2022年醫(yī)學(xué)專題-愛愛醫(yī)資源-CVP與血流動力學(xué)監(jiān)測

CVP測定(cèdìng)與血流動力學(xué)監(jiān)測第一頁，共六十三頁。2023/4/221cvpCvp是臨床反應(yīng)有心功能和有效循環(huán)血容量負(fù)荷(fùhè)的簡便而實(shí)用的指標(biāo)常用的靜脈穿刺部位有鎖骨下、頸內(nèi)、貴要、大隱、股靜脈將導(dǎo)管置入上腔靜脈或右心房。第二頁，共六十三頁。2023/4/222適應(yīng)(shìyìng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、脫水、血容量不足、休克急性心功能衰竭者術(shù)前心功能不全，術(shù)中及術(shù)后需要進(jìn)行心功能及血容量監(jiān)測者需要大量(dàliàng)輸液、輸血或需要TPN者心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)第三頁，共六十三頁。2023/4/223危重病患者的中心(zhōngxīn)靜脈插管靜脈通路輸液(shūyè)輸注血管活性藥物血流動力學(xué)監(jiān)測第四頁，共六十三頁。2023/4/224中心(zhōngxīn)靜脈壓的臨床意義CVP正常值 2–6mmHgCVP >6mmHg容量過多心功能不良CVP <2mmHg容量不足周圍血管(xuèguǎn)張力減退第五頁，共六十三頁。2023/4/225內(nèi) 容中心(zhōngxīn)靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)測定方法1經(jīng)中心靜脈(jìngmài)插管測定中心靜脈(jìngmài)壓2經(jīng)PICC測定中心(zhōngxīn)靜脈壓34經(jīng)外周靜脈測定中心靜脈壓第六頁，共六十三頁。2023/4/226內(nèi) 容中心靜脈(jìngmài)壓的標(biāo)準(zhǔn)測定方法1經(jīng)中心(zhōngxīn)靜脈插管測定中心(zhōngxīn)靜脈壓2經(jīng)PICC測定(cèdìng)中心靜脈壓34經(jīng)外周靜脈測定中心靜脈壓第七頁，共六十三頁。2023/4/227中心靜脈(jìngmài)壓的標(biāo)準(zhǔn)測定方法傳感器調(diào)零(zeroing)大氣壓=0消除外界(wàijiè)因素影響僅讀取患者體內(nèi)壓力選擇參考平面(referencing)右心房水平第八頁，共六十三頁。2023/4/228參考(cānkǎo)平面(右心房)的確定第九頁，共六十三頁。2023/4/229參考(cānkǎo)平面(右心房)的確定平臥位:腋中線(zhōngxiàn)與第四肋間交點(diǎn)第十頁，共六十三頁。2023/4/2210傳感器調(diào)零(zeroing)去除三通帽將三通撥至傳感器與大氣相通(xiāngtōng)位置第十一頁，共六十三頁。2023/4/2211傳感器調(diào)零(zeroing)去除無菌帽將三通(sāntōnɡ)與大氣相通第十二頁，共六十三頁。2023/4/2212傳感器調(diào)零步驟(bùzhòu)三通與大氣相通后,按住監(jiān)護(hù)儀插件上的調(diào)零鍵,屏幕(píngmù)上應(yīng)出現(xiàn)“0”讀數(shù)進(jìn)行調(diào)零最初安裝時(shí)患者或傳感器位置改變后調(diào)整參考平面時(shí)懷疑壓力讀數(shù)的準(zhǔn)確性時(shí)第十三頁，共六十三頁。2023/4/2213傳感器調(diào)零結(jié)束(jiéshù)后無菌三通(sāntōnɡ)帽第十四頁，共六十三頁。2023/4/2214測壓管測定(cèdìng)中心靜脈壓第十五頁，共六十三頁。2023/4/2215測壓管測定(cèdìng)中心靜脈壓第十六頁，共六十三頁。2023/4/2216中心靜脈(jìngmài)壓的單位監(jiān)護(hù)儀 mmHg測壓管 cmH2O1mmHg=1.36cmH2O第十七頁，共六十三頁。2023/4/2217內(nèi) 容中心靜脈(jìngmài)壓的標(biāo)準(zhǔn)測定方法1經(jīng)中心靜脈(jìngmài)插管測定中心靜脈(jìngmài)壓2經(jīng)PICC測定(cèdìng)中心靜脈壓34經(jīng)外周靜脈測定中心靜脈壓第十八頁，共六十三頁。2023/4/2218經(jīng)中心靜脈(jìngmài)插管測定中心靜脈(jìngmài)壓患者體位的因素半坐位（正確選擇參考平面(píngmiàn)時(shí)此臥位不影響測定的準(zhǔn)確性）側(cè)臥位中心靜脈插管的因素導(dǎo)管材料導(dǎo)管腔輸液速度第十九頁，共六十三頁。