醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審工作方案

大埔縣人民醫(yī)院“二甲“復(fù)審工作實施方案依據(jù)《醫(yī)院評審暫行方法》和廣東省衛(wèi)生和準備生育委員會廣東省中醫(yī)藥局《關(guān)于進一步加強醫(yī)院評審工作的通知》〔粵衛(wèi)函〔2014〕315號〕的精神，市衛(wèi)計局確定開展我市二級綜合醫(yī)院等級評〔復(fù)〕審工作。為確保我院二甲醫(yī)院復(fù)審工作順當進展，進一步加強我院自身建立和標準化管理，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，改善醫(yī)療效勞，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)性開展，確保我院順當通過二級甲等綜合醫(yī)院〔以下簡稱“二甲”〕復(fù)審，結(jié)合我院實際，制定本方案：一、指導(dǎo)思想深化執(zhí)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，嚴密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)，堅持以病人為中心，維護公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院內(nèi)涵建立，提高運行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，促進醫(yī)院科學(xué)開展，為群眾供應(yīng)平安、有效、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。二、工作目標1、通過“二甲”醫(yī)院復(fù)審，進一步加強醫(yī)院自身建立，全面標準醫(yī)院管理，促進我院科學(xué)、快速、安康開展。堅持“以審促建、以審促改、審建結(jié)合、重在建立”的思想，在確保我院已通過“二甲”評審的根底上，通過系統(tǒng)、標準、深化的自查整改工作，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、效勞優(yōu)質(zhì)的職工隊伍和合理的人才梯隊。2、力爭2017年2月〔復(fù)審時間暫定2017年2月中下旬〕以優(yōu)異成果一次性通過市等級評審委員會對我院的“二甲”復(fù)審。三、組織機構(gòu)1、“二甲”復(fù)審工作實行院長掛帥，分管副院長主抓，各科室主任、護士長各司其職、各負其責的工作責任制。2、醫(yī)院成立“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，分管副院長任副組長，其他院長辦公會人員任成員。組長：黃裕堅副組長：黃曉斌成員：陳詩權(quán)葉聰黃裕平黃偉勝張志明廖安慶張遷華鄧廣寧職責：全面負責“二甲”復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、督查工作，做好和縣委縣政府、上級衛(wèi)計主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。3、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“二甲”復(fù)審辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責“迎審”的詳細工作。主任：曾令先副主任：傅冬梅成員：鄧遠亮胡麗玲陳有全藍海妮劉筱梅黃永昌管瑞蓮李巧珍黃軼紅楊佐欽饒偉華陳信良饒光明職責：〔一〕負責“二甲”復(fù)審活動相關(guān)文件包括“復(fù)審”工作方案、工作準備、各階段工作支配和要求、復(fù)審申請、自評報告、工作總結(jié)等的起草制定及詳細組織實施?！捕池撠煛岸住睆?fù)審相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查、考核?！踩池撠煛岸住睆?fù)審相關(guān)資料的收集整理、分類匯總、核對編排、保管、利用等?！菜摹池撠熤朴啞岸住睆?fù)審接待工作方案等?！参濉硠偤米龊脧?fù)審工作中各種問題的上下反響，對復(fù)審工作每一個階段的完成狀況進展全院通報。4、各職能部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，依據(jù)醫(yī)院實施方案、各階段工作要求和支配，剛好進展部署和落實。加大指導(dǎo)、督導(dǎo)力度，做好資料的完善、收集整理、建冊歸檔工作。5、全院各科要在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護士長〔或科室負責人〕詳細負責，責任到人，做好醫(yī)院階段性工作支配及完善、整理相關(guān)資料、記錄等，時間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，有準備、有步驟的完本錢科室的復(fù)審達標任務(wù)，踴躍做好迎審工作。6、醫(yī)院二甲復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室、各職能部門結(jié)合“二甲”復(fù)審階段性的工作重點，適時召開全院性的“二甲”復(fù)審發(fā)動及專題部署大會，探究分析重大事項，制定工作策略，部署落實復(fù)審工作準備和工作支配。7、醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組適時的向上級衛(wèi)計主管部門、縣委縣政府匯報工作進展狀況，獲得上級的支持和幫助。四、工作實施步驟〔一〕學(xué)習(xí)發(fā)動階段〔2016年8月22日—2016年9月30日〕1、建立健全“二甲”復(fù)審組織機構(gòu)，制定實施方案、各階段工作支配和要求，明確工作職責和任務(wù)分工，訂購各類迎審書籍資料。2、領(lǐng)導(dǎo)小組召開專題部署會，制定工作策略，部署落實復(fù)審工作準備和工作支配。召開全院“復(fù)審”學(xué)習(xí)發(fā)動大會，學(xué)習(xí)《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的目的、要求，提出工作要求，強化全院復(fù)審意識。利用我院微信公眾號、網(wǎng)站、LED燈、短信、傳播欄反復(fù)傳播，營造深厚的醫(yī)院“二甲”復(fù)審氣氛，讓全院職工了解和相識“二甲”復(fù)審對我院的重大意義，全院發(fā)動，人人參和創(chuàng)立，事事關(guān)系評審，要求全院每一個職工都明白自己的職責，做好各自的每一項工作，灌輸“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下一盤棋的良好氣氛，使全院職工在思想上有一個充分的準備。3、各科室成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護士長〔或科室負責人〕詳細負責，責任到人，遵照醫(yī)院“二甲”復(fù)審實施方案、本階段工作要求和支配，嚴密聯(lián)系科室工作實際，謹慎學(xué)習(xí)下發(fā)的《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》、《醫(yī)院評審評價準備指南》、《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么2012版》，遵照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》要求，制定復(fù)審工作準備、召開科室會議，逐條落實工作要求，做好醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療護理平安及科室管理工作。醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組成員名單、科室復(fù)審工作準備于2016年9月30號前報醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室。4、組織局部“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及復(fù)審辦公室成員到相鄰市、縣醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，提升管理和“迎審”水平、實力?！捕辰M織實施階段〔2016年9月1日—2016年10月30日〕1、遵照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求進展分解任務(wù)，落實責任，責任科室、責任人要謹慎學(xué)習(xí)標準，做好科室管理，結(jié)合科室職能，召開會議，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組對所負責的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進展比對，逐條梳理，逐條落實，責任到人，完成標準中要求的工作并標準、完善相關(guān)資料，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，做好復(fù)審匯報材料的準備?？浦魅?、護士長〔負責人〕對所負責的章節(jié)、工程負全責。2、職能部門要加強檢查考核，職能科室遵照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，進一步加大管理力度，遵照科室職能，接著落實好以下工作。〔1〕全面建立醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建立和開展的核心理念，醫(yī)院每位職工要切實履行崗位職責，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。〔2〕嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施標準管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理標準，謹慎落實醫(yī)院各類工作制度，進一步完成考核約束機制，完善制度管理、標準管理?！?〕合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，切實落實院科兩級管理責任制，堅持科學(xué)民主決策，謹慎推行院務(wù)公開，充分調(diào)動全院干部職工的踴躍性，加強協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能?！?〕發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、輸血、感染等委員會的職能和作用，加強微小環(huán)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，遵照“質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效”綜合目標謹慎開展質(zhì)量管理活動。〔5〕統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動學(xué)科建立。結(jié)合創(chuàng)立我縣衛(wèi)生強縣及對口幫扶的契機，加強重點學(xué)科和專科建立，強力推動醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科可持續(xù)性開展?！?〕加強財務(wù)管理，改善根底保障設(shè)施。謹慎落實醫(yī)院財務(wù)管理和信息化建立的要求，結(jié)合我院改擴建工程，進一步加強住院環(huán)境、后期配套設(shè)施的改造，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境?！?〕強化培訓(xùn)，提高職工整體素養(yǎng)。謹慎落實“三基三嚴”、接著教化、住院醫(yī)師標準化培訓(xùn)等工作，進一步強化法律法規(guī)學(xué)問的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風建立和民主評議工作?！?〕進一步開展優(yōu)質(zhì)效勞和誠信效勞，提高效勞水平。全院干部職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強化效勞、自律意識，標準醫(yī)療行為，改良效勞作風，做細、做嚴、做實各項工作，持續(xù)改良醫(yī)療效勞質(zhì)量，保障醫(yī)療護理平安，為患者供應(yīng)人性化、優(yōu)質(zhì)和平安的醫(yī)療效勞。3、污水處理系統(tǒng)、供應(yīng)室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室的建立正在驚惶施工、完善之中，相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)要制訂應(yīng)對措施及迎審策略，醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組要將該項特別狀況向上級衛(wèi)計主管部門、縣委縣政府匯報，爭取獲得支持和幫助，確保醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作順當完成。4、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室參照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求，組織相關(guān)職能科室人員開展初步的自評工作。此項工作應(yīng)于2016年10月15日之前完成。5、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負責制訂大埔縣人民醫(yī)院“二甲”復(fù)審申請書及自評報告，并向市評審委員會申請復(fù)審。此項工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。6、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負責督促相關(guān)部門整理、完善我院評審周期內(nèi)承受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改狀況的相關(guān)資料，并負責資料的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。