四川省臨床醫(yī)師合理用血培訓資料 合理用血1屠重棋

規(guī)范骨科合理用血----經(jīng)驗與策略四川大學華西醫(yī)院骨科屠重棋裴福興內(nèi)容提要一、概述二、如何解讀衛(wèi)生部合理用血三、骨科減少出血或合理用血的方法措施四、骨科合理用血成效一、概述

1667年：首次嘗試用哺乳動物的血給人輸血1818年：開始用同種異體輸血

1900年：奧地利學者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABO血型

輸血發(fā)展史一個世紀來有數(shù)億傷病員因輸血而獲救中國用血概況一、概述衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司長講話：

1998年10月1日，我國開始實施無償獻血法。無償獻血占臨床用血的比例：1998年5%2010年99%

2002年至2010年臨床用血每年平均增長10%

全國血液年采集量：2002年1000噸

2010年3935噸

全國年獻血人次：2010年1180萬人一、血源極其短缺二、同種異體輸血的并發(fā)癥

重大傳染性疾病的傳播肺損傷免疫抑制：腫瘤和結(jié)核復發(fā)臨床輸血-----面臨兩大問題一、概述世界用血概況一、概述發(fā)達國家的用血情況：每例手術(shù)平均用血87ml紅細胞輸注指征：Hb＜60g/L代血漿的廣泛應用所有臨床用血漿必須病毒滅活回收式自身輸血已經(jīng)成為常規(guī)

世界衛(wèi)生組織（WHO）定義的合理用血概念：

輸注安全的血液制品，僅用于治療能導致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預防和治療的疾病。什么是科學合理用血？二、解讀衛(wèi)生部輸血指南(2000年)

Hb

＞100g/L：不必輸血

Hb<70g/L：輸入濃縮紅細胞

Hb70～100g/L：根據(jù)病人代償能力、全身情況和器質(zhì)性病變決定急性大出血(出血量>30%)：可輸入全血多數(shù)出血情況<1000ml時：只需人工代血漿，以保證充足的攜氧能力二、解讀衛(wèi)生部輸血指南(2000年)二、解讀該輸血的而沒輸血：

⑴青年男性，骨盆骨折，Hb＝56g/L？⑵94歲女性，轉(zhuǎn)子間骨折，Hb＝106g/L？不該輸血的而輸血：

⑴青年男性，骨盆骨折，Hb＝72g/L？⑵65歲女性，轉(zhuǎn)子間骨折，Hb＝93g/L？

Hb70～100g/L：根據(jù)病人代償能力、全身情況、手術(shù)難度、手術(shù)時間、醫(yī)生手術(shù)技能和器質(zhì)性病變決定不合理輸血？二、解讀目前衛(wèi)生部為什么要狠抓

“合理輸血”和“合理應用抗生素”？手術(shù)出血多少及是否合理應用抗生素可以反映：一個外科醫(yī)生的手術(shù)技能和手術(shù)質(zhì)量對圍術(shù)期的評估各種手術(shù)并發(fā)癥的預防對病人病情的了解程度主管醫(yī)生的工作態(tài)度和責任心現(xiàn)有床位240張，分3個病區(qū)，共有在職醫(yī)師40人，其中教授11人，副教授13人，主治及住院醫(yī)生26人設(shè)有關(guān)節(jié)、脊柱、創(chuàng)傷、手顯微、關(guān)節(jié)鏡、骨腫瘤等6個亞?？乒强茷槿A西醫(yī)院用血量最大科室，2009年和2010年統(tǒng)計均占全院用血量的20%以上四川大學華西醫(yī)院骨科簡況三、骨科措施年份住院人次手術(shù)臺次紅懸用量（U）平均用血量（U/臺）2009年69745976113581.902010年69946928113051.63三、骨科措施四川大學華西醫(yī)院骨科用血情況用血量大的原因：輸血=安全手術(shù)必要保障

科室管理未跟進主刀醫(yī)生重視度不夠，浪費大圍術(shù)期評估不充分手術(shù)技能待規(guī)范和創(chuàng)新華西醫(yī)院骨科合理用血措施一、加強科室管理，轉(zhuǎn)變觀念二、術(shù)前擴容三、重視圍術(shù)期評估和管理四、改變傳統(tǒng)觀念，積極開展微創(chuàng)手術(shù)五、推廣自體血回輸六、嚴格術(shù)中、術(shù)后管理三、骨科措施一、加強科室管理，轉(zhuǎn)變觀念三、骨科措施科室各級重視要求每個亞專業(yè)制定出各病種手術(shù)用血量要求每個病區(qū)制定出各病種手術(shù)用血量成立監(jiān)管小組（科主任、醫(yī)生、護士）統(tǒng)計每月輸血總量與醫(yī)生用血量監(jiān)管有無不合理用血將統(tǒng)計情況公布與醫(yī)院相關(guān)部門（麻醉科、手術(shù)室、血庫）溝通三、骨科措施華西骨科六病區(qū)合理用血規(guī)范一、目的：遵守衛(wèi)生部合理用血規(guī)范，提高骨科微創(chuàng)治療技能，使骨科六病區(qū)全年用血量下降30%二、要求：（一）紅細胞懸液1．血紅蛋白＞100g/L，不輸血2．血紅蛋白＜70g/L，應考慮輸血3．血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定（二）血小板1．血小板計數(shù)＞100×109/L，不輸2．血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸3．血小板計數(shù)在50～100×109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受限制（三）新鮮冰凍血漿（FFP）1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2．患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）3．病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙4．緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）三、最終結(jié)果：規(guī)范手術(shù)操作流程，提高手術(shù)熟練程度，采用微創(chuàng)方式，減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，減少出血量四、具體實施方法：

