社保醫(yī)保基本知識介紹

社保醫(yī)?；局R介紹第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

指社會通過立法,采取強制手段對國民收入進行分配和再分配,形成一種專門的消費基金,當勞動者暫時或永久喪失勞動能力以及失去工作機會時,能夠從社會（國家）獲得物質幫助。什么是社會保險？第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六養(yǎng)老保險醫(yī)療保險工傷保險失業(yè)保險生育保險社會保險社會保險的種類生育保險佛山2007年開通第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六醫(yī)療保險第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六企業(yè)參保對象:社會團體機關事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位社會醫(yī)療保險個體經(jīng)營者、退休人員第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六基本醫(yī)療保險重大疾病醫(yī)療保險補充性醫(yī)療保險公務員醫(yī)療補助社會醫(yī)療補助醫(yī)療保障種類強制性社會醫(yī)療保險佛山重大疾病歸并在補充醫(yī)療強制性第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六一般疾病門診費用住院的醫(yī)療費用門診特定項目的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險保障范圍社會基本醫(yī)療保險第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六個人繳費單位繳費社會統(tǒng)籌基金個人醫(yī)療帳戶6.5%上年度在崗工人人均工資的80%，2008年即2361的80%=1889為基數(shù)，其中包括了2007年開通的生育險，0.5%進入。2%計數(shù)基數(shù)同左社會基本醫(yī)療保險0.8%15.11元37.78元52.89元第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六退休和在職人員醫(yī)療帳戶中的存款:社會基本醫(yī)療保險是否在職五區(qū)醫(yī)保卡每月入帳在職繳費工資的2.8%52.89元退休繳費工資的3%56.67元第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六個人醫(yī)療帳戶社會基本醫(yī)療保險基礎金個人繳費的全部單位繳費劃入的部分利息等合法收入基礎金：在參保人首次參保繳費即按比例劃入個人帳戶。利息：當年籌集的，按活期存款利率計息，上年結轉的，按3個月整存整取銀行存款利率計息。第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六個人醫(yī)療帳戶門診、急診的基本醫(yī)療費用。住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用中，應由個人自付的費用。持醫(yī)院外配處方到醫(yī)保定點零售藥店配基本醫(yī)療保險用藥范圍內的藥，或者購買基本醫(yī)療保險用藥范圍內的非處方藥的費用。個人醫(yī)療帳戶中的資金不足支付時，由個人支付。社會基本醫(yī)療保險支付范圍第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六如果住院怎么辦？社會醫(yī)療保險第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六持出院通知單、醫(yī)療保險卡辦理出院結算住院治療參保人員入院、出院流程圖辦理住院登記入院通知單、身份證、醫(yī)療保險卡。本市定點醫(yī)療機構出院參保人員第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六住院醫(yī)療費用及重大疾病補助支付比例

起付標準自付注意！

禪城南海順德三水高明重大疾病醫(yī)療補助金支付比例（佛山無另外的重大疾病，統(tǒng)一在補充醫(yī)療內報銷）90%85%綜合醫(yī)療93%，基本醫(yī)療97%90%90%個人支付比例10%15%7%，3%10%10%禪城南海順德三水高明30萬15萬30萬15萬30萬五區(qū)最高限額起付線按醫(yī)院級別不同而不同，佛山五區(qū)也各不相同在封頂線內，一般疾病基本醫(yī)療報銷85%，癌癥，器官移植等重大疾病，基本醫(yī)療報銷：在職90%，退休85%第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六基本醫(yī)療保險封頂線封頂線五區(qū)各不相同禪城區(qū)南海區(qū)順德三水高明6萬4.5萬綜合醫(yī)療6萬，基本醫(yī)療3萬5.5萬6萬第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六重大疾病保費繳納：佛山地區(qū)均統(tǒng)一與基本醫(yī)療部分的保費一起繳納報銷額度：超過封頂線的部分

