病歷分析復習思考題

病歷分析復習思考題第1頁/共31頁病例1：病例摘要：患者男性、54歲，勞累后心前區(qū)疼痛半月?；颊甙朐虑耙騽诶酆蟪霈F(xiàn)胸骨后悶痛，無放射痛，休息同時含服"硝酸甘油"約3-5分鐘后緩解，今日再次出現(xiàn)上述癥狀，含服"硝酸甘油"5分鐘后緩解。既往有高血壓病史十余年，一直口服降壓藥物，無心臟病史，少量飲酒。父親死于腦出血。體檢：T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP140/90mmHg.雙肺未聞及干濕啰音，心律規(guī)整，心率88次/分，肝脾不大，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖：竇性心率86次/分，心電軸-左偏，RV5+SVl=4.4mv.要求：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

第2頁/共31頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素年齡血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危險因素TC-總膽固醇TG-甘油摔酯

HDL-高密度脂蛋白VLDL極低密度脂蛋白LDL-低密度脂蛋白ApoA-載脂蛋白AApoB-載脂蛋白B第3頁/共31頁

穩(wěn)定型心絞痛勞累性心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛自發(fā)性心絞痛變異型心絞痛急性冠脈功能不全梗死后心絞痛

混合型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛分型診斷第4頁/共31頁穩(wěn)定型心絞痛定義：指心絞痛反復發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時間以及緩解方式大致不變）不穩(wěn)定型心絞痛定義和特點：1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死;原為穩(wěn)定型心絞痛,在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時間延長、誘發(fā)因素變化等第5頁/共31頁血壓水平的定義及分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓（輕度）140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓亞組:臨界收縮期高血壓≥140140-149<90<90在收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準第6頁/共31頁高血壓水平：按1、2、3級心血管疾病危險因素：吸煙，高血脂，糖尿病，年齡＞60歲，男性或絕經(jīng)后女性。心血管疾病的家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）第7頁/共31頁靶器官損害及合并的臨床情況：心肌疾病：左室大、心絞痛、心梗、心力衰竭腦血管疾?。耗X卒中或短暫性腦缺血

綜合征(TIA)腎臟疾?。旱鞍啄?、血肌酐升高周圍動脈疾病高血壓眼底（≧III級）第8頁/共31頁高血壓患者心血管危險分層

高血壓級別危險度分層臨床情況

高血壓1級140～150/90～99

高血壓2級160～179/100～109

高血壓3級≥180/110無其它危險因素

低危中危高危1-2個危險因素

中危

中危

極高危

≥3個危險因素

高危

高危

極高危

靶器官損害及并存的臨床疾病（糖尿病等）極高危

極高危

極高危

第9頁/共31頁高血壓的分期根據(jù)高血壓對人體器官的損傷程度不同又將其分為三期：

Ⅰ期——只有血壓達到高血壓水平而無心腦腎重要器官受損；

Ⅱ期——除血壓達到高血壓水平外，并可出現(xiàn)左室肥厚勞損，眼底動脈變細狹窄，甚至有蛋白尿、血肌酐增高。其中一項即可診斷；

Ⅲ期——也是血壓達到高血壓水平，同時可發(fā)生心力衰竭，腎功能不全及視神經(jīng)乳頭水腫等。

第10頁/共31頁心衰的類型左心衰、右心衰和全心衰、單純二窄左房衰竭急性和慢性心衰收縮性心衰和舒張性心衰心衰的分期和心功能分級：1、心衰的分期A期-心衰高危期：無器質(zhì)性心臟病，可發(fā)展為心臟病的高危因素B期-有器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀C期-器質(zhì)性心臟病，有心衰癥狀D期-需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰

第11頁/共31頁心衰的類型心衰的分期和心功能分級：2、心功能分級：重點Ⅰ級-有心臟病但活動不受限，無癥狀Ⅱ級-體力活動輕度受限，一般活動后可有癥狀Ⅲ級-體力活動明顯受限，小于一般活動有癥狀Ⅳ級-不能從事任何體力活動，休息時也出現(xiàn)心衰，活動后加重