病區(qū)主任把關(guān)，醫(yī)療組長具體負責，年終考核，末位處罰制五、骨科六病區(qū)各病種及各部位手術(shù)具體用血規(guī)范，見附一、附二三、骨科措施附一下肢創(chuàng)傷各部位手術(shù)具體用血規(guī)范一、股骨中段以遠各種骨折，由于術(shù)中可使用止血帶，MIPPO內(nèi)固定技術(shù)后可加壓包扎，原則上不輸血（一）包括：1、股骨干骨折；4、脛骨平臺骨折；

2、股骨髁間或髁上骨折；5、脛骨干骨折；3、髕骨骨折；

6、脛骨遠端骨折；

7、足踝部骨折；

（二）方法：采用BO原則，MIPO技術(shù)。即：閉合復位或頂棒輔助復位或小切口復位的內(nèi)固定技術(shù)二、股骨近段骨折（髖部骨折），雖然不能上止血帶，但可采取閉合復位、MIPPO內(nèi)固定技術(shù)

（一）股骨頸骨折……不需輸血方法：牽引床牽引復位，頂棒技術(shù)輔助復位內(nèi)固定

（二）股骨轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折

1、閉合復位內(nèi)固定……不需輸血

2、復雜骨折需有限切開復位內(nèi)固定者……備紅懸400ml三、骨科措施四、髖臼骨折需切開復位內(nèi)固定，應按髖臼骨折AO分型和內(nèi)固定選擇決定輸血量

（一）A型骨折：僅波及髖臼一個柱、另一柱完整……不需輸血（二）B型骨折：髖臼橫行骨折、或橫行加后壁/前柱、或T型骨折……備血400ml（三）C型骨折：同時波及前后柱……備血600ml

建議：①術(shù)前擴容；②術(shù)中降壓；③血液回收；④采用微創(chuàng)技術(shù)；⑤能采用髖臼一個入路者盡可能不用兩個入路五、下肢創(chuàng)傷性截肢術(shù)

（一）大腿中斷以遠截肢術(shù)，由于術(shù)中可上止血帶，原則上不輸血（二）大腿上段截肢術(shù)或髖關(guān)節(jié)解脫術(shù)……備紅懸400ml三、骨盆骨折因骨盆環(huán)為不規(guī)則骨性結(jié)構(gòu)，應按骨盆骨折Tile分型和內(nèi)固定選擇決定輸血量

（一）A型骨折閉合復位內(nèi)固定……不需輸血（二）B型骨折閉合/有限切開復位內(nèi)固定……不需輸血

建議：①外固定架固定；或②前環(huán)導航下2枚螺釘固定或鋼板固定；或③后環(huán)導航下骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定（三）C型骨折……需備輸血。

1、C1型骨折：骨盆單側(cè)不穩(wěn)……備紅懸400ml

2、C2型骨折：骨盆雙側(cè)不穩(wěn)……備紅懸600ml

3、C3型骨折：骨盆雙側(cè)不穩(wěn)伴旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)……備紅懸600ml，血漿200ml

建議：①術(shù)前擴容；②術(shù)中降壓；③血液回收；④采用微創(chuàng)技術(shù)三、骨科措施附二腫瘤各部位手術(shù)具體用血規(guī)范一、大腿和上臂中段以遠良性骨腫瘤和瘤樣病變，術(shù)中使用止血帶，術(shù)后加壓包扎，原則上不予輸血

（一）包括：骨樣骨瘤、骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、骨軟骨瘤、軟骨母細胞瘤、骨母細胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、其他良性或交界性腫瘤（二）方法：使用驅(qū)血帶和止血帶，微創(chuàng)顯露，燒灼瘤腔，打壓式植骨，術(shù)后加壓包扎二、大腿和上臂中段以近良性骨腫瘤和腫瘤樣病變，不能使用止血帶，可通過提高手術(shù)技巧及熟練程度、術(shù)后加壓包扎減少輸血或不輸血