2023/4/2219半坐位測定(cèdìng)中心靜脈壓正確選擇參考平面時(shí),半坐位不影響測定的準(zhǔn)確性中心靜脈壓 30肺動脈壓 60肺毛細(xì)血管楔壓 60推薦意見測定血流動力學(xué)數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)采用同一體位測定血流動力學(xué)數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)同時(shí)(tóngshí)記錄患者體位1.Whalen,D.A.,&Kelleher,R.M.(1998).Cardiovascularpatientassessment.InM.R.Kinney,S.B.Dunbar,J.A.Brooks-Brunn,N.Molter,&J.M.Vitello-Cicciu(Eds.),AACNclinicalreferenceforcriticalcarenursing(4thed.,pp.277-318).St.Louis:Mosby.2.Keckeisen,M.(1999).Monitoringpulmonaryarterypressure.CriticalCareNurse,19(6),88-91.3.Wilson,A.E.,Bermingham-Mitchell,K.,Wells,N.,&Zachary,K.(1996).Effectofbackrestpositiononhemodynamicandrightventricularmeasurementsincriticallyilladults.AmericanJournalofCriticalCare,5,264-270.第二十頁，共六十三頁。2023/4/2220側(cè)臥位測定(cèdìng)中心靜脈壓胸骨(xiōnggǔ)左緣與床面垂直距離的一半右:第四肋間與胸骨中線(zhōngxiàn)交點(diǎn)左:第四肋間與左胸骨旁線交點(diǎn)第二十一頁，共六十三頁。2023/4/2221多腔導(dǎo)管(dǎoguǎn)與CVP測定目的:確定經(jīng)三腔中心靜脈插管的不同管腔測定(cèdìng)CVP是否有差別方法:測定48名ICU患者的CVPScottSS,GiulianoKK,PysznikE,ElliottS,WelshK,DelbuonoN.Influenceofportsiteoncentralvenouspressuremeasurementsfromtriple-lumencathetersincriticallyilladults.AmJCritCare1998;7:60-63第二十二頁，共六十三頁。2023/4/2222多腔導(dǎo)管(dǎoguǎn)與CVP測定ScottSS,GiulianoKK,PysznikE,ElliottS,WelshK,DelbuonoN.Influenceofportsiteoncentralvenouspressuremeasurementsfromtriple-lumencathetersincriticallyilladults.AmJCritCare1998;7:60-63結(jié)論不同管腔測定的CVP存在顯著差異(chāyì)差異可能具有臨床意義第二十三頁，共六十三頁。2023/4/2223輸液(shūyè)速度與CVP測定經(jīng)輸液腔測定CVP終止輸液后測定CVP不方便影響(yǐngxiǎng)輸液,可能干擾患者的生命體征輸液同時(shí)測定CVP?第二十四頁，共六十三頁。2023/4/2224輸液(shūyè)速度與CVP測定結(jié) 論根據(jù)理論計(jì)算和實(shí)驗(yàn)測定持續(xù)(chíxù)輸液速度50ml/h時(shí)壓力測定數(shù)值不受影響持續(xù)輸液速度>200ml/h時(shí)成人導(dǎo)管:CVP升高4mmHg兒童導(dǎo)管:CVP升高8mmHgHoAMH,DionPW,KarmakarMK,JenkinsCR.Accuracyofcentralvenouspressuremonitoringduringsimultaneouscontinuousinfusionthroughthesamecatheter.Anaesthesia2005;60:1027-1030第二十五頁，共六十三頁。2023/4/2225下腔靜脈(jìngmài)壓與中心靜脈(jìngmài)壓股靜脈插管測定CVP(ACVP)vs.