第12頁/共31頁時間：15分鐘評分要點：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷：

1.冠心病初發(fā)型勞累性心絞痛。（4分）

2.高血壓病1級（極高危險組）。（1分）（二）診斷依據(jù)：

1.心絞痛史。（2分）

2.心電圖改變：心電軸-左偏，RV5+SVl=4.4mv.（1分）

3.血壓增高，既往有高血壓病史，有家族史，BP140/90mmHg（1分）二、鑒別診斷：5分

1.心內(nèi)膜下心肌梗死。（2分）

2.急性心包炎。（1分）

3.肋間神經(jīng)痛。（1分）

4.心臟神經(jīng)官能癥。（1分）

第13頁/共31頁三、進一步檢查：4分

1.心電圖負荷試驗及24小時動態(tài)心電圖。（2分）

2.冠狀動脈造影。（1分）

3.核素心肌灌注顯像。（1分）四、治療原則：4分

1.減輕心臟負荷，改善冠狀動脈血供：硝酸酯類，B-阻滯劑。（2分）

2.抗凝治療：阿斯匹林、肝素等。（1分）

3.控制血壓。（1分）第14頁/共31頁男性，18歲，腹痛、腹瀉、嘔吐，發(fā)熱8小時，加重2小時?；颊哂谌朐呵?小時，在餐館吃飯后，出現(xiàn)腹部不適，隨后出現(xiàn)腹痛呈陣發(fā)性并伴有惡心。自服嗎叮啉等藥物，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，腹瀉數(shù)次，為稀便，并有發(fā)熱。兩小時前，腹痛加重，伴發(fā)熱,體溫38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC23×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.5℃，P120次/分，BPl00/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊耒聞及雜音，雙肺清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及。無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音正常。輔助檢查：Hb140g/L，WBC22.5×109/L，中性分葉86％，桿狀8%，尿常規(guī)（-），糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。第15頁/共31頁要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：15分鐘請根據(jù)以下標準給自自已打分：評分要點：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷：（二）診斷依據(jù)：二、鑒別診斷：5分

三、進一步檢查：4分

四、治療原則：4分第16頁/共31頁一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）。（5分）（二）診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱，右下腹固定壓痛、反跳痛。（3分）

2.白細胞增高、中性增高。（1分）二、鑒別診斷：5分

1.急性胃腸炎、菌痢。（3分）

2.尿路結(jié)石、感染。（2分）三、進一步檢查：4分

1.復查糞便常規(guī)，血常規(guī)。（2分）

2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)。（2分）四、治療原則：4分

1.抗感染治療。（2分）

2.開腹探查、闌尾切除術(shù)。（2分）第17頁/共31頁病例1：病例摘要：患者男性、54歲，勞累后心前區(qū)疼痛半月?；颊甙朐虑耙騽诶酆蟪霈F(xiàn)胸骨后悶痛，無放射痛，休息同時含服"硝酸甘油"約3-5分鐘后緩解，今日再次出現(xiàn)上述癥狀，含服"硝酸甘油"5分鐘后緩解。既往有高血壓病史十余年，一直口服降壓藥物，無心臟病史，少量飲酒。父親死于腦出血。體檢：T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP140/90mmHg.雙肺未聞及干濕啰音，心律規(guī)整，心率88次/分，肝脾不大，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖：竇性心率86次/分，心電軸左偏13.RV5+SVl=4.4mv.第18頁/共31頁要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：15分鐘請根據(jù)以下標準給自自已打分：評分要點：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷：（二）診斷依據(jù)：二、鑒別診斷：5分

三、進一步檢查：4分

四、治療原則：4分第19頁/共31頁時間：15分鐘請根據(jù)以下標準給自已打分：評分要點：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷：