（一）包括：見上述病種（二）方法：使用驅(qū)血帶、燒灼瘤腔、打壓式植骨、術(shù)后加壓包扎（三）估計出血量較大者：術(shù)前備紅懸400ml，血漿200ml，視術(shù)中或術(shù)后出血量、引流量、血常規(guī)等決定是否輸血三、腫瘤膝、肩、肘關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，原則上不予輸血。

（一）包括：股骨遠端、脛骨近端原發(fā)性惡性腫瘤、骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤等（二）方法：術(shù)中采用止血帶不輸血，術(shù)后加壓包扎，視引流量、血常規(guī)等決定是否輸血

（三）翻修術(shù)或年齡＞65歲者：術(shù)前備血紅懸400ml，血漿200ml四、腫瘤全髖或全肩胛骨置換術(shù)，術(shù)中不能使用止血帶。術(shù)前備血紅懸400ml，血漿200ml。

（一）包括：股骨近端、肩胛骨原發(fā)性惡性腫瘤、骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤等（二）方法：熟練操作，術(shù)前擴容、術(shù)中降壓、能量平臺止血，術(shù)后加壓包扎三、骨科措施五、骶骨腫瘤切除術(shù)，根據(jù)切除平面決定是否輸血

（一）骶3及其以下骶骨切除術(shù)……不需輸血（二）骶2及其以下骶骨切除術(shù)……腹主動脈球囊阻斷，備紅懸600ml，血漿400ml（三）骶1及其以下骶骨切除術(shù)……腹主動脈球囊阻斷，備紅懸800ml，血漿400ml六、骨盆腫瘤切除、重建術(shù)，根據(jù)腫瘤大小、切除范圍、重建方式等決定是否輸血

（一）良性腫瘤單純切除者：不需輸血（二）骨盆Ⅰ或Ⅲ區(qū)切除重建者：腹主動脈球囊阻斷，備紅懸400ml，血漿200ml（三）骨盆Ⅱ切除、半骨盆置換術(shù)：腹主動脈球囊阻斷，備紅懸800ml，血漿400ml七、軟組織腫瘤切除術(shù)

（一）大腿和上臂中段以遠軟組織腫瘤：術(shù)中使用止血帶，不予輸血（二）不能用止血帶巨大的軟組織腫瘤切除術(shù)：備血紅懸400ml，血漿200ml

方法：驅(qū)血帶跳躍式驅(qū)血，腫瘤周圍血管阻斷，能量平臺止血，術(shù)中降壓、術(shù)后加壓包扎，視術(shù)后引流量、出血量及復查血常規(guī)情況決定是否輸血八、腫瘤性截肢術(shù)

（一）大腿和上臂中段以遠截肢術(shù)：術(shù)中使用止血帶，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，不予輸血（二）髖關(guān)節(jié)離斷或肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)：備血紅懸400ml（三）半骨盆截肢或肩胛帶離斷術(shù)：備血紅懸600ml，血漿200ml

方法：熟練操作，術(shù)前擴容，術(shù)中降壓、術(shù)中首先結(jié)扎主要血管，能量平臺止血，術(shù)后加壓包扎三、骨科措施二、骨科常用的減少輸血的有效方法術(shù)前自體血儲存術(shù)前擴容術(shù)中自體回輸血術(shù)中控制性低血壓術(shù)中驅(qū)血帶和止血帶使用術(shù)中腹主動脈下段球囊阻斷術(shù)中能量平臺止血系統(tǒng)術(shù)中創(chuàng)面或骨折斷端凝血制劑/材料的使用術(shù)后梯狀加壓包扎法術(shù)后局部冷敷各醫(yī)療組長明確合理用血必要性和科室管理重要性提高手術(shù)技能；改變手術(shù)方式----微創(chuàng)化術(shù)前擴容1500~2000mlⅠ類切口出血量大于400ml均應采取自體血回輸嚴格控制輸血起始點（小于70g/L)術(shù)中每失血400ml監(jiān)測Hb、Hct一次考慮到有預充稀釋因素，對于小于50歲無內(nèi)科并發(fā)癥患者可控制到60g/L通過連續(xù)監(jiān)測Hb控制輸血量：術(shù)中每輸血400ml監(jiān)測一次，術(shù)中Hb高于70g/L暫不輸血術(shù)后Hb監(jiān)測高于70g/L暫不輸血，年齡大于70歲或合并嚴重并發(fā)癥患者適當放寬華西骨科減少輸血的具體流程三、骨科措施晨交班，需報告手術(shù)輸血情況統(tǒng)計輸血數(shù)據(jù)，每月公布醫(yī)療組長用血排名制作骨科用血統(tǒng)計圖在科內(nèi)公示

三、加強管理措施三、骨科措施1、術(shù)前擴容—加強醫(yī)護合作98年開始術(shù)前每位患者補液1500-2000ml

用于稀釋血液，減少術(shù)中血球、血漿成分的丟失使用等滲膠體(500m