上腔靜脈插管測定CVP(TCVP)平均差異:0.45mmHg(SD0.89:95%Cl0.30-0.60)隨PEEP及MAP增加(zēngjiā),ACVP與TCVP差值呈現(xiàn)輕度增加趨勢統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著臨床意義并不明確JoyntGM,GomersallCD,BuckleyTA,OhTE,YoungRJ,FreebairnRC.Comparisonofintrathoracicandintra-abdominalmeasurementsofcentralvenouspressure.Lancet1996;347(9009):1155-7.第二十六頁，共六十三頁。2023/4/2226下腔靜脈(jìngmài)壓與中心靜脈(jìngmài)壓目的:研究機(jī)械通氣的危重病患者髂總靜脈壓(CIVP)與上腔靜脈壓(SVCP)的相關(guān)性設(shè)計(jì):隨機(jī)盲法比較背景:大學(xué)教學(xué)醫(yī)院(yīyuàn)綜合性ICU患者:20名機(jī)械通氣危重病患者結(jié)果:平均差異0.11.06mmHg(95%CI-0.10to0.25)平均氣道壓,腹腔內(nèi)壓和PEEP無顯著影響HoK,JoyntGM,TanP.Acomparisonofcentralvenouspressureandcommoniliacvenouspressureincriticallyillmechanicallyventilatedpatients.CriticalCareMedicine1998;26(3):461-464.第二十七頁，共六十三頁。2023/4/2227下腔靜脈(jìngmài)壓與中心靜脈(jìngmài)壓結(jié) 論在機(jī)械通氣患者(huànzhě),經(jīng)股靜脈留置15–20cm的中心靜脈插管所測定的靜脈壓力與SVCP(上腔靜脈壓)無顯著差異HoK,JoyntGM,TanP.Acomparisonofcentralvenouspressureandcommoniliacvenouspressureincriticallyillmechanicallyventilatedpatients.CriticalCareMedicine1998;26(3):461-464.第二十八頁，共六十三頁。2023/4/2228內(nèi) 容1234中心靜脈(jìngmài)壓的標(biāo)準(zhǔn)測定方法經(jīng)中心(zhōngxīn)靜脈插管測定中心(zhōngxīn)靜脈壓經(jīng)外周靜脈(jìngmài)測定中心靜脈(jìngmài)壓經(jīng)PICC測定中心靜脈壓第二十九頁，共六十三頁。2023/4/2229內(nèi) 容1234中心靜脈(jìngmài)壓的標(biāo)準(zhǔn)測定方法經(jīng)PICC測定(cèdìng)中心靜脈壓經(jīng)中心靜脈(jìngmài)插管測定中心靜脈(jìngmài)壓經(jīng)外周靜脈測定中心靜脈壓第三十頁，共六十三頁。2023/4/2230經(jīng)外周靜脈(jìngmài)測定中心靜脈(jìngmài)壓不同部位(bùwèi)的影響上肢靜脈下肢靜脈不同體溫的影響第三十一頁，共六十三頁。2023/4/2231外周靜脈(jìngmài)部位與靜脈(jìngmài)壓力的準(zhǔn)確性PVP（外周靜脈壓）測定不能準(zhǔn)確反映每位患者CVP的絕對數(shù)值動態(tài)測定PVP有助于確定危重病患者容量狀態(tài)及指導(dǎo)輸液治療PVP與CVP方向(fāngxiàng)相同CharalambousC,BarkerTA,ZipitisCS,SiddiqueI,SwindellR,JacksonR,BensonJ.ComparisonofperipheralandcentralvenouspressuresincriticallyIllpatients.AnaesthIntensiveCare.2003;31(1):34-9.第三十二頁，共六十三頁。2023/4/2232體溫對外周靜脈壓力(yālì)準(zhǔn)確性的影響外周靜脈壓力與中心靜脈壓力相關(guān)體溫(tǐwēn)改變可以影響血管張力低體溫(tǐwēn)外周血管收縮收縮血管中的循環(huán)血量占心輸出量的10%無循環(huán)改變SahinA,SalmanMA,SalmanAE,AyparU.EffectofBodyTemperatureonPeripheralVenousPressureMeasurementsandItsAgreementwithCentralVenousPressureinNeurosurgicalPatients.JNeurosurgAnesthesiol2005;17:91-96第三十三頁，共六十三頁。2023/4/2233血流動力學(xué)的概念(gàiniàn)血流動力學(xué)(Hemodynamics)

