神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理

神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理：

—有何特點(diǎn)？上海德濟(jì)醫(yī)院ICU張繼松

年06月22日神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第1頁(yè)一、神經(jīng)重癥患者臨床特點(diǎn)VS普通重癥患者[1-2]意識(shí)障礙、吞咽障礙及運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率高高代謝、營(yíng)養(yǎng)需求更高自主呼吸障礙、氣道保護(hù)能力弱、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)多存在內(nèi)分泌功能紊亂應(yīng)激性潰瘍、胃癱等消化道功能障礙發(fā)生率高存在與神經(jīng)損傷修復(fù)相關(guān)的特殊營(yíng)養(yǎng)素需求多合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病1.AcostaEscribano,J,et.Guidelinesforspecializednutritionalandmetabolicsupportinthecritically-illpatient:update.CSSE.26Suppl2:p.72-5.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理教授共識(shí)().中華醫(yī)學(xué)雜志.,96(21):1643-1647神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第2頁(yè)一、神經(jīng)重癥患者臨床特點(diǎn)Textinhere氣道保護(hù)能力顱內(nèi)、消化系統(tǒng)情況基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)綜合評(píng)定神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第3頁(yè)二、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)1.早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)定初步篩查、NRS、NUTRIC評(píng)分量表[1]2.普通重癥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)顯著禁忌癥者應(yīng)該在24h內(nèi)或進(jìn)入ICU24-48h進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[2]3.神經(jīng)重癥綜合評(píng)估患者情況YES早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持NO腸外+腸內(nèi)聯(lián)合支持

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理教授共識(shí)().中華醫(yī)學(xué)雜志.,96(21):1643-16472.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition()25,210–223.評(píng)定內(nèi)容：神志是否清楚顱內(nèi)情況是否穩(wěn)定咳嗽吞咽功效怎樣有沒(méi)有人工氣道消化系統(tǒng)功效情況內(nèi)環(huán)境情況血流動(dòng)力學(xué)情況神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第4頁(yè)三、營(yíng)養(yǎng)支持策略中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理教授共識(shí)().中華醫(yī)學(xué)雜志.,96(21):1643-1647神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第5頁(yè)四、營(yíng)養(yǎng)支持路徑1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.腸外營(yíng)養(yǎng)

鼻胃管（NGT）短期（＜4w）、胃腸動(dòng)力良好、氣道保護(hù)能力尚可鼻腸管（NJT）短期（＜4w）、胃動(dòng)力不足、氣道保護(hù)能力較差胃腸造瘺（PEG/PEJ）長(zhǎng)期（＞4w）、胃腸道功能尚可中心靜脈首選、高滲液體、導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)高鼻腸管（NJT）低滲透壓制劑可選（滲透壓＜800mOsmol/L）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理教授共識(shí)().中華醫(yī)學(xué)雜志.,96(21):1643-1647神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第6頁(yè)五、營(yíng)養(yǎng)支持方案（個(gè)體化）1.蛋白質(zhì)：較普通重癥患者康復(fù)需要更高蛋白質(zhì)供給[1]2.碳水化合物：應(yīng)激性高血糖發(fā)生率高（86.2%），碳水化合物供能比不超出60%，同時(shí)應(yīng)增加膳食纖維攝入[1]3.脂肪：脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）攝入有利于改進(jìn)患者應(yīng)激性高血糖[1]4.特殊營(yíng)養(yǎng)素：胞磷膽堿，卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂組成部分，其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經(jīng)信息主要物質(zhì)，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)、改進(jìn)預(yù)后[2]1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理教授共識(shí)().中華醫(yī)學(xué)雜志.,96(21):1643-16472.Saver,J.L.,Citicoline:updateonapromisingandwidelyavailableagentforneuroprotectionandneurorepair.RevNeurolDis,.5(4):p.167-77.神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第7頁(yè)病例分享患者男、63歲、70kg，因“嗜睡3天、意識(shí)不清伴間斷嘔吐1天”年05月15日入院；既往史：高血壓病史20余年、3次腦梗塞病史，否定糖尿病史顱腦MR平掃及DWI結(jié)果：橋腦、雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)丘腦多發(fā)急性梗死查體：GCS：E3V2M5，雙側(cè)瞳孔3mm、光反靈敏，左側(cè)偏癱診療：1.多發(fā)腦梗塞；2.吸入性肺炎；3.高血壓病3級(jí)極高危組神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第8頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持-1營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定

a、初步篩查：陽(yáng)性b、NRS評(píng)分：6分c、NUTRIC評(píng)分量表：3分結(jié)果：患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、需馬上營(yíng)養(yǎng)支持治療

1.患者神志昏迷，咳嗽、吞咽功效受損2.已存在輕度吸入性肺炎、再次吸入風(fēng)險(xiǎn)高3.無(wú)人工氣道保護(hù)

腸內(nèi)or腸外？？中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理教授共識(shí)().中華醫(yī)學(xué)雜志.,96(21):1643-1647神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第9頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持-2（05.16-05.19）1.留置胃管、胃腸減壓2.留置右鎖骨下深靜脈置管3.目標(biāo)熱卡：早期15-20Kcal/Kg/d（1000-1400Kcal/d）4.經(jīng)深靜脈給予力全合一+靜脈糖鹽水營(yíng)養(yǎng)支持（共1155Kcal/d）a、糖水化合物：520Kcal（45%，指南提議不超出60%）b、脂肪：475Kcal（41%，指南提議不低于25%）c、氨基酸：160Kcal（14%）d、非蛋白質(zhì)能量：995Kcal（86%）5.靜脈胞磷膽堿注射液1.0g、ivgtt、qd中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理教授共識(shí)().中華醫(yī)學(xué)雜志.,96(21):1643-1647神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第10頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持-3（05.20-06.07）1.逐步加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持a、增加靜脈脂肪乳25g（+225Kcal）b、增加靜脈氨基酸12.5g（+40Kcal）2.逐步恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

a、給予治療性腸道營(yíng)養(yǎng)支持（5%糖水500ml+麥滋林、+100Kcal）c、患者神經(jīng)功效無(wú)改進(jìn)、肺部感染加重，留置鼻腸管b、經(jīng)鼻腸管佳維體500ml遲緩鼻飼（06月07日開(kāi)始，+500Kcal）

總能量目標(biāo)：25-30Kcal/Kg/d（1750-2100Kcal/d）

實(shí)際能量：Kcal/d中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理教授共識(shí)().中華醫(yī)學(xué)雜志.,96(21):1643-1647神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理第11頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持-4（06.08-06.12）1.逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，佳維體