1.冠心病初發(fā)型勞累性心絞痛。（4分）

2.高血壓病1級（極高危險組）。（1分）（二）診斷依據(jù)：

1.心絞痛史。（2分）

2.心電圖改變：心電軸-左偏，RV5+SVl=4.4mv.（1分）

3.血壓增高，既往有高血壓病史，有家族史，BP140/90mmHg（1分）二、鑒別診斷：5分

1.心內(nèi)膜下心肌梗死。（2分）

2.急性心包炎。（1分）

3.肋間神經(jīng)痛。（1分）

4.心臟神經(jīng)官能癥。（1分）

第20頁/共31頁三、進一步檢查：4分

1.心電圖負荷試驗及24小時動態(tài)心電圖。（2分）

2.冠狀動脈造影。（1分）

3.核素心肌灌注顯像。（1分）四、治療原則：4分

1.減輕心臟負荷，改善冠狀動脈血供：硝酸酯類，B-阻滯劑。（2分）

2.抗凝治療：阿斯匹林、肝素等。（1分）

3.控制血壓。（1分）第21頁/共31頁病例3：男性，32歲，間斷上腹痛，返酸、燒心8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時

8余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，返酸、燒心，餐后半小時明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來加重，納差，服藥后無效。6小時前突覺上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml.此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來無發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg.神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腔未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音10次/分，雙下肢無水腫?；灒篐b80g/L，WBC5.0×109/L，分類N65％，L32％，M3％，plt300×109/L，大便隱血強陽性。第22頁/共31頁病例4：男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時?；颊哂?0小時前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連素和嗎叮啉，未見好轉(zhuǎn)，腹痛由胃部移至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱（自測體溫38.5℃）及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血便，來我院急診，查便常規(guī)陰性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.7℃，P120次/分，BPl10/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無包塊。全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進：10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC25×109/L，中性分葉85％，桿狀9%，尿常規(guī)（-）。糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。第23頁/共31頁病例5：病例摘要：女性，55歲，多飲、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一個月十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多食、多飲，伴尿量增多，體重明顯下降。門診查血糖升高，給予口服用"優(yōu)降糖"和"二甲雙胍"治療好轉(zhuǎn)。近一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。既往無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。查體：T36°C，P73次/分，R18次/分，Bpl50/100mmHg.鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）?；灒貉狧b120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L.第24頁/共31頁病例6：病例摘要：男性，56歲，右側(cè)肢體麻木一月，不能活動伴嗜睡兩小時?；颊叱适人癄顟B(tài)，叫醒后能正確回答問題。無頭痛，無惡心、嘔吐，不發(fā)熱，二便正常。既往無藥物過敏史，有高血壓史10余年。無心臟病史病史。查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP160/90mmHg.嗜睡，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大2mm，光反應(yīng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，心率80次/分，律齊，無異常雜音。右上下肢肌力0級，右側(cè)腱反射低，右側(cè)巴氏征（+）?；灒貉笳?，血糖8.6mmol/L腦CT：左顳、頂葉大片低密度病灶。第25頁/共31頁

病例7病歷摘要：女性25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個月。一月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺午后發(fā)熱，多次自測體溫不超過38.0℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。既往體健，無結(jié)核病接觸史，無肝炎、肺結(jié)核病史，無藥物過敏史。體檢：T37.5℃

P79次/分

R22次/分

BP120/70mmHg.慢性病容，消瘦、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及水泡音，心率79次/分，律齊，腹軟，肝、脾末觸及。輔助檢查：血常規(guī)：Hbl25g/L

WBC8×109/L；胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。第26頁/共31頁病例8：男性，60歲，突然昏迷2小時來診?；颊?小時前飲酒時，突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。同時大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血壓病史25年，無肝炎、結(jié)核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP210/120mmHg.中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側(cè)4mm，對光反應(yīng)弱，右側(cè)2mm，對光反射靈敏。頸抵抗（+），心、肺、腹無異常。右側(cè)偏癱，腱反射亢進，右側(cè)肢體少動。右側(cè)Babinski征（+），右Chaddock征（+）。急查CT：左豆狀核區(qū)有一高密度灶，出血量約40mL.第27頁/共31頁病例9：女性，27歲，停經(jīng)50天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈1小時。平素月經(jīng)規(guī)律，顏色及血量均正常，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2002年9月10日，于10月23日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來常感頭暈，乏力及下腹痛。二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨感到下腹劇痛，下墜時，頭暈，并昏倒，遂來急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。24歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)0，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP80/50mmHg.急性病容，面色蒼白。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，提供子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及6cm×6cm×7cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。實驗檢查：尿妊娠（±），Hb91g/L，WBC10.3×109/L，Plt150×109/L.B超：可見子宮