研究血液在心血管系統(tǒng)中流動的一系列物理學(xué)問題，即流量、阻力(zǔlì)、壓力之間的關(guān)系。BP=CO*SVR意義：了解病情發(fā)展氧代謝動力學(xué)指導(dǎo)臨床治療(容量及血管活性藥物管理）第三十四頁，共六十三頁。2023/4/2234循環(huán)監(jiān)測(jiāncè)的方法無創(chuàng)監(jiān)測一般(yībān)監(jiān)測:HR,BP,周圍皮膚,尿量阻抗法血流動力學(xué)監(jiān)測超聲血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測

肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管(SWAN-GANZ)PiCCO技術(shù)

(PulseindicatorContinousCO)氧動力學(xué)組織氧合狀況監(jiān)測

第三十五頁，共六十三頁。2023/4/2235無創(chuàng)監(jiān)測(jiāncè)部分第三十六頁，共六十三頁。2023/4/2236常用(chánɡyònɡ)監(jiān)測BP、EKG、HR、T、SpO2體征:周圍皮膚、肺底細(xì)羅音頸靜脈擴(kuò)張(kuòzhāng)、外周水腫SpO2取決于呼吸與循環(huán)第三十七頁，共六十三頁。2023/4/2237阻抗(zǔkàng)法血流動力學(xué)監(jiān)測胸電生物阻抗技術(shù)(jìshù)優(yōu)點(diǎn):連續(xù)、無創(chuàng)、簡便、價(jià)廉缺點(diǎn):體表因素、換算第三十八頁，共六十三頁。2023/4/2238超聲血流動力學(xué)監(jiān)測(jiāncè)能反應(yīng)容量,但昂貴(ángguì)、麻煩，不能普及第三十九頁，共六十三頁。2023/4/2239有創(chuàng)監(jiān)測(jiāncè)部分第四十頁，共六十三頁。2023/4/2240PiCCO技術(shù)(jìshù)

PulseindicatorContinousCO近年新開發(fā)CO：熱稀釋，連續(xù)容量性前負(fù)荷：GEDV副產(chǎn)品ITBV（胸腔內(nèi)血量）GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）EVLW（血管(xuèguǎn)外肺水）SVV/PVV不間斷容量反應(yīng)PVPI（肺血管通透性指數(shù)）第四十一頁，共六十三頁。2023/4/2241PiCCO

plus

的連接(liánjiē)中心靜脈(jìngmài)導(dǎo)管注射水溫度(wēndù)測量管PV4046動脈熱稀釋導(dǎo)管（PiCCO導(dǎo)管）

注射水溫度測量電纜PC80109PULSION動脈壓力傳感器PV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150

連接床旁監(jiān)護(hù)儀PMK-XXX

AUXadaptercablePC81200

第四十二頁，共六十三頁。2023/4/2242第四十三頁，共六十三頁。2023/4/2243測量(cèliáng)原理VolumeDrugs第四十四頁，共六十三頁。2023/4/2244PiCCO監(jiān)測(jiāncè)指標(biāo)（1）——

