Ⅳ級(jí)

Ⅳ級(jí)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第21頁(yè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法

應(yīng)用最正確結(jié)果于臨床決議循證醫(yī)療決議循證