最高支付限額：佛山五區(qū)各不相同

計算公式：（納入報銷范圍的醫(yī)療費用發(fā)生額-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額-基本醫(yī)療保險個人支付額）*90%重大疾病醫(yī)療保險佛山歸屬在補充醫(yī)療部分禪城南海順德三水高明90%85%綜合醫(yī)療93%，基本醫(yī)療97%90%90%禪城南海順德三水高明30萬15萬30萬15萬30萬第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六住院醫(yī)療費用支付比例社會醫(yī)療保險第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六禪城統(tǒng)籌基金起付標準及報銷比例

醫(yī)院等級起付標準報銷比例備注在職一級40098%因惡性腫瘤、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植在三級醫(yī)院住院的參保人，報銷比例為90%。二級60090%三級120085%退休一級300100%二級50093%三級100085%第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六佛山社保起付標準（元）

佛山禪城區(qū)南海區(qū)順德三水高明在職在一年內首次住院一級醫(yī)院400400450350400二級醫(yī)院600600450550500三級醫(yī)院1200在一年度內第二次及以上住院一級醫(yī)院400400450350400二級醫(yī)院500600450550500三級醫(yī)院1200退休在一年內首次住院一級醫(yī)院400300250350320二級醫(yī)院500500250550400三級醫(yī)院1000在一年度內第二次及以上住院一級醫(yī)院300300250350320二級醫(yī)院400500250550400三級醫(yī)院1000第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六南海某企業(yè)在職職工陳某35歲,參保了基本醫(yī)療保險（也參加了補充醫(yī)療）。陳某患心臟病在某定點二級醫(yī)院住院并做手術，實際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用為3萬元。問：陳某應自付多少醫(yī)療費？案例社會醫(yī)療保險佛山五區(qū)規(guī)定，基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險統(tǒng)一扣款，均屬強制投保第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六1.起付標準以下的費用:600元（二級醫(yī)院）

2.南海區(qū)基本醫(yī)療支付比例：起付線以上*90%社?；踞t(yī)療支付部分：（30000-600起付線）*0.9=26460個人自付部分：30000-26460=3540元社會醫(yī)療保險南海中醫(yī)院為例第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六南海某企業(yè)在職職工陳某35歲,參保了基本醫(yī)療保險（也參加了補充醫(yī)療）。陳某患肺癌在某定點二級醫(yī)院住院并做手術，實際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用為25萬元。問：陳某應自付多少醫(yī)療費？案例社會醫(yī)療保險佛山五區(qū)規(guī)定，基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險統(tǒng)一扣款，均屬強制投保第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六1.起付標準以下的費用:600元（二級醫(yī)院）

2.南海區(qū)基本醫(yī)療支付比例：起付線以上*90%重大疾病的超限額部分統(tǒng)一在補充醫(yī)療支付，支付比例85%社?；踞t(yī)療支付部分：4.5萬元重大疾病補充支付部分：15萬元個人自付部分：25-4.5-15=5.5萬元社會醫(yī)療保險南海中醫(yī)院為例第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六住院治療的注意事項定點醫(yī)院等級越高，其醫(yī)療收費標準也相應越高。住院期間，請?zhí)嵝厌t(yī)生注意，如使用自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，須患者簽字同意。參保人出院帶藥，一般不超過7日藥量。第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六三、門診特定病種醫(yī)療費用：

1、報銷比例：屬于門診特定病種且納入基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按如下比例支付：在職75%，退休80%，惡性腫瘤（放、化、熱療治療）、慢性腎功能不全透析、器官移植的抗排斥治療90%。

