經(jīng)鎖骨下動脈靜脈穿刺插管術(shù)

經(jīng)鎖骨下動脈靜脈穿刺插管術(shù)第1頁/共12頁經(jīng)鎖骨下動脈、靜脈穿刺插管術(shù)第2頁/共12頁相關(guān)以往：在臨床上鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)多用于留置中心靜脈管目前：國外則更多應用于血液透析導管置入。鎖骨下動脈較深在，不易穿刺并擔心穿刺導致氣胸及提心術(shù)后拔管難以壓迫目血，以往極少當作插管的入路。通過臨床和解剖學研究，證實：在此穿插管是安全可行的，而且在使用5F導管的情況下，拔管后止血并不困難，因為其周圍有較強大的肌肉群和韌帶包繞，少量出血后即受限制，加上手壓鎖骨上下區(qū)即可有效目血第3頁/共12頁相關(guān)解剖從臨床介入實用度考慮：多選擇鎖骨下動脈穿刺插管。該動脈多直接起源于主動脈弓遠側(cè)端，向上行走，發(fā)出左側(cè)椎動脈后，沿左鎖骨后向外走行于第1肋環(huán)外緣并移行于腋動脈。為方便穿刺插管術(shù)應用，可將其分為3段：起始段，以椎動脈分出為止，鎖骨后（下）段，于鎖骨中外1/3止；鎖骨外段，于第1肋環(huán)外1cm止。第3段及第2段的遠段為穿刺靶點。后、外段周圍有堅實的肌肉及韌帶。后段上方與臂叢神經(jīng)相鄰，后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，與同外動脈伴行，位于動脈前下方，起于第1肋骨外緣，向內(nèi)行至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合第4頁/共12頁相關(guān)圖示

雙倒鎖骨下動脈起始及走行左鎖骨下動脈插管后，顯示二者的關(guān)系第5頁/共12頁方法由于鎖骨下動脈位置較深，其搏動大部分難以觸及，僅在少數(shù)消瘦的人可觸及到外段搏動因此，穿刺多為盲穿。銷骨下動脈穿刺的進針點多選在鎖骨下窩（鎖骨外側(cè)頭與肱骨頭中的凹陷）頂部下方3.0—4.5cm(2-3橫指)處，溜肩者稍偏高，平肩者稍偏低。用無芯18G穿刺針穿刺，主要優(yōu)點為省去退針等待回血的麻煩，且一旦刺入胸膜腔即可見氣體吸入或呼出，可立即退針以防氣胸。第6頁/共12頁方法穿刺常按體表標志或透視下骨性標志進行。以鎖骨中點外1/3處為體表標志，向其內(nèi)1cm上1.5cm處穿刺，深度約4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一針不成功時，針尖向下移約0.3cm，依次進行，直至穿刺針與身體橫斷面角度為0度為止。穿刺過程中如患者感左上肢發(fā)麻則為刺中臂叢神經(jīng)，說明穿刺點靠上；如穿入鎖骨下靜脈，證明穿刺點偏前下；如穿刺入胸膜腔，說明穿刺過深及偏下。第7頁/共12頁方法如穿刺入胸膜腔，說明穿刺過深及偏下。透視下將第1肋環(huán)外緣的中點作骨性標志，鎖骨下動脈常在該點0.5cm上下范圍走行。當常規(guī)穿刺不易成功時，此標志十分有用。若上述二方法均不能刺中，可經(jīng)股動脈插管至鎖骨下動脈，透視下直接穿刺可獲成功第8頁/共12頁左鎖骨下動脈的骨性標志BC為第1肋兩端的連線，其中點垂直線D與肋環(huán)的交點為較恒定的鎖骨下動脈走行區(qū)第9頁/共12頁鎖骨下動脈難以穿刺成功的主要原因術(shù)者對局部解剖不熟悉穿刺深度不夠是主要原因，一般人鎖骨下動脈穿刺點距皮膚垂直距離3cm，較股動脈明顯深在，深度不夠時，即便對準了動脈亦不能刺入。由于解剖變異或血管迂曲，使該段動脈偏高或偏低，采用扇形穿刺法較易成功。第10頁/共12頁鎖骨下靜脈穿刺有兩種途徑鎖骨下入路取仰臥位，穿刺側(cè)肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)將鎖骨平分為3段，其內(nèi)、中段交界點外下1-2Cm為進針點，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)后上緣，進針角度約10-30度，深度約2-3cm