熱稀釋法（間斷測定）心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期(mòqī)容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)心功能指數(shù)(CFI)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)肺血管通透性指數(shù)(PVPI)第四十五頁，共六十三頁。2023/4/2245PiCCO監(jiān)測(jiāncè)指標(biāo)（2）——

動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)（可連續(xù)監(jiān)測）每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(biànhuà)(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)第四十六頁，共六十三頁。2023/4/2246基本原理（1）——

心輸出量測定(cèdìng)心輸出量的測定基本原理:經(jīng)肺溫度稀釋(xīshì)法。與肺動脈導(dǎo)管溫度稀釋曲線相比，經(jīng)肺溫度稀釋曲線更長、更平坦。PiCCO利用經(jīng)肺溫度稀釋法測得的COTDa與同時(shí)利用肺動脈導(dǎo)管測得的COTDpa相關(guān)良好。第四十七頁，共六十三頁。2023/4/2247經(jīng)肺熱稀釋(xīshì)法與傳統(tǒng)右心熱稀釋(xīshì)法經(jīng)肺熱稀釋(xīshì)導(dǎo)管測量點(diǎn)靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)指示劑RAEDVPBVETVLAEDVLVEDVETVRVEDV010203040500,00,20,40,6[°C]DTInjection[s]傳統(tǒng)熱稀釋導(dǎo)管測量點(diǎn)SWAN-GANS第四十八頁，共六十三頁。2023/4/2248GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.第四十九頁，共六十三頁。2023/4/2249IntrathoracicBloodVolume

(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.第五十頁，共六十三頁。2023/4/2250ExtravascularLungWater(EVLW)*istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.第五十一頁，共六十三頁。2023/4/2251基本原理（2）——

容量(róngliàng)指標(biāo)及血管外肺水RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV

PTVGEDV

ITTVGEDV=ITTV-PTV第五十二頁，共六十三頁。2023/4/2252基本原理（2）——

容量指標(biāo)(zhǐbiāo)及血管外肺水RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV

ITBVITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBV第五十三頁，共六十三頁。2023/4/2253ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW第五十四頁，共六十三頁。2023/4/2254

基本原理（3）——

結(jié)合熱稀釋(xīshì)將脈搏波圖形面積變成持續(xù)CO第五十五頁，共六十三頁。2023/4/2255壓力(yālì)曲線下面積壓力(yālì)曲線型狀PCCO=cal?HR

?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt主動脈順應(yīng)性心率(xīnlǜ)校正系數(shù)(通過熱稀釋法校正)

t[s]P[mmHg]基本原理（3）——

結(jié)合熱稀釋將脈搏波圖形面積變成持續(xù)COPCCOisdisplayedaslast12smean第五十六頁，共六十三頁。2023/4/2256PiCCO監(jiān)測(jiāncè)指標(biāo)臨床意義GEDV，ITBV容量性前負(fù)荷優(yōu)于PAWP，CVP壓力性前負(fù)荷。壓力性前負(fù)荷易受多種因素影響(如血管充盈度、血容量、心肌收縮力、心血管順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、通氣狀態(tài)、測定技術(shù)誤差）。血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理。每搏量變異(SVV)：不間斷容量反應(yīng)，有利于機(jī)械通氣患者(huànzhě)的液體管理。第五十七頁，共六十三頁。2023/4/2257RelevanceofEVLW-managementAfter:Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22days15days9

days7daysRHCgroupRHCgroupEVLWgroupEVLW

group**VentilationdaysICUdaysn=101：第五十八頁，共六十三頁。2023/4/2258

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

SVmax和SVmin是過去(guòqù)30秒中的最大和最小值每搏量變異(biànyì)

(SVV)

只在受控機(jī)械通氣(tōngqì)病人有意義

第五十九頁，共六十三頁。2023/4/2259Theincreaseofpreloadvolumeisequal:?EDV1=?EDV2 ?SV1

>>?SV2SVV提示心臟對容量(róngliàng)治療的反應(yīng)好壞EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2