2、限額標準：特定門診當年度實際限額=當年度限額標準/12*當年度剩余月份第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六序號病種名稱及治療項目基本醫(yī)療限額標準(元/年)1帕金森氏綜合癥40002癲癇(需長期服藥的)3精神分裂癥4躁狂憂郁性精神病5類風濕關節(jié)炎(關節(jié)功能障礙)6地中海貧血7系統(tǒng)性紅斑狼瘡45008糖尿病9慢性活動性肝炎10各種心臟病合并心功能不全2級以上(含2級)11高血壓病II期以上(含II期)12腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）后遺癥及腦障礙病變后遺癥第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六13再生障礙性貧血500014血友病15慢性腎炎16腎病綜合癥17慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)反復肺感染18惡性腫瘤（非放、化療)19肝硬化（失代償期）20惡性腫瘤（放、化療、熱療)2000021器官移植術后抗排斥治療3500021慢性腎功能不全透析治療按基本醫(yī)療保險最高限額16萬元，超出部分經(jīng)審批解決第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六社保醫(yī)療容易忽略問題社會醫(yī)療保險第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六使用“乙類目錄藥品”所發(fā)生的費用，由參保人員先自付部分費用后，其余部分計入基本醫(yī)療保險基金可支付范圍。乙類目錄藥品如何報銷

禪城區(qū)南海區(qū)順德三水高明乙類藥品自負比例10%20%30%10%10%第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六基本醫(yī)療保險支付部分費用項目：特殊檢查治療特殊檢查和特殊治療的費用，在職參保人員85%納入醫(yī)療保險范圍；退休參保人員90%納入醫(yī)療保險范圍。如使用進口材料，按國產(chǎn)同類價格納入核報，如無國產(chǎn)可比價，按進口價格的50%納入醫(yī)療保險范圍核報。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目范圍

一、服務項目類

（一）掛號費、院外會診費、住院診金、病歷工本費；

（二）出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務費用；

（三）就醫(yī)交通費（含救護車費）、伙食費、營養(yǎng)費、尿布費、衛(wèi)生紙費、公物賠償費、訪視費、空調費、電話費、水電費、電視費等；

（四）入院用品（臉盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）費、藥杯費、衛(wèi)生袋費、護工費、陪人費、理發(fā)費、洗澡（洗頭）費、文娛活動費、體療健身費、污物處理費等?；踞t(yī)療保險金不予支付的項目第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六二、非疾病治療項目類

（一）各種美容、健美、增胖、減肥、增高等費用；

（二）各種整容、矯形及生理缺陷手術的檢查治療及器具使用費用，治療色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、單眼皮改雙眼皮、脫痣、除皺、按摩、潔牙、鑲牙、牙列不整矯治的費用，配眼鏡、裝配假眼、假肢的費用，助聽器、按摩器、腰圍、護膝、藥墊、藥枕、藥浴、蜂療、臘療、輪椅、拐杖等費用；

（三）各種健康體檢；

（四）各種預防、保健性的診療項目費用；

（五）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定費用；

（六）生理缺陷以及其他責任事故引發(fā)的診療費用。基本醫(yī)療保險金不予支付的項目第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六三、診療設備及醫(yī)用材料類

（一）應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（P、E、T）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；

（二）市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。四、治療項目類

（一）肝移植、肺移植、心臟移植、肢體移植等醫(yī)療費用；

（二）各類器官或組織移植的器官源或組織源（如異體腎、異體骨、角膜、皮膚、血管等）；

（三）近視眼矯形術；

（四）氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療、光量子治療、氦氖激光治療、中頻頻譜治療、光氧子輻射液體治療儀、腦反射治療、充氣治療、康復訓練等輔助性治療項目。

五、其他

（一）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

（二）各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

（三）高價血費、院外購藥、院外檢查、自請醫(yī)生、告病重病危費；

（四）未經(jīng)市物價局、衛(wèi)生局同意，醫(yī)保機構批準，新開展的檢查治療項目和醫(yī)院自制藥品所發(fā)生的費用；

（五）出院后三個月內未到醫(yī)療保險機構辦理報銷的醫(yī)療費用。

基本醫(yī)療保險金不予支付的項目第33頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六一級：元二級：元三級：1200元統(tǒng)籌基金最高支付：支付比例各區(qū)不同由補充醫(yī)療保險支付共付段自付段重大疾病保障封頂線起付線個人自付10%-15%個人自