7、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負責督促相關(guān)部門整理、完善我院評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反響醫(yī)療質(zhì)量平安、醫(yī)院效率及診療水同等的數(shù)據(jù)信息，并負責資料信息的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成?！踩匙圆樽约m，進一步整改提高階段〔2016年11月1日—2016年12月31日〕1、職能部門及科室醫(yī)療〔護理〕質(zhì)量管理小組參照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求，每月開展一次自查工作，自查的重點是本部門、科室或護理單元工作的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護理單元自查的核心是醫(yī)療效勞、醫(yī)護質(zhì)量以及表達質(zhì)量、平安指標所要求的內(nèi)容。完善相關(guān)文字記錄，記錄中要重點表達對所在存在問題的分析、整改看法或建議。2、各科室、各部門在前期工作根底上，重點解決自查自糾過程中發(fā)覺的問題，以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責任劃分表》所要求的重點內(nèi)容。每天要有工作重點，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組通過努力能夠完成的工程，要指派專人負責，限期整改。對差距較大的工程，要有相對應(yīng)的措施。3、醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室要遵照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責任劃分表》，有準備的組織督導(dǎo)檢查，不斷地查漏補缺，對得分工程做到分分必爭。匯總?cè)憾綄?dǎo)檢查中發(fā)覺的問題，并反響至相關(guān)部門、科室、護理單元，并做好評審匯報材料的準備。此項工作應(yīng)于2016年11月25日之前完成。4、各部門、科室、護理單元要針對全面督導(dǎo)檢查中發(fā)覺的問題，落實責任人，明確整改時間，謹慎進展限期整改。各科室、各專業(yè)不得放棄任何一個工程的分值，對須要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或工程，要列出問題或工程的名稱及解決的看法、建議剛好報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報復(fù)審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決，復(fù)審辦公室應(yīng)剛好做好上下反響。此項工作應(yīng)于2016年12月10日之前完成。5、不定期召開“復(fù)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，分析缺乏，找尋差距，對須要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或工程進展探討、解決。此項工作應(yīng)于2016年12月20日之前完成。6、各科室要遵照復(fù)審標準要求，進一步標準、完善各類迎審資料，時間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，應(yīng)有詳細的原始佐證材料。此項工作應(yīng)于2016年12月31日之前完成?！菜摹秤印皬?fù)審”階段〔2017年1月1日—2月15日〕1、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室組織相關(guān)職能科室人員對臨床各科室,特別是急診科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗科、血液凈化中心、供應(yīng)室等重點部門進展最終的督導(dǎo)和檢查。2、醫(yī)院“二甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進展一次全院性達標自查，對醫(yī)院復(fù)審達標工作進展全面考評驗收。此項工作應(yīng)于2017年1月10日之前完成。3、各科室依據(jù)模擬自查考評狀況及等級評審標準中的重點內(nèi)容進展最終的檢查和梳理，進一步查漏補缺。此項工作應(yīng)于2017年1月20日之前完成。4、醫(yī)院邀請上級醫(yī)療單位專家進展試評審，對試評審結(jié)果進展全院通報，并進展最終的整改。此項工作應(yīng)于2017年2月10日之前完成。5、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室收集整理全套迎評資料，分類匯總，上報醫(yī)院二甲復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組查閱，查閱后向市評審委員會遞交相關(guān)復(fù)審申請材料。此項工作應(yīng)于2017年2月15日之前完成。6、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室做好“復(fù)審”接待工作，制定接待方案，包括布置“復(fù)審”會議室，支配評審對接人員等，協(xié)作評審專家做好實地評審工作。此項工作應(yīng)于2017年2月15日之前完成。7、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的效勞、精湛的醫(yī)療技術(shù)，迎接市評審委員會領(lǐng)導(dǎo)、專家的考核評審。五、工作要求〔一〕統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院等級評〔復(fù)〕審工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動公立醫(yī)院改革試點工作，創(chuàng)立全省衛(wèi)生強縣的重要舉措；也是強化醫(yī)院內(nèi)涵建立，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力?！皬?fù)審”工作在今后一段時期內(nèi)將是醫(yī)院各項工作任務(wù)的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠開展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分相識“復(fù)審”工作的重要性，緊迫性和艱難性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，以飽滿的熱忱、踴躍的看法、扎實的工作，確保醫(yī)院“二甲”復(fù)審順當通過?！捕臣毿慕M織，狠抓落實各科室及工作組要遵照評審工作實施方案的總體支配，統(tǒng)籌規(guī)劃，謹慎組織對《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》、《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么2012版》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴格遵照《大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責任劃分表》的要求完善相關(guān)任務(wù)和資料，并組織自查，對在自查工